甘建輝，涂青，何雙亮，史金麟，于虹

(華北理工大學(xué)附屬唐山市人民醫(yī)院麻醉科，唐山 063000)

全麻蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)又被稱為蘇醒期譫妄或蘇醒期興奮，其發(fā)生因素可能與機(jī)體損傷或術(shù)后行為改變有關(guān)[1]。胸腹部手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者對其耐受能力往往較差[2]，加之蘇醒后手術(shù)部位疼痛，患者對手術(shù)及周圍環(huán)境恐懼，故EA發(fā)生率較高。EA的發(fā)生影響術(shù)后蘇醒質(zhì)量，對麻醉后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(postanesthesia care unit，PACU)監(jiān)護(hù)及管理極為不利。大量研究已經(jīng)證實(shí)地佐辛預(yù)防EA作用明確[3-5]，筆者未見依他佐辛對EA預(yù)防作用的報(bào)道。筆者觀察依他佐辛對胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后EA的影響，為全麻后預(yù)防EA提供一定臨床參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院擇期全麻下行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：溝通表達(dá)能力正常；重要臟器功能良好，無嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器官系統(tǒng)疾病者；對本研究中所用藥物及其相關(guān)成分過敏者；表達(dá)溝通能力受限；同時(shí)參與其他臨床實(shí)驗(yàn)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，已與患者及其家屬簽署知情同意書。共納入患者120例，男66例，女54例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。按隨機(jī)數(shù)字表法平均分為氫溴酸依他佐辛注射液組(E組)、地佐辛注射液組(D組)和氯化鈉注射液組(NS組)。3組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲4～8 h。手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈，給予心電、血氧飽和度(SpO2)及有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼3～4 μg·kg-1，依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1及順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1，經(jīng)外周靜脈誘導(dǎo)后置入雙腔氣管插管。連呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，VT設(shè)置在8～10 mL·kg-1，呼吸率為12次·min-1，吸呼比為1：1.5，呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)控制在4.655～455.985 kPa。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼8～10 μg·kg-1·h-1，間斷追加肌松藥，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)值在40～60。手術(shù)結(jié)束前15 min，E組予氫溴酸依他佐辛注射液(深圳萬樂藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20065171，規(guī)格：1 mL：15 mg)0.3 mg·kg-1，稀釋至10 mL，緩慢靜推；D組予地佐辛注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL：5 mg)0.1 mg·kg-1，稀釋至10 mL，緩慢靜注；NS組靜注等容量0.9%氯化鈉注射液(華仁藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20023145，規(guī)格：500 mL：4.5 g]10 mL。術(shù)畢停藥，待患者自主呼吸恢復(fù)，潮氣量(VT)>8 mL·kg-1，呼吸率>16次·min-1，SpO2維持>95%，咳嗽及吞咽反射恢復(fù)良好后，拔除氣管導(dǎo)管，送至PACU繼續(xù)觀察。

1.3觀察指標(biāo) 記錄所有患者手術(shù)時(shí)間，蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間及PACU滯留時(shí)間。分別在蘇醒即刻(t0)、蘇醒后10 min(t1)、20 min(t2)、30 min(t3)對患者進(jìn)行Riker鎮(zhèn)靜躁動評分，1分：不能喚醒，對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令；2分：對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動；3分：嗜睡，言語刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡；4分：安靜，容易喚醒服從指令；5分：焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜；6分：需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管導(dǎo)管；7分：拉拽氣管導(dǎo)管，試圖拔除各種導(dǎo)管翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。并記錄所有患者t0～t3時(shí)平均動脈壓(MAP)及心率(HR)，記錄躁動發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中相關(guān)參數(shù)比較 3組患者手術(shù)時(shí)間，蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間及PACU滯留時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2Riker-鎮(zhèn)靜躁動評分比較 與NS組比較，E組與D組患者在蘇醒期t0～t3時(shí)Riker-鎮(zhèn)靜躁動評分較低，躁動發(fā)生率也較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與D組比較，E組患者在t1、t2時(shí)Riker鎮(zhèn)靜躁動評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩者躁動發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3MAP及HR比較 與NS組比較，E組與D組患者M(jìn)AP在t0～t3時(shí)均較低，E組HR在t1～t3更低，而D組HR在t2、t3較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與D組比較，E組患者M(jìn)AP在t1、t2較低，而HR在t2較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

