徐 蕾，江 燕，黃曉蘭，肖 筱，祁 瑩，趙 琦，趙文穗

健康教育貫穿于三級預(yù)防的始終[1]。社區(qū)健康教育在城市健康教育中十分重要[2]，在知識傳播、疾病防治、延長壽命、提高人群生活質(zhì)量及健康水平等方面起著舉足輕重的作用[3]。我國已將健康教育納入社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”服務(wù)中[4]，并成為基本公共衛(wèi)生服務(wù)之一[5-6]。

隨著新媒體傳播技術(shù)的廣泛應(yīng)用、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的深入推進(jìn)及公共衛(wèi)生工作中多部門合作的加強(qiáng)，社區(qū)健康教育在組織管理、傳播渠道、方式方法、覆蓋人群及傳播效果等方面漸漸有了新的發(fā)展。德爾菲法（Delphi method）通過函詢廣泛征詢專家意見，經(jīng)反復(fù)有組織的信息匯總交流，最終得到比較一致且可靠的方案[7]。為了進(jìn)一步適應(yīng)社區(qū)健康教育工作的發(fā)展，本研究在目前常規(guī)健康教育考核指標(biāo)的基礎(chǔ)上，計劃應(yīng)用德爾菲法探索建立一套適應(yīng)當(dāng)前工作情況的社區(qū)健康教育績效評價指標(biāo)體系，旨在進(jìn)一步規(guī)范工作、改進(jìn)績效并協(xié)助完善決策[8]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)研究需要，本研究共選取了35 位專家進(jìn)行函詢，專家包括來自上海市健康促進(jìn)中心、長寧區(qū)衛(wèi)生健康委員會、長寧區(qū)疾病預(yù)防控制中心、長寧區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理人員與家庭醫(yī)生代表。專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①在衛(wèi)生管理、全科醫(yī)療、健康教育及公共衛(wèi)生等專業(yè)工作領(lǐng)域，具有10 年及以上較為豐富的工作經(jīng)驗；②熟悉健康教育工作，并具備一定的理論或?qū)嵺`基礎(chǔ)；③支持本研究，在研究期間確保能夠參與兩輪專家咨詢。 35 位專家平均年齡為（42±6）歲，從事上述相關(guān)專業(yè)的工作年限平均為16±8 年；本科及碩士學(xué)歷者32 人（91.4%）；中級職稱22 人（62.9%），高級職稱11 人（31.4%）；從所屬專業(yè)來看，公共衛(wèi)生專家12 人（34.3%），健康教育專家6 人（17.1%），全科醫(yī)療專家5 人（14.3%），衛(wèi)生管理專家12人（34.3%）。

1.2 研究方法

項目組首先在中國知網(wǎng)、PubMed 等數(shù)據(jù)庫中查閱“健康教育”“評價指標(biāo)”等相關(guān)文獻(xiàn)，并邀請疾控中心、高校及社區(qū)部分專家進(jìn)行討論，從健康公共政策、社區(qū)健康教育、發(fā)展個人技能及健康教育效果四個方面，建立起初步的健康教育績效評價指標(biāo)體系，用于專家咨詢。初步的指標(biāo)體系包括上述四方面內(nèi)容的一級指標(biāo)4 個、二級指標(biāo)8 個、三級指標(biāo)22 個。

項目組根據(jù)初步建立的指標(biāo)體系設(shè)計了問卷，向35 位專家進(jìn)行了兩輪函詢。第一輪函詢請專家就指標(biāo)的判斷依據(jù)、熟悉程度進(jìn)行自我評價，并從必要性、可行性、穩(wěn)定性、敏感性四個方面對一級、二級、三級指標(biāo)進(jìn)行指標(biāo)重要性的評價打分（0~10分）。通過界值法篩選評估指標(biāo)，根據(jù)每項指標(biāo)重要性得分的算術(shù)均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)，計算參考界值。算術(shù)均數(shù)、滿分比為正向指標(biāo)，其參考界值為“算術(shù)均數(shù)－標(biāo)準(zhǔn)差”，數(shù)值大于界值則入選。變異系數(shù)為負(fù)性指標(biāo)，其參考界值為“算術(shù)均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差”，數(shù)值小于界值則入選。同時不符合兩個及兩個以上尺度的指標(biāo)才被刪除。

