馬旖旎，史天陸

(中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院藥劑科，合肥 230001)

處方是對患者實施治療的醫(yī)療文書，為了提高處方質(zhì)量，2007年5月國家正式頒布《處方管理辦法》，我院積極響應號召，于2008年由門急診處方為切入點[1]，逐步全面展開處方評價相關工作，在處方評價工作開展的過程中發(fā)現(xiàn)問題、干預問題，并不斷優(yōu)化處方評價的相關流程。我院于2009年全面使用電子處方，引入美康公司合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)作為處方點評的參考支持，取得一定的成效[2]；同時，在評價過程中發(fā)現(xiàn)部分不合理處方調(diào)劑藥師并沒有及時發(fā)現(xiàn)并反饋給醫(yī)師，存在較大的安全隱患，由此提出進一步加強處方前置性審核建議。處方前置性審核工作主要依托我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，通過內(nèi)嵌PASS合理用藥模塊對處方進行風險初篩，為提高處方審核質(zhì)量，住院藥房及靜脈用藥調(diào)配中心多次開展處方審核總結(jié)分析工作，取得一定的成效[3]，與此同時，我院在處方評價工作中建立的藥物利用評價標準也為處方審核提供理論支持[4-5]。然而，由于臨床診療的復雜性及多變性，處方審核的最終結(jié)果仍需審方藥師綜合分析相關信息進行判斷。筆者擬采取回顧性再評價方法對我院近年來處方審核中拒絕調(diào)配的處方進行再次分析，從而提高處方前置性審核工作質(zhì)量。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2016年1—12月中心藥房處方審核拒絕調(diào)配的住院處方/醫(yī)囑，涉及患者共12 818例。

1.2方法

1.2.1處方審核再評價組織的建立 本次處方審核質(zhì)量再評價工作由我院處方點評工作小組具體實施，由處方點評專家組進行二次評價。處方點評專家組由分管醫(yī)療的副院長擔任組長，專家組成員包括醫(yī)療管理、臨床醫(yī)學、醫(yī)院藥學、臨床微生物學等多學科專家。處方點評工作小組成員由具有中級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格、經(jīng)過中國醫(yī)院協(xié)會臨床藥師培訓基地規(guī)范化培訓合格后在我院常規(guī)開展臨床藥學工作的臨床藥師組成，具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識。

1.2.2評價依據(jù)與標準 評價依據(jù)包括藥品說明書、《中華人民共和國藥典》(2015年版)、《新編藥物學》(第17版)、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、診療指南與專家共識、國家制定的各項藥物使用管理規(guī)范等。將藥師審核拒絕調(diào)配的處方按照合理用藥評價依據(jù)進行再評價，如再評價結(jié)果為合理，則判定藥師拒絕調(diào)配該例處方為過度干預。

1.2.3評價方法 首先由不參加該項工作的藥師對原始處方數(shù)據(jù)進行去干擾處理，去除處方中就診科室、醫(yī)師姓名、患者姓名、審方藥師姓名等相關人員及部門信息，由我院處方點評工作小組成員對審核拒絕調(diào)配的處方進行初篩，篩選出疑似干預錯誤的用藥醫(yī)囑交由處方點評專家組對處方用藥合理性進行二次評價，將評價結(jié)果進行匯總和分析。因本次工作收集的資料為藥師審核拒絕調(diào)配的處方，故文中提到的干預錯誤僅指過度干預，未對缺失干預處方進行分析評價。處方數(shù)據(jù)采用Excel2010進行統(tǒng)計分析。

1.2.4反饋與學習 將處方審核再評價的結(jié)果反饋給科室審方人員和處方點評小組進行學習討論，并邀請臨床專家對典型案例進行分析解讀，旨在提高藥師專業(yè)技術水平和處方干預質(zhì)量。

2 結(jié)果

審方后拒絕調(diào)配的處方共涉及20個科室，患者共計12 818例，其中經(jīng)專家組復審后確定為過度干預的醫(yī)囑拒絕項共235例，占拒絕總數(shù)的1.83%。

2.1審方藥師的職稱和學歷情況 我院處方審核人員有藥師11位，其中主任藥師1人，副主任藥師1人，主管藥師6人、藥師3人，其中除1名副主任藥師外，另10位藥師均經(jīng)過臨床藥師、處方審核等藥學專業(yè)培訓，見表1。

