夏璇 徐波 王竹梅

小兒生理與成人差別很大, 麻醉并發(fā)癥明顯增多, 而且隨著麻醉時間的延長而增多。因此在小兒手術(shù)麻醉時要求在保證質(zhì)量的前提下盡量縮短麻醉時間。七氟醚效能強、起效快、蘇醒快, 適用于小兒麻醉。瑞芬太尼為超短效阿片受體激動藥, 也具有蘇醒迅速的特點。瑞芬太尼與七氟醚聯(lián)合應(yīng)用能夠滿足手術(shù)要求且蘇醒迅速, 本研究旨在尋求其最佳組合濃度。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1～10月本院在全身麻醉下行泌尿外科短小手術(shù)的患兒60例, 年齡3～12歲, ASAⅠ～Ⅱ級。常規(guī)簽署麻醉知情同意書。隨機將患兒分為RⅠ組、RⅡ組、RⅢ組, 每組20例。三組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 三組患兒一般資料比較( ±s, n)

表1 三組患兒一般資料比較( ±s, n)

注：三組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體重(kg) 身高(c m) 性別(男/女) 手術(shù)時間(min) 麻醉時間(min)RⅠ組 20 5.7±2.8 19.5±7.3 110.1±14.3 12/8 32.1±12.9 54.3±5.6 RⅡ組 20 5.2±2.0 20.2±5.7 107.6±11.7 14/6 33.4±11.6 52.4±9.7 RⅢ組 20 5.9±2.7 21.6±9.0 110.7±13.5 10/10 35.6±12.9 51.6±8.7

1.2 方法 患兒術(shù)前禁食8 h, 禁飲4 h, 無術(shù)前用藥。建立靜脈通道, 輸入乳酸鈉林格注射液。靜脈注射阿托品0.01 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg, 3 min后吸入8%七氟醚配合純氧吸入(氧流量為6 L/min), 患兒意識消失后靜脈注射芬太尼3 μg/kg, 七氟烷調(diào)至2.5%, 3 min后由同一人置入喉罩, 接通Drager麻醉機壓力模式控制呼吸。氣道壓力10～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 呼吸頻率(R R)20～25次/min, I∶E=1∶1.5,術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓(PETC O2)在35～45 mmHg。術(shù)中監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、PETC O2、呼吸頻率、七氟醚呼氣末濃度, Nacotrend指數(shù)(Narcotrendindex, NI)。術(shù)中RⅠ組、RⅡ組、RⅢ組瑞芬太尼的靶控濃度分別為2.0、2.5、3.0 ng/ml復(fù)合2.5%七氟烷吸入維持麻醉。血流動力學(xué)不穩(wěn)定時給予血管活性藥物處理。手術(shù)結(jié)束前3 min停止吸入麻醉和靜脈麻醉藥。手術(shù)結(jié)束后氧流量調(diào)至4 L/min, 充分吸痰, 待患兒自主呼吸恢復(fù), 潮氣量>8 ml/kg, 呼吸頻率>12次/min, PETC O2<45 mmHg, 吞咽反射恢復(fù), 脫氧觀察5 min后喚名睜眼即拔除喉罩。拔除喉罩后觀察5 min送入恢復(fù)室。入麻醉恢復(fù)室后由恢復(fù)室護理人員給予術(shù)后躁動評分和分級, 若躁動評分≥3分, 即有術(shù)后躁動, 靜脈給予舒芬太尼0.1 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察三組麻醉恢復(fù)情況, 包括自主呼吸恢復(fù)時間、 拔除喉罩時間、蘇醒時間、蘇醒期躁動情況拔喉、罩后5 min躁動評分、送恢復(fù)室后10 min躁動評分。比較不良反應(yīng)(無喉痙攣、呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、低氧血癥)發(fā)生情況。觀察三組血流動力學(xué)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、 拔除喉罩時間、蘇醒時間及送恢復(fù)室后10 min躁動評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；RⅢ組蘇醒期躁動發(fā)生率為75%, 高于RⅠ組的35%和RⅡ組的10%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；RⅢ組拔喉罩后5 min躁動評分高于RⅠ組和RⅡ組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。三組患兒術(shù)后均無喉痙攣、呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、低氧血癥等不良反應(yīng)發(fā)生。三組患兒麻醉維持期間血流動力學(xué)穩(wěn)定, 均未使用阿托品, 麻黃堿, RⅡ組圍術(shù)期心率更平穩(wěn)。