第一輪咨詢結(jié)束后，向?qū)＜曳答伒谝惠喿稍兊慕y(tǒng)計結(jié)果，并進(jìn)行第二輪函詢。第二輪函詢請專家對第一輪函詢后梳理調(diào)整的指標(biāo)體系，從必要性、可行性、穩(wěn)定性、敏感性四個方面對各級指標(biāo)進(jìn)行重要性評價打分（0~10 分），并對各級指標(biāo)權(quán)重打分。第二輪指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)界定與第一輪相同。 經(jīng)過兩輪咨詢，專家意見漸趨一致，專家咨詢可以停止。結(jié)合專家意見，確定健康教育績效評價指標(biāo)體系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。通過權(quán)威系數(shù)來反映專家的權(quán)威程度，其計算方法為（判斷依據(jù)系數(shù)+熟悉程度系數(shù)）÷2，一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)≥7.0 即可接受[9]；通過協(xié)調(diào)系數(shù)來反映專家意見的協(xié)調(diào)程度，并用以確定是否可停止專家咨詢；通過層次分析法構(gòu)建判斷矩陣，計算各指標(biāo)四個維度的權(quán)重，并結(jié)合各維度專家評分計算各指標(biāo)綜合得分，及綜合得分的算術(shù)均數(shù)、滿分頻率及變異系數(shù)，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)確定入選指標(biāo)；通過權(quán)重累積連乘方法計算三級指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

兩輪專家咨詢分別發(fā)出問卷35 份，兩次回收的有效問卷均為35 份，有效回收率均為100%。

2.1 專家的權(quán)威程度系數(shù)

專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.94，熟悉程度系數(shù)為0.95，權(quán)威程度系數(shù)為0.95。

2.2 專家的協(xié)調(diào)系數(shù)

第一輪咨詢，專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.20（P< 0.05）；第二輪咨詢，專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.40（P< 0.05），結(jié)果可取，專家咨詢可以停止。

2.3 指標(biāo)各評價維度的權(quán)重

判斷矩陣經(jīng)過一致性檢驗，CI=0.049，RI= 0.900，CR=0.054（＜0.10)，判斷矩陣無邏輯混亂，結(jié)果可靠。指標(biāo)的必要性、可行性、穩(wěn)定性、敏感性四個維度的權(quán)重分別為0.41、0.31、0.17、0.11。

2.4 健康教育績效評價指標(biāo)體系

第一輪專家咨詢后，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：①一級指標(biāo)同時滿足算術(shù)均數(shù)≥7.89、滿分頻率≥0.12、變異系數(shù)≤0.24；②二級指標(biāo)同時滿足算術(shù)均數(shù)≥7.76、滿分頻率≥0.06、變異系數(shù)≤0.27；③三級指標(biāo)同時滿足算術(shù)均數(shù)≥7.47、滿分頻率≥0.10、變異系數(shù)≤0.33，1 項一級指標(biāo)、1 項二級指標(biāo)、4項三級指標(biāo)被刪除。見表1。

第二輪專家咨詢，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：①一級指標(biāo)同時滿足算術(shù)均數(shù)≥8.63、滿分頻率≥0.09、變異系數(shù)≤0.15；②二級指標(biāo)同時滿足算術(shù)均數(shù)≥7.97、滿分頻率≥0.08、變異系數(shù)≤0.25；③三級指標(biāo)同時滿足算術(shù)均數(shù)≥7.62、滿分頻率≥0.11、變異系數(shù)≤0.30，1 項二級指標(biāo)、3 項三級指標(biāo)被刪除。見表2。

表1 第一輪咨詢刪除指標(biāo)詳單

第二輪專家咨詢，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：①一級指標(biāo)同時滿足算術(shù)均數(shù)≥8.63、滿分頻率≥0.09、變異系數(shù)≤0.15；②二級指標(biāo)同時滿足算術(shù)均數(shù)≥7.97、滿分頻率≥0.08、變異系數(shù)≤0.25；③三級指標(biāo)同時滿足算術(shù)均數(shù)≥7.62、滿分頻率≥0.11、變異系數(shù)≤0.30，1 項二級指標(biāo)、3 項三級指標(biāo)被刪除。見表2。

