朱永勤

【摘?要】 目的：探討運(yùn)用“PQRST”模式聯(lián)合改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）對(duì)急性胸痛患者快速護(hù)理分診及搶救應(yīng)用的效果。方法：選取本院急診科2016年1月至2017年6月運(yùn)用“SOAP”預(yù)檢分診法的64例成人急性胸痛患者作為對(duì)照組，選取2017年7月至2018年6月同類患者66例作為觀察組，運(yùn)用“PQRST”模式聯(lián)合MEWS對(duì)患者進(jìn)行快速護(hù)理預(yù)檢分診。對(duì)比兩組患者分診準(zhǔn)確率、患者滿意度和急診搶救情況。結(jié)果：觀察組患者分診準(zhǔn)確率和患者滿意度評(píng)價(jià)均明顯高于對(duì)照組，觀察組患者分診評(píng)估時(shí)間、急診停留時(shí)間、急救時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：急診護(hù)理人員熟練運(yùn)用“PQRST”模式聯(lián)合MEWS對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行快速護(hù)理預(yù)檢分診，可明顯提高分診準(zhǔn)確率和患者滿意度，縮短患者分診評(píng)估及急診停留和急救時(shí)間，促進(jìn)患者積極醫(yī)療處置。

【關(guān)鍵詞】 預(yù)檢分診;評(píng)估;預(yù)警評(píng)分;準(zhǔn)確率;急救;滿意度

文章編號(hào)：WHR2019045033

[Abstract] Objective：To explore the effect of “PQRST” mode combined with improved early warning score （MEWS） on rapid nursing triage and rescue in patients with acute chest pain. Methods： Sixty-four adult patients with acute chest pain who used the “SOAP” pre-examination and triage method from January 2016 to June 2017 in our hospital were selected as the control group. The same patients were selected from July 2017 to June 2018. As an observation group， patients were subjected to rapid care pre-examination and triage using the “PQRST” model combined with MEWS. The accuracy of the triage， patient satisfaction and emergency rescue were compared between the two groups. Results： The accuracy of diagnosis and patient satisfaction were significantly higher in the observation group than in the control group. The observation time， emergency stay time， first aid time and hospitalization time of the observation group were significantly shorter than the control group. The difference was statistically significant. （P<0.05）. Conclusion： Emergency nursing staff skilled in the use of “PQRST” mode combined with MEWS for rapid pre-examination of patients with acute chest pain can significantly improve the accuracy of triage and patient satisfaction， shorten the evaluation of patients' triage and emergency stay and first aid， and promote patients. Active medical treatment.

[Key words]Pre-examination triage; Assessment; Early warning score; Accuracy; First aid; Satisfaction

胸痛是急診科接診率較高的急診病種，隨著人們生活方式的改變及老齡化人口的增加，急診科接診的以胸痛為表現(xiàn)的患者有逐漸增加的趨勢(shì)，有資料顯示以急性胸痛為主訴的就診者占急診內(nèi)科的5%～20%，而其中部分以心源性胸痛為表現(xiàn)的惡性心臟事件需要進(jìn)行快速鑒別診斷，并對(duì)其危險(xiǎn)性給予及時(shí)、正確的處置，對(duì)患者救治結(jié)局非常重要[1]。急診科預(yù)檢分診崗位通常由具備多年急診護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)且經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的高年資護(hù)士承擔(dān)，分診護(hù)士對(duì)急性胸痛患者的快速判斷和評(píng)估分診是保證急救工作質(zhì)量和安全的重要環(huán)節(jié)[2]。本院急診 “綠色通道”制度完善，能保證危重患者得到及時(shí)有效的救治，但對(duì)于胸痛患者預(yù)檢分診工作主要依靠護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和專科知識(shí)儲(chǔ)備，多采用“一看、二問、三查、四分診”的傳統(tǒng)分診方法。目前尚無業(yè)界統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn)和分診模式可參照，也缺乏特異性分診工具，嚴(yán)重影響預(yù)檢分診工作質(zhì)量[3]。近年來本院急診科預(yù)檢分診工作也借鑒了國內(nèi)外新的急診分診模式和經(jīng)驗(yàn)并不斷進(jìn)行探索，本文采用回顧性分析法，對(duì)本院2016年1月至2018年6月的兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)對(duì)急性胸痛患者所運(yùn)用“SOAP”預(yù)檢分診法及“PQRST”模式聯(lián)合MEWS法進(jìn)行快速分診及搶救的應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院東院急診科2016年1月至2017年6月初診64例成人急性胸痛患者作為對(duì)照組，選取2017年7月至2018年6月同類患者66例作為觀察組。本研究兩組均采取自然搜集資料方法，均經(jīng)急診分診后收入院接受進(jìn)一步治療，均為有效調(diào)查回應(yīng)人員。對(duì)照組男38例，女26例。年齡25～89歲，平均年齡（45.65±10.12）歲，胸痛分析：心源性胸痛41例，非心源性胸痛23例。觀察組男39例，女27例。年齡24～90歲，平均年齡（46.14±10.26）歲，胸痛分析：心源性胸痛43例，非心源性胸痛23例。急診科預(yù)檢分診護(hù)士均為同一組人員，職稱、資歷、學(xué)歷均無變化，兩組患者一般資料比較見表1。

