王舒憬，王昌俊

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州 510405)；2.廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院) (廣州510080 )

“五臟體陰而用陽(yáng)”起源于葉天士《臨證指南醫(yī)案》中的“肝體陰而用陽(yáng)”一說，本文通過否定肺之體陽(yáng)用陰觀點(diǎn)，充分聯(lián)系陰陽(yáng)學(xué)說、臟腑理論、體用論，闡明三者間的相互關(guān)系，并分述各臟的體用陰陽(yáng)，從而充分論述“五臟皆體陰而用陽(yáng)”。

1肝體陰用陽(yáng)觀點(diǎn)的延伸《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中有云[1]：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)，主升。”從肝的組成和功能兩方面闡述了肝體陰而用陽(yáng)的性質(zhì)，正式提出了“肝體陰而用陽(yáng)”一說。自此，許多醫(yī)家皆認(rèn)同葉天士的“肝體陰而用陽(yáng)”觀點(diǎn)，并由此展開了對(duì)體用論和陰陽(yáng)結(jié)合理論的進(jìn)一步研究。如：潘文奎[2]提出“體陰用陽(yáng)非獨(dú)肝也”的觀點(diǎn)，張?jiān)F[3]認(rèn)為“脾亦體陰用陽(yáng)”，康玉斗[4]提出“心體陰而用陽(yáng)”。可見，不僅肝體陰而用陽(yáng)，心、脾等“五臟皆體陰而用陽(yáng)”。

但也有人[5]提出不同觀點(diǎn),認(rèn)為“肺體陽(yáng)而用陰”，認(rèn)為肺為華蓋，處于上焦，為清虛之臟，上焦屬陽(yáng)，則肺居于陽(yáng)位，故推論肺體為陽(yáng)；肺通于秋氣，其氣肅降，又主行水，其氣為下降之姿、所行之水為滋潤(rùn)、陰涼之物，故推論肺用為陰。此說法看似合理，實(shí)則不然。肺臟清虛，吸之則滿，呼之則虛，其得水而浮，質(zhì)柔軟輕盈而富有彈性，易損難耐[6]，推斷其體為陰比為陽(yáng)更為合理。且夫“肺體陽(yáng)而用陰”的觀點(diǎn)，是從藏與藏的關(guān)系來論證的。在藏與藏的關(guān)系中，肝脾腎居于中下焦，中下焦屬陰。肺居于陽(yáng)位是與肝脾腎居于陰位相對(duì)應(yīng)的，則肺屬陽(yáng)而肝屬陰。該觀點(diǎn)從五臟中肺較之肝屬陽(yáng)而推斷肺體為陽(yáng)。在思考肝、肺二臟體用關(guān)系時(shí)，沒有堅(jiān)持使用同一體用標(biāo)準(zhǔn)即“體為物質(zhì)結(jié)構(gòu)，用為功能作用”的標(biāo)準(zhǔn)，而是賦予了肺新的體和用的定義?！绑w”定義為了臟器在五臟中所屬的陰陽(yáng)，“用”定義為了經(jīng)功能作用而運(yùn)作或產(chǎn)生的事物?！胺误w陽(yáng)而用陰”觀點(diǎn)中肺的體用概念發(fā)生了變化，無法與“肝體陰而用陽(yáng)”中的體用概念統(tǒng)一。

2五臟之體用與陰陽(yáng)的關(guān)系

2.1 “體”、“用”的概念與關(guān)系 體用的概念最早出自中國(guó)古代哲學(xué)的“本”與“用”，本為用之基礎(chǔ)，用為本之運(yùn)作，二者緊密相連、主次分明。隨著中國(guó)古代哲學(xué)思想的不斷發(fā)展、古代科技社會(huì)的不斷進(jìn)步，至唐代體用二字意義得到了明確的闡釋，唐代經(jīng)學(xué)家崔憬有云：“凡天地萬物，皆有形質(zhì)。就形質(zhì)之中，有體有用。體者即形質(zhì)也。用者即形質(zhì)上之妙用也?！盵7]他將“體用”具體的進(jìn)行了闡釋，即“體”與“用”分別為實(shí)際的形質(zhì)和形質(zhì)所擁有的作用。