胸科手術(shù)創(chuàng)傷較大，全麻蘇醒期患者生命體征及血流動力學(xué)易波動，術(shù)后容易出現(xiàn)蘇醒延遲、躁動、譫妄等并發(fā)癥，增加術(shù)后監(jiān)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。全麻醒期患者大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)并未完全恢復(fù)，導(dǎo)致認(rèn)知及行為受到相應(yīng)影響，加之術(shù)后疼痛，EA比較容易發(fā)生[6]。EA具有自限性，通常發(fā)生在轉(zhuǎn)入PACU后30 min內(nèi)，但卻可持續(xù)至術(shù)后2 d。全麻后EA的發(fā)生可致機(jī)體損傷，靜脈導(dǎo)管、敷料、引流管及監(jiān)護(hù)等設(shè)備脫落，顯著增加監(jiān)護(hù)難度[7]，蘇醒期躁動可降低蘇醒質(zhì)量，延長PACU滯留時(shí)間，增加術(shù)后不良事件的發(fā)生，甚至威脅患者生命安全。因此，采取合適的預(yù)防措施十分必要。

表1 3組患者一般臨床資料比較

Tab.1 Comparison of baseline data among three groups of patients

表1 3組患者一般臨床資料比較

組別例數(shù)年齡/歲性別男女身高/cm體質(zhì)量/kgNS組4057.43±10.792020167.25±8.4668.73±9.65D組4054.14±11.342416165.27±9.2968.42±9.92E組4055.32±10.212218165.14±8.8769.45±9.43

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及PACU滯留時(shí)間比較

Tab.2 Comparison of operation time， awakening time， extubation time and PACU staying time among three groups of patients

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及PACU滯留時(shí)間比較

組別手術(shù)時(shí)間蘇醒時(shí)間 NS組144.53±27.5112.65±4.44 D組142.88±28.4710.17±4.37 E組144.64±26.3211.62±3.28 組別拔管時(shí)間PACU滯留時(shí)間 NS組16.64±2.6434.82±5.17 D組15.83±3.2132.16±5.42 E組15.77±2.5433.72±4.86

表3 3組患者Riker鎮(zhèn)靜躁動評分比較 分，

與NS組比較，*1P<0.05；與D組比較，*2P<0.05

Compared with group NS，*1P<0.05； Compared with group D，*2P<0.05

地佐辛為臨床應(yīng)用非常廣泛的新型鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛效果好，相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低[8]。與κ受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，部分激動μ受體[9]，產(chǎn)生呼吸抑制，心率減慢，腸蠕動抑制及介導(dǎo)成癮等不良反應(yīng)。疼痛為EA發(fā)生的主要原因[10]。圍手術(shù)期疼痛為臨床常見問題，鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方式的選擇非常重要[11]。研究表明，手術(shù)結(jié)束前給予地佐辛0.1 mg·kg-1能夠有效預(yù)防全麻EA的發(fā)生[12-13]，故本研究中將D組地佐辛劑量設(shè)定為0.1 mg·kg-1。依他佐辛為中樞性鎮(zhèn)痛藥，可激動κ受體，阻斷δ受體，無μ受體激動作用[14]，有利于降低圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。與地佐辛具有明確EA預(yù)防作用不同，依他佐辛對EA預(yù)防作用筆者未見報(bào)道。

表4 3組患者蘇醒期MAP及HR比較

Tab.4 Comparison of MAP and HR among three groups of patients at recovery period

表4 3組患者蘇醒期MAP及HR比較

組別與時(shí)間MAP/mmHgHR/(次·min-1)NS組 t0100.62±12.4675.25±9.27 t1114.72±13.3788.74±8.21 t2112.64±10.6287.23±8.52 t3105.15±11.4882.72±8.55D組 t089.73±16.21?174.66±8.26 t1101.39±14.28?180.23±8.64 t2102.76±12.08?178.48±8.72?1 t394.36±12.22?177.47±9.21?1E組 t087.64±14.62?172.34±8.65 t192.26±13.24?1?277.42±9.43?1 t294.65±11.52?1?276.36±9.16?1?2 t389.29±11.24?175.33±8.74?1

與NS組比較，*1P<0.05；與D組比較，*2P<0.05

Compared with group NS，*1P<0.05； Compared with group D，*2P<0.05

本研究中，3組患者手術(shù)時(shí)間，蘇醒時(shí)間及PACU滯留時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示地佐辛及依他佐辛無延長蘇醒時(shí)間及PACU滯留時(shí)間作用。與NS組比較，E組與D組患者蘇醒期t0～t3時(shí)Riker鎮(zhèn)靜躁動評分較低，且與D組比較，E組患者在t1、t2時(shí)躁動評分要低，提示依他佐辛能夠有效預(yù)防蘇醒期躁動的發(fā)生。此外，E組患者M(jìn)AP在t1、t2時(shí)刻較D組低，而HR在t2較也更低，提示依他佐辛有利于蘇醒期患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前15 min給予氫溴酸依他佐辛0.3 mg·kg-1能夠有效預(yù)防胸腔鏡手術(shù)患者全麻后EA的發(fā)生，同時(shí)不延長蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及PACU滯留時(shí)間。