趙 婷, 周紅娟, 吳家偉

(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉手術(shù)科, 陜西 寶雞, 721001)

剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)后疼痛主要來自腹壁切口痛和子宮收縮痛，不僅影響產(chǎn)婦術(shù)后早期恢復(fù)，還對母乳喂養(yǎng)存在一定影響[1]。腹橫肌平面阻滯(TAPB)是一種可在腹部圍術(shù)期提供鎮(zhèn)痛、肌肉松弛作用的區(qū)域阻滯技術(shù)，即在腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的平面內(nèi)注入局麻藥以阻滯前腹壁神經(jīng)而實(shí)現(xiàn)腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛效果[2]。與其他手術(shù)相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛存在特殊性，不僅需考慮產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求，還應(yīng)考慮藥物對子宮收縮、乳汁分泌及新生兒的影響[3]。本研究對本院擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦行羅哌卡因復(fù)合芬太尼雙側(cè)TAPB，探討該鎮(zhèn)痛方案的鎮(zhèn)痛效果及對產(chǎn)婦血流動力學(xué)、泌乳功能和新生兒的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2017年10月本院產(chǎn)科擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦150例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》[4]; ② 年齡22～35歲，體質(zhì)量60～80 kg; ③ 單胎、足月產(chǎn)婦; ④ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級; ⑤ 凝血功能正常; ⑥ 腹壁皮膚無破壞或感染; ⑦ 臨床資料完整; ⑧ 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn); ⑨ 患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 妊娠后有鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥服用史者; ② 嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能異常者; ③ 乳腺發(fā)育缺陷者; ④ 對本研究用藥存在過敏史或先天性疾病史者; ⑤ 有腹部手術(shù)史、放療史; ⑥ 神經(jīng)或肌肉異常者; ⑦ 有精神疾病史或理解、表達(dá)障礙者; ⑧ 服用影響羅哌卡因、芬太尼代謝的藥物者。

采用密封信封法將150例產(chǎn)婦分為復(fù)合組和對照組，每組75例。復(fù)合組平均年齡(28.35±4.72)歲，平均孕周(39.79±4.42)周，平均身高(160.54±8.91) cm, 平均體質(zhì)量(72.63±5.38) kg; ASA分級Ⅰ級51例, Ⅱ級24例。對照組平均年齡(27.68±4.61)歲，平均孕周(39.44±4.38)周，平均身高(161.15±8.95) cm, 平均體質(zhì)量(73.07±5.42) kg; ASA分級Ⅰ級49例, Ⅱ級26例。2組年齡、孕周、身高、體質(zhì)量、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法

復(fù)合組手術(shù)結(jié)束后立即給予TAPB聯(lián)合經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA), 對照組僅給予PCIA。所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水8 h, 入手術(shù)室后行血壓、脈搏氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)。行硬膜外麻醉，取左側(cè)臥位，于L2～3間隙行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因4 mL, 確認(rèn)無脊麻征象后，硬膜外注射0.75%羅哌卡因約12 mL, 麻醉范圍控制在T7～T8水平。麻醉成功后改仰臥位，右臀墊高15 cm, 面罩吸氧，行恥骨上橫切口，術(shù)畢撥出硬膜外導(dǎo)管，并將鎮(zhèn)痛泵前壁的靜脈通路相連接。PCIA用藥: 舒芬太尼100 μg加入生理鹽水稀釋至100 mL, 泵速2 mL/h, 劑量2 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

復(fù)合組在麻醉復(fù)蘇間行雙側(cè)TAPB, 產(chǎn)婦取平臥位，使用便攜式超聲儀和高頻探頭，掃描髂嵴與肋緣前線水平，調(diào)整探頭位置獲得最佳的腹橫肌平面圖像，于髂嵴與肋緣前線的中點(diǎn)行穿刺，在超聲引導(dǎo)下將針頭行至腹橫肌于腹內(nèi)斜肌間，注入生理鹽水2 mL觀察肌肉層分離，確認(rèn)進(jìn)針位置正確、回抽無血后注入局麻藥, 0.125%羅哌卡因20 mL+芬太尼2 mg/mL緩慢注入腹橫肌的筋膜層，呈梭形擴(kuò)散，左右兩側(cè)注入劑量保持一致。

1.3 觀察指標(biāo)

① 視覺模擬評分(VAS)和有效按壓次數(shù)。記錄2組產(chǎn)婦術(shù)后4、8、12、24 h的VAS評分，無痛為0分，輕微疼痛為1～3分，疼痛影響睡眠為4～6分，疼痛逐漸加強(qiáng)或劇痛難忍為7～10分[5]。記錄鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。② 血流動力學(xué)指標(biāo): 記錄2組產(chǎn)婦術(shù)前、胎兒娩出及術(shù)后8 h的心率、平均動脈壓和血氧飽和度。③ 初乳時(shí)間和血清泌乳素水平。記錄2組產(chǎn)婦的初乳時(shí)間。采集2組產(chǎn)婦術(shù)前和術(shù)后24、48 h的肘靜脈血，離心后取血清待測，采用放射免疫法測定血清泌乳素水平。④ 新生兒情況。采用阿氏(Apgar)評分法評估2組新生兒出生1、5 min的健康狀況[6]。記錄2組新生兒術(shù)后12、24 h的神經(jīng)行為評分，該評分包括行為能力、原始反射、一般反射、主動肌張力和被動肌張力共5個(gè)方面，采用0、1、2分的3級評分法，滿分為40分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較行單因素方差分析，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較行配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分、有效按壓次數(shù)比較