1.2?方法

1.2.1?對(duì)照組?運(yùn)用“SOAP”預(yù)檢分診法[4]。1）主訴（Subjective）：通過聽取患者主訴及伴隨癥狀來收集主觀資料;2）觀察（Objective）：觀察患者體征和異常現(xiàn)象來收集客觀資料;3）評(píng)估（Assess）：綜合患者主訴和總體觀察情況，對(duì)患者病情和疼痛情況進(jìn)行簡短而全面的分析、判斷、評(píng)估及初篩;4）計(jì)劃（Plan）：根據(jù)判斷結(jié)果，按照輕、重、緩、急進(jìn)行計(jì)劃性?？品衷\安排。對(duì)可危及患者生命的可疑心源性高危胸痛（急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包炎）立即通知醫(yī)生并進(jìn)入綠色通道接受進(jìn)一步篩查，并執(zhí)行相應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理搶救措施，包括采取制動(dòng)適宜體位，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈通道措施，陪同患者接受心電圖和影像學(xué)檢查，遵醫(yī)囑實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛護(hù)理，安慰患者，消除其恐懼心理。

1.2.2?觀察組?采用“PQRST”模式聯(lián)合MEWS對(duì)患者進(jìn)行快速護(hù)理預(yù)檢分診。

整合“PQRST”模式及改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（Modified Early Warning Score， MEWS）設(shè)計(jì)適合急診科使用的急性疼痛評(píng)估記錄單，其中“PQRST”為英文單詞Provoke（誘因）、Quality（性質(zhì)）、Radiate（部位）、Severity（程度）、Time（時(shí)間）首字母的連寫組合，通過對(duì)疼痛患者進(jìn)行多維度的詳細(xì)評(píng)估，有效地提高胸痛分診的準(zhǔn)確率[5];MEWS是指根據(jù)患者心率、收縮壓、呼吸、體溫、意識(shí)等具體病癥評(píng)估后進(jìn)行具體分診。

“PQRST”模式聯(lián)合MEWS 快速預(yù)檢分診記錄單使用方法：1）接診急性胸痛患者后分診護(hù)士迅速進(jìn)行生命體征測(cè)量和病史詢問的同時(shí)，注意觀察患者的意識(shí)情況，按照MEWS評(píng)估所得分值進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的判定。2）分診護(hù)士運(yùn)用“一看、二問、三查”的“PQRST”分診模式，具體內(nèi)容包括患者入院時(shí)的行為和面部表情的即刻情況觀察，疼痛情況采用“PQRST”模式，包括疼痛誘發(fā)因素、疼痛性質(zhì)、疼痛部位及放射、疼痛程度和疼痛時(shí)間，疼痛程度根據(jù)5點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法分為輕微、不適、窘迫、嚴(yán)重和劇烈疼痛，最后通過體格檢查再次判定胸痛嚴(yán)重程度及所屬科別。3）將MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合PQRST5點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行2個(gè)維度的分級(jí)與分區(qū)：①綠區(qū)：MEWS評(píng)分0～3分及PQRST疼痛1分（輕度），以及2分（不適）病情較穩(wěn)定患者，按照掛號(hào)順序就診;②黃區(qū)：MEWS評(píng)分4～7分及PQRST疼痛3分（窘迫），患者病情緊急應(yīng)進(jìn)入觀察室，候診時(shí)間不超過10min，優(yōu)先安排就診;③MEWS評(píng)分≥7分或PQRST疼痛4分或5分（嚴(yán)重或劇烈），表示患者病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，應(yīng)立即進(jìn)入搶救室，走急診“綠色通道”接受更積極的醫(yī)療處置[6]。

1.3?觀察指標(biāo)

