魏有煥

[摘要]農村公共醫(yī)療服務均等化不僅能化解工業(yè)化、城鎮(zhèn)化給農村區(qū)域帶來的健康問題，也能緩解農村公共醫(yī)療衛(wèi)生資源結構性矛盾，推動基層衛(wèi)生服務由外延粗放式向內涵型發(fā)展。農村公共醫(yī)療資源配置不均 、農村醫(yī)療投入不足、農村醫(yī)療衛(wèi)生技術人員缺乏是制約均等化實現的瓶頸。提升農村公共醫(yī)療服務供給能力、合理配置農村公共醫(yī)療服務資源與創(chuàng)新農村醫(yī)療人才培養(yǎng)模式是實現農村公共醫(yī)療服務均等化的有效途徑。

[關鍵詞]農村醫(yī)療服務;均等化;路徑選擇;湖南湘潭

[中圖分類號]G47[文獻標識碼]A

1 農村公共醫(yī)療服務均等化意蘊

1.1 農村公共醫(yī)療服務均等化

農村公共醫(yī)療服務均等化指的是中華人民共和國境內居住在農村區(qū)域的公民都能平等獲得的能最大程度改善農民身體健康、提高農民基本素質、推動廣大農村經濟與社會發(fā)展，最應該為廣大農民所享受的醫(yī)療服務或醫(yī)療措施。

因此，農村公共醫(yī)療服務均等化的內涵可以從以下三個方面來理解。首先，醫(yī)療服務的公共性，即農村醫(yī)療服務哪些是公共產品，哪些又是私人產品。由于政府醫(yī)療資源的稀缺性，導致目前農村公共醫(yī)療服務產品主要用于公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療保健和社會弱勢群體的醫(yī)療救助方面。其次，農民享有的醫(yī)療服務權利是均等;第三，農村基本醫(yī)療服務一般應該包含提供農村基本衛(wèi)生服務，改變農村居民不良生活行為，改善農村基本衛(wèi)生環(huán)境，加強農村醫(yī)療服務能力的教育與培訓等主要內容。

1.2 農村公共醫(yī)療服務均等化意蘊

現今實施的醫(yī)改方案，明確指出要想逐步實現我國基本公共衛(wèi)生服務均等化，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務差距，重點在于能否實現農村基本公共衛(wèi)生服務均等化。由此可見，實現農村公共醫(yī)療服務均等化的意蘊可以歸納為以下幾個方面。

1.2.1 有利于化解工業(yè)化、城鎮(zhèn)化給農村區(qū)域帶來的健康問題?，F有研究表明，工業(yè)化發(fā)展的不同階段對于農村環(huán)境污染與生態(tài)環(huán)境的破壞與治理不同。工業(yè)化發(fā)展的初期城鄉(xiāng)生態(tài)環(huán)境呈現“同步污染、城鎮(zhèn)突出”的特征;工業(yè)化中期， 城鄉(xiāng)生態(tài)環(huán)境特征轉向“城鎮(zhèn)治理、農村加劇”;工業(yè)化后期， 城鄉(xiāng)生態(tài)環(huán)境逐漸“同步治理、城鄉(xiāng)一體”。目前，我國處于工業(yè)化高速發(fā)展時期。廣大城鎮(zhèn)生態(tài)環(huán)境開始處于治理與修復期，農村區(qū)域的生態(tài)環(huán)境正有加劇的風險。由此而形成的農村環(huán)境變化導致的食品藥品安全、飲水安全、職業(yè)安全和環(huán)境問題日益凸顯，對農村區(qū)域人民群眾身體健康的影響更加突出，對其健康威脅和社會發(fā)展的影響日益加重。農村公共醫(yī)療服務均等化的實施與有效整體推進有利于解決農村基層衛(wèi)生服務供需矛盾，更新服務理念，調整服務模式。

1.2.2 有利于緩解農村公共醫(yī)療衛(wèi)生資源結構性矛盾。對于醫(yī)療衛(wèi)生資源的界定，國內多位學者從硬資源與軟資源進行了相關研究。韓莉認為醫(yī)療衛(wèi)生資源是指醫(yī)療服務中占用或消耗的人力、物力和財力資源等生產要素的總稱， 一般可分為硬資源及軟資源兩大類。任文杰認為醫(yī)療衛(wèi)生資源是指在一定的社會經濟條件下國家、社會、個人對衛(wèi)生領域提供的硬件資源與軟件資源的總和， 硬件資源包括醫(yī)療人力、物力、財力等有形資源， 軟件資源包括醫(yī)療技術、醫(yī)學信息、醫(yī)療政策法規(guī)等無形資源。就目前農村醫(yī)療衛(wèi)生資源分布與配置來看，存在明顯的結構性矛盾。如醫(yī)療技術人員總量相對不足，質量偏低;人力、物力、財力等有形資源主要集中在城區(qū)大醫(yī)院和人口密集區(qū)域，農村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱;農村醫(yī)療信息缺乏，最新的醫(yī)療政策難以落實等等。農村公共醫(yī)療服務均等化的實施與有效整體推進有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生資源分布與配置，從而化解農村公共醫(yī)療衛(wèi)生資源結構性矛盾。