“體”即實(shí)際的形質(zhì)，是可觸碰可視的；“用”即形質(zhì)所擁有的作用，是不可觸碰不可視的,是無形的。世界上沒有無物質(zhì)的功能，亦沒有無功能的物質(zhì)。物質(zhì)結(jié)構(gòu)有所損壞，則功能無法正常發(fā)揮；功能發(fā)揮不利，則物質(zhì)結(jié)構(gòu)的組成無法保持完整?！绑w”與“用”在關(guān)系上是一體的，二者互相依存，互相影響。

2.2 “陰”與“陽(yáng)”的概念與關(guān)系 “陰陽(yáng)學(xué)說”是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，中醫(yī)用陰陽(yáng)學(xué)說闡述了生命本質(zhì)與起源，人體生理病理功能變化，辨證論治等方方面面。

“陰”和“陽(yáng)”總體而言是對(duì)立統(tǒng)一的。陰陽(yáng)擁有著普遍性，即萬物皆可分陰陽(yáng)。陰陽(yáng)擁有著相對(duì)性，在不同條件下陰陽(yáng)是可以相互轉(zhuǎn)化的；當(dāng)事物的總體屬性有了變化時(shí)，或與之比較的另一事物變了、比較的層次變了時(shí)，則該事物的陰陽(yáng)屬性亦有所變化；陰陽(yáng)也是無限可分的，一陽(yáng)中又可再分陰陽(yáng)，即所謂“陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰”[8]。

人體陽(yáng)氣與陰精相互協(xié)調(diào)、陽(yáng)用與陰體相互合作，以達(dá)到功能與物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡，人體的生命活動(dòng)得以正常運(yùn)行。一旦平衡被破壞，陰陽(yáng)失衡則人易患病，即所謂的“陰平陽(yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。

2.3 “體用”與“陰陽(yáng)”的關(guān)系 物質(zhì)結(jié)構(gòu)是靜態(tài)的，穩(wěn)定的，和陰的性質(zhì)相符；功能作用是動(dòng)態(tài)的，多變的，和陽(yáng)的性質(zhì)相符?！兜赖陆?jīng)·第四十二章》也有云[9]：“萬物負(fù)陰而抱陽(yáng)”，故世間萬物都有一定的物質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能。若結(jié)合“體用”與“陰陽(yáng)”理論來闡述萬物，“體”即物質(zhì)結(jié)構(gòu),是靜態(tài)的、凝集的，故為體陰，“用”即功能作用，是運(yùn)動(dòng)的、彌散的，故為陽(yáng)用，則萬物皆體陰而用陽(yáng)。但“用”和“用”，“體”和“體”各自相互比較時(shí)，由于比較的層次、事物發(fā)生了改變，事物的陰陽(yáng)屬性亦隨之改變，根據(jù)陰陽(yáng)理論，兩“用”之間、兩“體”之間又可以再分出一陰一陽(yáng)。

2.4 五臟“體用陰陽(yáng)”的關(guān)系 萬物負(fù)陰而抱陽(yáng)，此意引申至人體的五臟，則五臟亦負(fù)陰而抱陽(yáng)。古代醫(yī)家將體用論與藏象學(xué)說、陰陽(yáng)理論三者相結(jié)合，來辨證論治臟腑疾病。《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩芠10]：“在內(nèi)者，五臟為陰”，《素問·金匱真言論》曰[8]：“言人身之藏府中陰陽(yáng)，則藏者為陰，府者為陽(yáng)?！薄毒霸廊珪芬灿性疲骸靶姆巍庴w而陽(yáng)用也”。五臟中每個(gè)臟器的物質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能各不相同，有各自的特點(diǎn)，即五臟的體用各不相同，但本質(zhì)上又是相類似的，五臟之體均為物質(zhì)結(jié)構(gòu)，為陰；五臟之用均為功能作用，為陽(yáng)。

3五臟之體陰用陽(yáng)