表2 第二輪咨詢刪除指標(biāo)詳單

經(jīng)過兩輪德爾菲咨詢， 3 項一級指標(biāo)，6 項二級指標(biāo)，13 項三級指標(biāo)最終納入長寧區(qū)健康教育績效評價指標(biāo)體系。見表3。

表3 最終確定指標(biāo)與權(quán)重

3 討論

通過兩輪德爾菲法專家咨詢，初步建立了長寧區(qū)社區(qū)健康教育績效評價指標(biāo)體系。本研究中兩輪專家咨詢均發(fā)出問卷35 份，有效回收問卷35 份，有效回收率均為100.0%，說明專家的積極性較好。專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.94，熟悉程度系數(shù)為0.95，權(quán)威程度系數(shù)為0.95，具有較好的權(quán)威性。協(xié)調(diào)系數(shù)是反映全部專家對所有指標(biāo)的評價意見的協(xié)調(diào)程度，第二輪專家咨詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)達(dá)到0.40（P<0.05），說明專家評估的協(xié)調(diào)性較好，結(jié)果可取，故專家咨詢至第二輪停止。本研究綜合考慮了指標(biāo)的必要性、可行性、穩(wěn)定性及敏感性4 個評價維度，采用層次分析法確定了評價維度的權(quán)重，使研究結(jié)果更加可信。

本研究中，3 項一級指標(biāo)、6 項二級指標(biāo)、13項三級指標(biāo)被保留。3 項一級指標(biāo)按權(quán)重從大到小依次為社區(qū)健康教育、發(fā)展個人技能、健康公共政策；二級指標(biāo)按權(quán)重從大到小依次為組織網(wǎng)絡(luò)、KAP、公共政策、健康教育能力、序貫式教育、新媒體健康教育。

雖然我國城市社區(qū)健康教育已形成一定的基礎(chǔ)，然而與國際健康促進(jìn)發(fā)展仍有較大差距，相關(guān)政策的不完善制約著健康教育工作的開展[2]。本次研究中，健康公共政策的一級指標(biāo)即是希望通過明確的指標(biāo)導(dǎo)向，鼓勵社區(qū)在建立組織網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，規(guī)范健康教育工作并推動配套政策的落地，發(fā)揮健康促進(jìn)作用。

傳統(tǒng)的社區(qū)健康教育，內(nèi)容、方法和形式等方面較為單一，居民的參與度不高，也影響了健康教育工作的效果[4,6]。新媒體健教手段可通過各種生動活潑的形式增加健康教育的生動性，提高居民參與度，并可通過自媒體板塊劃分等手段，針對不同人群開展不同形式及內(nèi)容的健康教育，這有助于提高健康教育成效。國內(nèi)外也已有學(xué)者研究不同的新媒體工具或技術(shù)，在部分人群的網(wǎng)絡(luò)健康素養(yǎng)與慢性病預(yù)防中的應(yīng)用[10]。居民對知識的吸收需循序漸進(jìn)的過程，因此持之以恒、長期滲透的健康教育工作，方能使健康知識深入人心，促進(jìn)健康行為形成[4]。

長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度的深入開展，雖一定程度上促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的提升[11]，但為進(jìn)一步提高社區(qū)居民健康素養(yǎng)水平，發(fā)展個人技能仍十分重要和必要。本研究將醫(yī)務(wù)人員健康教育能力提升、健康教育受眾方的滿意度及健教效果納入評價體系，體現(xiàn)了注重服務(wù)能力、滿意度與服務(wù)效果的評價原則，也與目前長寧區(qū)的服務(wù)理念相適應(yīng)[4]。

本研究在建設(shè)績效評價指標(biāo)體系的過程中，綜合考慮了健康教育的提供方和接收方，傾向于注重滿意度和服務(wù)效果，并納入了新媒體健康教育的內(nèi)容。但本次研究僅初步建立了指標(biāo)體系，這一指標(biāo)體系是否合理、有效，還需在今后的實際應(yīng)用中進(jìn)一步驗證。