表1 審方藥師職稱和學歷情況

2.2不合理醫(yī)囑科室分布 不合理醫(yī)囑主要集中于心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、綜合內(nèi)科、骨科、腫瘤化療科等，占醫(yī)囑拒絕總數(shù)62.4%；處方干預錯誤率在心內(nèi)科、綜合內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科較高，分別占0.6%，0.24%和0.23%。見表2。

表2 不合理醫(yī)囑的科室分布及干預錯誤率

2.3干預錯誤處方分類 干預錯誤處方主要包括以下幾類：用藥依據(jù)判斷不準確；給藥療程判斷不準確；給藥方式判斷不準確；聯(lián)合用藥判斷不準確；重復給藥判斷不準確以及人為操作失誤等，在評價結(jié)果顯示用藥依據(jù)判斷不準確、聯(lián)合用藥判斷不準確和重復給藥判斷不準確居前3位，見表3。

表3 審方藥師干預錯誤類型及比率

3 重點案例分析

3.1給藥療程判定不準確 1例患者診斷為尿道炎，醫(yī)師開具處方為：阿奇霉素片，1.0 g，po，st。審方藥師干預意見：阿奇霉素作為第2代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，成人常規(guī)用法為每日一次，0.5 g，連服3 d；或每日一次0.25 g，首劑加倍，連服5 d；據(jù)此，將該例處方判定為給藥療程不適宜，并予以拒絕發(fā)放。再評價意見及依據(jù)如下。阿奇霉素說明書記載的用法用量包括：“對沙眼衣原體、杜克嗜血桿菌或敏感淋球菌所致的性傳播疾病，僅需單次口服本品1000 mg”。阿奇霉素有較低的血漿濃度，而在痰液，肺組織、扁桃體、鼻竇、胃、子宮、卵巢和前列腺等組織中可達到很高的濃度(比血漿中濃度高10～150倍)，在肺部、生殖器和淋巴組織中的濃度最高[6]。因此該例使用阿奇霉素治療尿道炎時一次口服1 g不應判定為給藥療程不適宜。

3.2給藥方式判斷不準確 藥物劑型因素是影響合理用藥的核心因素之一，不同的藥物劑型對應其相應的給藥途徑[7]，如霧化治療時應嚴格使用霧化制劑，非霧化制劑的藥物無法達到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發(fā)生[8]。如患者診斷為顱腦外傷、肺部感染、腹瀉，醫(yī)師開具處方為：注射用鹽酸萬古霉素0.5 g，q8h，po。審方藥師干預意見：注射用制劑僅能用于靜脈內(nèi)使用，該例處方屬于給藥途徑不適宜。再評價意見及依據(jù)：經(jīng)查病歷，該患者為75歲男性，因顱腦開放性外傷由急診搶救后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(ICU)監(jiān)護治療，入院第7天胸部X線片示肺部陰性，遂行抗感染治療，第15天出現(xiàn)腹瀉癥狀，診斷懷疑其腹瀉由假膜性腸炎導致?？咕幬镌跉绮≡⑸锏耐瑫r也抑制益生菌的生長，從而引起腸道免疫力下降及腸道消化功能障礙，使病原菌和條件致病菌入侵，進一步導致假膜性腸炎的發(fā)生[9]。假膜性腸炎致病菌主要為艱難梭狀芽孢桿菌，僅有極少數(shù)由真菌、金黃色葡萄球菌所致[10]?！犊咕幬锱R床應用指導原則》(2015年版)關于糖肽類藥物適應證中指出，口服萬古霉素或去甲萬古霉素，可用于重癥或經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌腸炎患者。權衡利弊后得出該例處方不應判定為給藥途徑不適宜。