3.1 肝之體陰用陽(yáng) 肝為陰中之陽(yáng)，主藏血，上受血液濡養(yǎng)，下受腎中精水滋育，居于下焦，故而肝體為陰。肝中之血依賴肝氣的溫煦推動(dòng)作用得以散布全身；肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝受肝中之血滋養(yǎng)濡潤(rùn)，肝氣方能保持柔和舒暢，肝之疏泄功能得以維持正常。肝體為肝用之物質(zhì)基礎(chǔ),而肝用則是肝體的功能表現(xiàn)[11]。二者陰陽(yáng)調(diào)和，對(duì)立統(tǒng)一消長(zhǎng)平衡，才能氣血暢達(dá)，疏泄有度。若肝之用陽(yáng)過盛，則會(huì)出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等病理，若肝體不足，則會(huì)出現(xiàn)陰血虧損，虛熱上擾等病理，即所謂的體用互病。肝體不足則陰不抑陽(yáng)而致陽(yáng)亢更盛，肝用陽(yáng)過盛則陽(yáng)不制陰而致使陰損更多，肝體與肝用是亦因彼，肝病后期甚則出現(xiàn)體用同病的情況。故臨床上治療肝病，多以養(yǎng)肝疏肝，泄肝火，平肝陽(yáng)等為主，常用酸味藥配伍甘味藥以滋陰養(yǎng)血調(diào)肝和脾，柔肝體，止脹痛，或用辛香發(fā)散之藥以梳理肝氣，調(diào)復(fù)氣機(jī)，通肝經(jīng)，平肝用。

3.2 心之體陰用陽(yáng) 心主血，此血為一身之血。心者君主之官，血者陰液也，故全身之血和全身的其他陰液均受心的管轄，如脾胃運(yùn)化的水谷精微與腎水一起共同組成了心體陰的部分。

心主神和對(duì)于心陽(yáng)的運(yùn)作是心之用陽(yáng)的兩大表現(xiàn)。在中醫(yī)學(xué)中，“神”指整個(gè)人體生命活動(dòng)的主宰和總體現(xiàn)，包括面色表情、目光眼神、言語應(yīng)答、意識(shí)思維、肢體活動(dòng)等全身生理活動(dòng)功能。即全身的生理活動(dòng)的運(yùn)行均由心所主導(dǎo)。《素問·六節(jié)臟象論篇》有云[8]：“心者，生之本，神之變也……為陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于夏氣?！毙年?yáng)即一身之陽(yáng)氣，運(yùn)作心陽(yáng)能溫煦周身，進(jìn)而推動(dòng)精氣的運(yùn)轉(zhuǎn)，使之在五臟六腑之間流通。

心用正常則全身生理活動(dòng)運(yùn)行流利，則脾胃運(yùn)化正常，腎陰封藏有度，心體無損；心陰充沛則心用推動(dòng)溫煦功能正常，全身臟腑精氣運(yùn)轉(zhuǎn)流利。心的體陰用陽(yáng)在生理和病理上均有體現(xiàn)。若心火盛，耗傷心氣，燒灼陰液，則全身精氣無法正常流通，臟腑功能無法正常運(yùn)行，心體生成也會(huì)不足。心“體陰用陽(yáng)”的思想在臨床上不少心系疾病的診治中常有體現(xiàn)。如治療溫?zé)岵『笃谛盁崛胄?，心陰大虛之證時(shí)，常用炙甘草以溫陽(yáng)復(fù)脈，補(bǔ)益心氣，將其與大量養(yǎng)陰增液生津的藥物的同時(shí)使用，以達(dá)養(yǎng)陰復(fù)脈之功，補(bǔ)心陰而無損心用。又如治療心陽(yáng)虛證時(shí)常加入枸杞子、麥門冬等滋養(yǎng)心陰之藥，與人參、附子等補(bǔ)氣溫陽(yáng)之品合用，補(bǔ)心陽(yáng)的同時(shí)不忘固護(hù)心陰?！毒霸廊珪ば路桨岁嚒吩芠12]：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無窮”即是如此。特別是老年心臟病，心瓣膜病，心肌病，尤需注意養(yǎng)心陰，切忌濫用過溫過燥之品，過用化瘀通絡(luò)之藥而傷心之體。