2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分均有顯著差異(P<0.05), 復(fù)合組各時(shí)點(diǎn)VAS評分及有效按壓次數(shù)均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較

與術(shù)后4 h比較, *P<0.05; 與術(shù)后8 h比較, #P<0.05; 與術(shù)后12 h比較, △P<0.05; 與對照組比較, ▲P<0.05。

2.2 2組不同時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較

復(fù)合組術(shù)后8 h心率顯著低于對照組(P<0.05); 2組平均動脈壓、血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組不同時(shí)間血流動力學(xué)指標(biāo)比較

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與胎兒娩出時(shí)比較, #P<0.05; 與對照組比較, △P<0.05。

2.3 2組初乳時(shí)間和血清泌乳素水平比較

復(fù)合組初乳時(shí)間顯著早于對照組(P<0.05), 術(shù)后24、48 h血清泌乳素水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組初乳時(shí)間和血清泌乳素水平比較

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與術(shù)后24 h比較, #P<0.05; 與對照組比較, △P<0.05。

2.4 2組新生兒Apgar、神經(jīng)行為評分比較

2組新生兒Apgar、神經(jīng)行為評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不同時(shí)間新生兒Apgar、神經(jīng)行為評分比較

3 討 論

術(shù)后疼痛是影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后早期恢復(fù)的主要因素之一，產(chǎn)婦表現(xiàn)為體內(nèi)嵌夾痛和鈍痛，并伴有嘔吐、惡心等癥狀，以術(shù)后24～48 h為最甚，大大降低了產(chǎn)婦術(shù)后早期的生活質(zhì)量[8-9]。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式較多，如TAPB、肌肉注射、超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等。與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，超聲引導(dǎo)下TAPB定位精準(zhǔn)，具有操作時(shí)間短、阻滯時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，同時(shí)還能減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，有助于維持胃腸道等器官的正常功能[10-11]。研究[12]表明，TAPB可為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛，母嬰安全性較高，并發(fā)癥較少。本研究對本院擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦給予羅哌卡因復(fù)合芬太尼雙側(cè)TAPB，發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛效果較好，可促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳，維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定。

羅哌卡因是一種新型、長效的純左旋體酰胺類局麻藥，它可通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生的可逆性阻滯，具有鎮(zhèn)痛、麻醉雙重作用，大劑量羅哌卡因可發(fā)揮外科麻醉效果，其麻醉效能與布比卡因相似，但對心血管系統(tǒng)的毒性低于布比卡因，小劑量羅哌卡因可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[13]。芬太尼是人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與嗎啡類似，但作用強(qiáng)度是嗎啡的60～80倍，其作用迅速、維持時(shí)間較短，呼吸抑制作用弱于嗎啡[14]。超聲引導(dǎo)下可觀察到皮膚至腹腔各層組織結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)可視化操作，大大提高TAPB穿刺成功率和鎮(zhèn)痛效果，但剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛需行雙側(cè)阻滯，劑量大于局部麻醉藥，為減少因羅哌卡因濃度過高或劑量過大而出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，本研究選用的濃度為0.125%[15]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分及有效按壓次數(shù)均低于對照組，說明羅哌卡因復(fù)合芬太尼雙側(cè)TAPB能有效緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。

母乳是新生兒最為理想的食物，早泌乳、多泌乳是母乳喂養(yǎng)成功的先決條件，術(shù)后疼痛、睡眠質(zhì)量、初乳時(shí)間等均為影響產(chǎn)婦血清泌乳素的重要因素，術(shù)后疼痛能引起產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，造成兒茶酚胺的分泌量增加，增加了下丘腦分泌的生乳素抑制因子的分泌量，從而抑制泌乳素的分泌，影響產(chǎn)婦的泌乳功能[16]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組初乳時(shí)間早于對照組，術(shù)后24、48 h血清泌乳素水平高于對照組，提示羅哌卡因復(fù)合芬太尼雙側(cè)TAPB良好的鎮(zhèn)痛效果有助于提高產(chǎn)婦產(chǎn)后早期的泌乳功能，與李淑霞等[17]研究結(jié)果相似。本研究中，復(fù)合組術(shù)后8 h心率低于對照組，2組平均動脈壓、血氧飽和度比較均無顯著差異, 2組新生兒Apgar、神經(jīng)行為評分比較均無顯著差異，說明羅哌卡因復(fù)合芬太尼雙側(cè)TAPB對產(chǎn)婦血流動力學(xué)的影響更小，且未明顯影響新生兒健康狀況和神經(jīng)行為，安全性較高。