3.3用藥依據(jù)判斷不準確 診斷為上呼吸道感染的患者，常伴隨由變態(tài)反應所引起的其他癥狀，因此使用馬來酸氯苯那敏進行治療是合理的用藥行為；長期使用廣譜抗菌藥物的住院患者易引起胃腸菌群失調(diào)，因此為該類患者開具益生菌類藥物為合理性使用。如患者診斷為肺癌，醫(yī)師開具臨時處方為：甘露醇注射液20 mL，po；硫酸慶大霉素注射液16萬U，po；地塞米松磷酸鈉注射液2.5 mg，iv。審方藥師干預意見：注射用制劑僅用于靜脈使用，并且藥品無相關使用指征。再評價意見及依據(jù)：經(jīng)查病歷，患者因肺癌接受放射性治療，約21%非小細胞肺癌患者在接受放化療同步治療時發(fā)生嚴重性(3級)放射性食管炎[11]，很大程度影響著患者的生活質(zhì)量。臨床常應用甘露醇混合液進行治療[12]，甘露醇是一種高滲、強力脫水劑，口服甘露醇能吸收消化道管壁組織的水分，減輕消化道炎癥水腫，從而減輕臨床癥狀和體征；地塞米松為類固醇藥物，具有抗炎、抗免疫功能，對因放射性引起的特異性水腫有明顯效果，慶大霉素為廣譜抗生素，對食道內(nèi)細菌有抑制或殺滅作用。因此，該例處方不應判定為用藥指征不適宜、給藥途徑不適宜。

3.4聯(lián)合用藥判斷不準確 醫(yī)師為手術患者開具處方為：甲硫酸新斯的明注射液 1 mg，硫酸阿托品注射液0.5 mg，im，st；審方藥師干預意見：兩藥藥理作用拮抗，該例處方為聯(lián)合用藥不適宜。再評價意見及依據(jù)：新斯的明作為膽堿酯酶抑制藥，抑制膽堿酯酶的活性，使體內(nèi)乙酰膽堿因水解減少而大量堆積，從而激動M、N樣受體產(chǎn)生膽堿樣作用；阿托品可直接阻斷M膽堿受體，從而產(chǎn)生抗膽堿作用。臨床治療中將兩藥聯(lián)合使用以起到選擇性激動N樣受體的作用，常拮抗非去極化肌松藥的殘余肌松作用，用于術后麻醉復蘇的同時降低新斯的明引起心動過緩的風險[13]。因此，該例處方不應判定為聯(lián)合用藥不適宜。

3.5重復給藥判斷不準確 近年來，大處方、重復用藥、抗菌藥物濫用等[14]過度醫(yī)療的現(xiàn)象，違背合理用藥原則中的“經(jīng)濟”一項，并造成嚴重的社會影響。如患者診斷肺部感染，醫(yī)生開具處方為：注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，q8h，注射用替加環(huán)素100 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，q12h；審方藥師干預意見：兩藥抗菌譜重合，該例處方屬于重復給藥。再評價意見及依據(jù)：經(jīng)查病歷，該患者以腦膜瘤入院手術治療，行呼吸機插管7 d后提示肺部感染，痰培養(yǎng)示耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，經(jīng)感染科醫(yī)生會診后擬使用替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦治療。替加環(huán)素作為一種抑菌藥，其獨有的甘氨酰氨基可以克服鮑曼不動桿菌對四環(huán)素類藥物耐藥性，對耐藥的鮑曼不動桿菌仍有效。聯(lián)合使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉是利用其復方制劑中的舒巴坦成分，有研究報道舒巴坦除了作為常規(guī)的β內(nèi)酰胺酶抑制劑外，還有一定的殺菌作用[15]。兩藥聯(lián)合治療耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌引起的呼吸機相關性肺炎效果優(yōu)于單藥治療[16]，并由《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》推薦。因此該例處方不屬于重復給藥，不應判定為重復給藥不適宜。

3.6關注藥物的“延伸作用” 如患者診斷為慢性心力衰竭，醫(yī)師開具處方為：厄貝沙坦片 100 mg，鹽酸貝那普利片5 mg，qd，po。審方藥師干預意見：該例處方診斷書寫不全，用藥指征不適宜。再評價意見及依據(jù)：厄貝沙坦作為選擇性血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)受體拮抗藥(angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB)，常用于原發(fā)性高血壓的治療，指南中推薦慢性心力衰竭使用厄貝沙坦的方法為：小劑量(75 mg，qd)起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量(300 mg，qd)或可耐受的最大劑量。相關研究也證實，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)在部分阻斷 AngⅡ生成的基礎上，可升高緩激肽水平，延緩心室重構，又可保留緩激肽對心血管系統(tǒng)的保護作用。ACEI與厄貝沙坦聯(lián)合可更有效阻斷腎素-血管緊張素-醛甾酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)的激活。TONKON等[17]進行的一項多中心、隨機、雙盲的研究結(jié)果表明，心力衰竭患者在常規(guī)ACEI治療的基礎上加用厄貝沙坦，運動耐量時間及左室射血分數(shù)可得到明顯改善。因此，該例處方不應判定為用藥指征不適宜。