3.3 脾之體陰用陽(yáng) 《素問·六節(jié)臟象論篇》云[8]：“脾者倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也，此至陰之類……通于土氣，為陰中之至陰?！逼㈥?yáng)氣充盛，運(yùn)化水谷功能旺盛，則能為化生氣、血、精、津液提供充足養(yǎng)分，方能充分濡養(yǎng)全身各臟腑組織，一方面維持了各臟腑組織的正常生理活動(dòng)，另一方面水谷精微得以運(yùn)轉(zhuǎn)而出不在脾內(nèi)潴留，則不易致濕邪困脾從而引發(fā)脾內(nèi)病變，體現(xiàn)了脾為氣機(jī)升降的樞紐，喜燥而惡濕的生理特性。體是最根本的,內(nèi)在的,用是體的外在表現(xiàn)[13]。

臨床上，脾陰虧虛者，脾氣散精無源，不能濡養(yǎng)全身，病者多見肌肉消瘦，體倦乏力，甚則虛火上炎，耗氣傷精。脾體陰而用陽(yáng)，二者相互合作以行使脾的全部生理功能。李東垣有云：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)。”故治療脾陰虛者，需在滋脾陰的同時(shí)注重補(bǔ)陽(yáng)益氣；治療脾氣陽(yáng)虛者，補(bǔ)陽(yáng)氣的同時(shí)注意不得耗傷陰液，多選用薏苡仁，茯苓等甘淡之藥。

3.4 肺之體陰用陽(yáng) 肺為陽(yáng)中之陰，為氣之本，喜潤(rùn)惡燥，其體為陰。肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，以氣用事，其用為陽(yáng)。吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治療》中亦有云[14]：“肺為手太陰，主降，本陰也；其用主氣，則陽(yáng)也?！壁w獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》提出了：“蓋肺為清虛之府，一物不容，毫毛必咳”[15]。輕清之肺難耐外邪侵襲，故為嬌臟。肺雖有上逆之性，但當(dāng)以寧?kù)o為本，即肺體本是滋潤(rùn)、肅降之性，故肺體為陰。肺通過調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降出入及一身之氣的生成，通過宣發(fā)肅降肺氣以推動(dòng)調(diào)節(jié)全身氣水津液的排泄輸布，通過肺部本身的呼吸功能推動(dòng)血液的運(yùn)行，以維持人體臟腑的正常生理活動(dòng)，滋養(yǎng)全身各處臟腑組織，使人體微環(huán)境維持動(dòng)態(tài)平衡，即肺用本是運(yùn)動(dòng)的，彌散的，故肺用為陽(yáng)。

臨床上對(duì)于多種肺系疾病的治療用藥思想均體現(xiàn)了肺“體陰用陽(yáng)”的理論。如燥熱傷津或素體陰虛，肺失所養(yǎng)，或有外邪侵襲或無邪干肺，導(dǎo)致肺失宣降，出現(xiàn)了口燥咽干，喉癢咳嗽，大便燥結(jié)等癥狀者，治當(dāng)養(yǎng)陰潤(rùn)肺以補(bǔ)肺體則肅降自復(fù)。

3.5 腎之體陰用陽(yáng) 腎主藏精、主水、主納氣、主生殖，主骨生髓，為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，元陰屬水，元陽(yáng)屬火，故腎又稱為“水火之臟”，有“水為其體，火為其用”一說。若腎陽(yáng)充足則水能溫，氣可納，精有歸；若腎陽(yáng)氣虛衰，則小便不利或失禁，腎不納氣動(dòng)則喘促，遺精滑泄，由此也可見腎之體陰而用陽(yáng)。

臨床上對(duì)于腎系疾病的治療常需做到陰陽(yáng)并補(bǔ)，體用并調(diào)。張介賓所創(chuàng)用于治療腎陽(yáng)虧虛、命門火衰的右歸丸，在使用大量補(bǔ)陽(yáng)藥物同時(shí)，又加入了補(bǔ)陰的熟地、枸杞等；用于治療腎陰虧虛的左歸丸，不僅包括了大量滋陰補(bǔ)腎的藥物，還含有阿膠、菟絲子等助陽(yáng)之藥，在病理上體現(xiàn)了腎的“體陰用陽(yáng)”。

綜上所述，五臟皆體陰而用陽(yáng)，對(duì)于五臟疾病的治療，需整體把握，綜合思考，辨證論治，選擇適合的體用傾向，或著重于“體”，或著重于“用”，以達(dá)最好的效果。