表2 三組患兒麻醉恢復(fù)情況比較［n(%), ±s］

表2 三組患兒麻醉恢復(fù)情況比較［n(%), ±s］

注：與RⅠ組和RⅡ組比較, aP＜0.05

指標(biāo) RⅠ組 (n=20) RⅡ組 (n=20) RⅢ 組 (n=20)自主呼吸恢復(fù)時間(min) 13.9±3.7 12.8±2.7 14.5±2.8拔除喉罩時間(min) 14.5±2.3 13.7±1.6 15.0±3.2蘇醒時間(min) 18.6±4.9 17.9±5.4 18.9±6.3蘇醒期躁動情況 7(35) 2(10) 15(75)a拔喉罩后5 min躁動評分(分) 2.0±0.9 2.0±0.6 2.9±0.7a送恢復(fù)室后10 min躁動評分(分) 1.4±0.5 1.5±0.5 1.3±0.5

3 討論

小兒泌尿外科短小手術(shù)要求麻醉起效快、蘇醒快, 因此新型氣道裝置喉罩和短效麻醉藥是較為合適的選擇。喉罩對氣道損傷少、刺激比氣管插管小, 術(shù)后較少發(fā)生咽喉痛、喉水腫等并發(fā)癥［1］。七氟烷因誘導(dǎo)迅速、蘇醒快而常用于小兒麻醉, 其還具有一定的肌松作用［2］。瑞芬太尼是超短效μ阿片受體激動劑, 被血液及組織中的非特異性酯酶水解, 連續(xù)輸注無蓄積, 靜脈即時輸注半衰期為3～5 min, 長時間輸注不會造成蘇醒延遲和呼吸抑制［3］。對3～12歲患兒瑞芬太尼藥代動力學(xué)的分組研究顯示, 該年齡患兒藥物清除的半衰期相似, 安全、高效、蘇醒迅速及后遺癥少［4］。靜脈靶控輸注(TCI)給藥方法與以往任何一種輸注模式相比, 在維持期對血流動力學(xué)的影響更趨平緩。國內(nèi)外已有瑞芬太尼TCI應(yīng)用于小兒全身麻醉的報道［5,6］。研究表明, 采用內(nèi)嵌Minto藥代動力學(xué)參數(shù)的TCI系統(tǒng)瑞芬太尼3 ng/ml麻醉維持用于2～14歲的小兒, 麻醉效果滿意、血流動力學(xué)平穩(wěn)［7］。

為了尋找最佳濃度組合, 本研究采用隨機對照方法, 比較了三種不同靶控濃度瑞芬太尼復(fù)合吸入七氟醚的效果。文獻報道, 七氟醚麻醉下瑞芬太尼抑制小兒切皮反應(yīng)的軀體反應(yīng)CP50及95%的可信區(qū)間為2.28 ng/ml(1.91, 2.58)ng/ml［8］；據(jù)此本研究設(shè)定了三個不同的瑞芬太尼靶控濃度。本次研究結(jié)果顯示, 三組患兒自主呼吸恢復(fù)時間、 拔除喉罩時間、蘇醒時間及送恢復(fù)室后10 min躁動評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；RⅢ組蘇醒期躁動發(fā)生率、拔喉罩后5 min躁動評分高于RⅠ組和RⅡ組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這可能與瑞芬太尼的痛覺過敏有關(guān)［9］。拔出喉罩后RⅡ組的血流動力學(xué)更為平穩(wěn), 可能是該濃度的瑞芬太尼代謝過程與七氟醚排出互相配合, 達到了最佳時效關(guān)系。

綜上所述, 瑞芬太尼2.5 ng/ml靶控濃度輸注復(fù)合吸入2.5%七氟醚是小兒短小手術(shù)麻醉維持較為理想的組合。