4 討論

4.1轉(zhuǎn)變思維模式，加強醫(yī)學知識的儲備和更新 處方審核是藥品調(diào)配過程中的重要一環(huán)，藥師應確定處方內(nèi)容正確無誤方可進行調(diào)配。隨著電子處方系統(tǒng)的普遍應用，醫(yī)生處方的書寫被強制規(guī)范化，藥師審核的重點也從處方開具的完整性轉(zhuǎn)變?yōu)橛盟庍m宜性審核。在以藥品為中心的思路影響下，藥師在審核處方時往往通過“藥品名稱-藥理作用-適應證-用法用量”的既定思路對用藥的適宜性做出評價[8]，在實際工作中對處方審核的標準簡單化、機械化地理解，難以“以患者為中心”對治療方案做出合理性分析，從而走入一些判斷的誤區(qū)[19]。

個體化給藥時代醫(yī)院藥師在為臨床提供治療藥物監(jiān)測、藥物基因組學等技術支持的同時，在處方審核的過程中也應主動將思維由傳統(tǒng)的“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹盵20-21]。在“以患者為中心”的個體化治療模式下進行用藥適宜性審核，即是對患者個體化給藥方案的合理性評價，藥師思維的起點應從“藥品”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎颊摺?，形成“患者基礎情況-病情發(fā)展現(xiàn)狀-適應證-用法用量-藥理作用-藥品名稱”的思維模式，對患者的藥物治療方案進行合理性評價。

為了達到上述要求，藥師要積極學習病理生理學、診斷學、微生物學等臨床基礎知識，常規(guī)生化檢驗報告、影像診斷報告、病理報告、放射報告及病程錄等，應熟練閱讀并能做出合理判斷。除此之外還要養(yǎng)成查閱文獻的習慣，關注學科的發(fā)展動態(tài)，為合理化給藥方案的制定及評價提供藥學方面的循證學依據(jù)。

4.2借助信息化手段，提高醫(yī)囑審核效率 全醫(yī)囑審核、處方事前干預等工作在多家醫(yī)院均已開展，但實際工作中藥師很難做到審核出每一張不合理處方并進行干預。完全靠事后的臨床藥師處方點評，一是工作量巨大，二是不能達到事前干預的目的。因此，信息化手段的幫助就顯得非常必要。如能建立人工智能處方審核系統(tǒng)的相關醫(yī)囑審核規(guī)則及運算邏輯[22]，再輔以人工前置審核，可使處方審核結(jié)果更具可信度并提高效率[23]。因此深化信息系統(tǒng)對臨床業(yè)務的輔助作用，既能提高醫(yī)務人員工作效率，又可防范醫(yī)療差錯，更為后續(xù)開展深入的藥學服務奠定了基礎。

4.3以臨床藥學為契機，參與臨床實踐 藥師通過臨床實踐，能夠直接參與臨床藥物治療工作，充分了解醫(yī)師對患者的診斷，掌握不同科室用藥特點，根據(jù)臨床檢驗學、影像學和實驗室等相關檢查信息，將臨床藥學專業(yè)知識和臨床思維合理運用到藥物治療活動及藥學監(jiān)護工作中；藥師在審核用藥醫(yī)囑或處方時，既具有系統(tǒng)的藥學專業(yè)知識，又具有基本的基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識，可確保藥物的正確使用，有效降低審方時過度干預的發(fā)生率。

4.4定期總結(jié)反饋，形成良性循環(huán) 藥學部門應參照已擬定的處方審核相關規(guī)定開展處方審核工作并定期進行工作總結(jié)，將工作中發(fā)現(xiàn)并搜集的存疑處方或爭議處方整理分析，并邀請臨床專家進行討論，達成共識后應及時向部門工作人員及臨床醫(yī)務人員進行宣教，并將共識納入處方審核的規(guī)則庫中，從而形成一個處方合理性審核的“決策、控制、反饋、再決策、再控制、再反饋” 的閉環(huán)化管理。