1）NEWS評(píng)分[7]：①脈搏（次/min）：>130計(jì)3分，≤40或111～130均計(jì)2分，41～50或101～111計(jì)1分，51～100計(jì)0分;②收縮壓（mmHg）：≤70計(jì)3分，71～80或≥200計(jì)2分，81～100計(jì)1分，101～199計(jì)0分;③呼吸（次）：≥30計(jì)3分，≤9或≥21～29均計(jì)2分，15～20計(jì)1分，9～14計(jì)0分;④體溫（℃）：≤35.0或≥38.6均計(jì)2分，35.1～36.0或38.1～38.5計(jì)1分，36.1～38.0計(jì)0分;⑤意識(shí)：清楚0分，對(duì)聲音有反應(yīng)計(jì)1分，對(duì)疼痛有反應(yīng)計(jì)2分，無反應(yīng)計(jì)3分。2）患者滿意度評(píng)價(jià)[8]：使用急診科自行設(shè)計(jì)的急診預(yù)檢分診護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)表，對(duì)調(diào)查期間急診急性胸痛就診患者及家屬進(jìn)行就診分診護(hù)理服務(wù)滿意度專項(xiàng)調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括分診護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、技術(shù)、溝通、分診速度、就診及時(shí)情況給予非常滿意、滿意、不滿意三項(xiàng)評(píng)價(jià)，滿意率=非常滿意+滿意/總調(diào)查人數(shù)×100%。3）分診準(zhǔn)確率指急性胸痛患者最終診療科室及最終病情分級(jí)與分診護(hù)士最初評(píng)定和處置符合率，分診時(shí)間指護(hù)士接診患者開始與患者或者家屬對(duì)話開始至確定就診所屬科室所用時(shí)間[9]。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析調(diào)查數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，組間資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組患者分診準(zhǔn)確率及滿意率比較

兩組患者性別、年齡及胸痛類別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者分診準(zhǔn)確率和患者滿意度評(píng)價(jià)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2?兩組患者分診情況比較

觀察組患者分診評(píng)估時(shí)間、急診停留時(shí)間、急救時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3?討論

急性胸痛是臨床常見急癥中發(fā)病率較高的一種，急性胸痛可能涉及的科室分別為心內(nèi)科、胸外科、普外科、消化內(nèi)科等等學(xué)科，準(zhǔn)確的早期診斷及緊急處理可避免患者因病情惡化導(dǎo)致的嚴(yán)重危害甚至死亡。急診分診護(hù)士對(duì)復(fù)雜病癥進(jìn)行快速鑒別診斷能力，需要依靠長期的臨床工作經(jīng)驗(yàn)積累，接診急性胸痛患者后能給予快速分診，準(zhǔn)確評(píng)估疾病危險(xiǎn)性，并給予及時(shí)處置，可幫助?？漆t(yī)生及時(shí)診治，減少漏診和誤診的發(fā)生[10-11]。

當(dāng)代急診醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)科的迅速發(fā)展對(duì)急診護(hù)理人員的技能和知識(shí)儲(chǔ)備要求更加嚴(yán)格，既往依靠護(hù)士的主觀經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分診的工作模式存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。2018年，中華急診醫(yī)學(xué)急診預(yù)檢分診專家共識(shí)組出臺(tái)了《急診預(yù)檢分診專家共識(shí)》，共識(shí)明確了急診預(yù)檢分診的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、響應(yīng)實(shí)現(xiàn)和候診時(shí)間概念，強(qiáng)調(diào)了急危重癥優(yōu)先就診、準(zhǔn)確快速分級(jí)分區(qū)、動(dòng)態(tài)評(píng)估及時(shí)預(yù)警、以人為本有效溝通等急診預(yù)檢分診原則，對(duì)預(yù)檢分診護(hù)士通過考核和競爭上崗的管理辦法，培訓(xùn)護(hù)士學(xué)習(xí)并熟練應(yīng)用特異性評(píng)估工具[12-14]。

隨著急診護(hù)理專科發(fā)展，近幾年本院急診科也在逐步探索適合當(dāng)前急診預(yù)檢分診護(hù)理工作的新型分診模式和分診標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，本院急診科2016年1月開始采取“SOAP”模式后，急性胸痛患者的臨床分診準(zhǔn)確性明顯提高，分診失誤或漏診情況明顯減少，但是，自2017年7月采取“PQRST”模式聯(lián)合NEWS評(píng)分法，對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，更加有效地提高了急性胸痛分診的準(zhǔn)確率，患者滿意度明顯提高，實(shí)施后的患者分診評(píng)估時(shí)間、急診停留時(shí)間、急救時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于實(shí)施前。在今后的急診護(hù)理工作中，我們將參照國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)探索急診?？谱o(hù)理工作的先進(jìn)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和流程的推廣應(yīng)用，加強(qiáng)有效性和實(shí)用性的臨床驗(yàn)證。

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