1.2.3 有利于推動基層衛(wèi)生服務由外延粗放式向內涵型發(fā)展。從目前的實踐來看，農村公共醫(yī)療服務均等化最有效的方式之一是全面推進與實施分級診療。分級診療制度的實施與推進能有效推動醫(yī)療衛(wèi)生工作關口向廣大農村地區(qū)前移或下沉，能有效引導與公共醫(yī)療相關的人力、物力、財力向農村地區(qū)流動，緩解農村基層醫(yī)療資源短缺問題。因此，農村公共醫(yī)療服務均等化有利于推動基層衛(wèi)生服務由外延粗放式向內涵型發(fā)展，提高農村公共醫(yī)療服務的供給能力與質量。

2 農村公共醫(yī)療服務均等化瓶頸

湘潭市地處湖南省中部，轄有湘潭縣、湘鄉(xiāng)市、韶山市、雨湖區(qū)、岳塘區(qū)五個縣（市）區(qū)，全市共15個鄉(xiāng)，38個鎮(zhèn)，30個街道，214個社區(qū)居委會，地形地貌融湖泊、山地、丘陵與平原于一體。湘潭市農村公共醫(yī)療服務均等化水平較低，調查發(fā)現制約湘潭市農村公共醫(yī)療服務均等化的瓶頸主要表現為以下幾個方面。

2.1 農村公共醫(yī)療資源配置不均

截至2018年末，湘潭市全市醫(yī)療衛(wèi)生機構床位配置16605張，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的床位數僅為2847張。全市每千人口醫(yī)院床位4.68張，其中每千人口公立醫(yī)院床位4.28張，每千人口社會辦醫(yī)院床位0.4張。作為湘潭市農村公共醫(yī)療的服務機構的主體，村衛(wèi)生室覆蓋率不足90%，每千人口基層醫(yī)療機構床位也僅為0.96張。與此同時，湘潭市不同區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡。農村公共衛(wèi)生服務體系發(fā)展相對滯后，多數公共衛(wèi)生機構設備設施落后。

醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間的分配不合理，導致了全市基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)生和部分?？迫瞬牌嫒?。護理人員、疾病預防控制人員、婦幼保健人員、衛(wèi)生監(jiān)督人員配置比例偏低。注冊護士、社區(qū)衛(wèi)生技術人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷偏低。

2.2 各級政府對農村醫(yī)療投入不足

近年來，湘潭市在公共衛(wèi)生和醫(yī)療支出呈現逐漸增加的態(tài)勢，但是大部分的支出往往集中在城鎮(zhèn)，真正用于農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金微乎其微。據統(tǒng)計，2018年湘潭市政府衛(wèi)生投入占財政支出比重約為11%，人均基本公共衛(wèi)生服務經費標準為35元，兩項投入指標均低于省內其他縣市。

各級政府對農村醫(yī)療投入不足直接導致以下兩種現象產生：首先，農村醫(yī)療衛(wèi)生人員收入偏低，其工作的積極性受到很大影響，村醫(yī)隊伍出現不穩(wěn)定因素。其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本醫(yī)療資源配置不能滿足農村醫(yī)療服務需要。

第二，建立中心醫(yī)院與基層、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室專業(yè)技術人員定向交流培養(yǎng)模式。除了與醫(yī)學類專業(yè)院校聯(lián)合培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)師之外，建立中心醫(yī)院與基層、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室專業(yè)技術人員定向交流培養(yǎng)模式也是快速提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生室衛(wèi)生專業(yè)技術人才執(zhí)業(yè)技能與水平的有效途徑之一。作為當地衛(wèi)生行政主管部門可以對轄區(qū)內現有衛(wèi)生專業(yè)技術人才做出以下要求，所有城區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專業(yè)技術人員必須與鄉(xiāng)村衛(wèi)生室進行定期的崗位交流或上級醫(yī)療機構的專業(yè)技術人員輪流下派到條件較為艱苦的鄉(xiāng)村衛(wèi)生室工作。當然在這一制度框架下，必須對雙向交流的專業(yè)技術人員進行有效考核。一方對于表現優(yōu)秀、技術能力提升快的鄉(xiāng)村醫(yī)療技術人員給予適當崗位津貼的調整，對于在艱苦條件愛崗敬業(yè)、積極幫扶的上級醫(yī)療機構的工作人員在崗位津貼、職稱評審等方面要給予更多的優(yōu)惠政策。通過這種醫(yī)療衛(wèi)生機構專業(yè)技術人員雙向交流的模式，能激勵更多鄉(xiāng)村醫(yī)生提高業(yè)務技能水平， 全身心為村民服務。

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