郭宏偉 單忠貴 周小彪 姜金娜 賴軼權(quán) 匡 鋒

嚴(yán)重心臟瓣膜病合并妊娠的患者臨床上并不少見(jiàn)。由于妊娠期和圍產(chǎn)期特殊的生理變化顯著增加了孕產(chǎn)婦的心臟負(fù)荷，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[1-2]。如何使嚴(yán)重心臟瓣膜病患者順利度過(guò)妊娠期和圍產(chǎn)期是臨床難題。本研究回顧性分析廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2007年12月-2017年12月經(jīng)心臟外科與婦產(chǎn)科聯(lián)合處理的32例晚期妊娠合并重度心臟瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全患者的臨床資料，結(jié)合近年相關(guān)進(jìn)展探討其診斷和治療方法，旨在進(jìn)一步提高對(duì)晚期妊娠合并重度心臟瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2007年12月-2017年12月在廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科與婦產(chǎn)科聯(lián)合處理的32例晚期妊娠合并重度心臟瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全患者的的臨床資料，年齡21～37歲，平均年齡為(23.4±6.8)歲，均為初產(chǎn)婦，入院時(shí)孕齡37～43周,平均孕齡(39.0±4.7)周。所有患者均合并一個(gè)或多個(gè)瓣膜嚴(yán)重狹窄和(或)關(guān)閉不全，其中單純重度二尖瓣狹窄13例，重度二尖瓣關(guān)閉不全3例，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全5例，重度主動(dòng)脈瓣狹窄4例，重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2例，主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全2例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變3例。NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)5例。合并重度肺動(dòng)脈高壓7例，中度肺動(dòng)脈高壓25例；左心房血栓形成5例；合并心房顫動(dòng)13例；中等量以上心包積液5例。左心室舒張末期內(nèi)徑(LVED)33～68 mm，平均LVEDd為(58±17.6) mm；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.38～0.56，平均LVEF為0.42±0.13。所有患者中，21例孕前已診斷為心臟瓣膜疾病而繼續(xù)妊娠，其余患者于產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟疾病，經(jīng)勸阻無(wú)效繼續(xù)妊娠。

1.2 治療方法

1.2.1 基本治療策略 已診斷為嚴(yán)重瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的孕婦，妊娠期間應(yīng)嚴(yán)格限制液體攝入，低鹽飲食，避免劇烈活動(dòng)。心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)的患者必要時(shí)可給予小劑量利尿劑減輕心臟負(fù)荷。心包積液量較大者可酌情行心包穿刺引流。合并二尖瓣狹窄、心房顫動(dòng)、心房血栓形成、血栓栓塞病史的患者給予華法林抗凝治療。

患者入院后予完善多普勒超聲心動(dòng)圖、心電圖和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，每日行胎兒超聲監(jiān)測(cè)和胎心監(jiān)測(cè)，根據(jù)孕婦心臟基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、胎兒狀況等決定分娩時(shí)機(jī)。如入院時(shí)胎兒已成熟，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，心功能穩(wěn)定后結(jié)束妊娠。若產(chǎn)婦存在嚴(yán)重心功能不全、頑固性心力衰竭、心房血栓形成、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、嚴(yán)重臍帶繞頸、胎兒窘迫等情況，應(yīng)行急診手術(shù)結(jié)束妊娠。所有患者均在具備體外循環(huán)條件的心臟手術(shù)室，于全身麻醉氣管插管下行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，根據(jù)患者情況決定是否同期行心臟手術(shù)。對(duì)于心功能Ⅳ級(jí)、反復(fù)心力衰竭發(fā)作且藥物控制不理想、急性心力衰竭發(fā)作、合并心房血栓形成和重度肺動(dòng)脈高壓難以耐受剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，行剖宮產(chǎn)同期心臟瓣膜手術(shù)。其余患者行單純剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中常規(guī)做好心臟手術(shù)的物品和人員準(zhǔn)備。

1.2.2 麻醉和體外循環(huán) 所有患者均采用靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉。術(shù)前30 min給予嗎啡5 mg和東莨菪堿0.3 mg肌內(nèi)注射。入手術(shù)室前開(kāi)始給予持續(xù)心電圖、血壓和胎心監(jiān)測(cè)。麻醉前常規(guī)行動(dòng)脈穿刺測(cè)壓和深靜脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。以咪達(dá)唑侖、依托咪酯、瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨行麻醉誘導(dǎo)后再行氣管插管，并給予七氟烷吸入，持續(xù)靜脈泵入丙泊酚。停止體外循環(huán)后間斷追加瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨和七氟烷維持麻醉。為減輕產(chǎn)婦心臟負(fù)荷，麻醉期間嚴(yán)格限制液體攝入量，維持中心靜脈壓于4～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，根據(jù)血壓情況酌情給予小劑量硝酸甘油擴(kuò)張外周血管，多巴胺強(qiáng)心和維持血壓。為防止術(shù)中出現(xiàn)心臟緊急情況，無(wú)論是否擬行同期心臟手術(shù)，所有患者均于麻醉誘導(dǎo)前備好體外循環(huán)裝置，預(yù)充體外循環(huán)裝置并保留至術(shù)后12～24 h。體外循環(huán)使用DIDECO進(jìn)口膜式氧合器，以羥乙基淀粉、乳酸林格液、氯化鈉預(yù)充，必要時(shí)加用人血白蛋白和血漿，控制血細(xì)胞比容于20%～25%。體外循環(huán)過(guò)程中灌注流量2.0～3.0 L/(min·m2)，淺低溫體外循環(huán)(鼻咽溫30～35 ℃)，維持動(dòng)脈平均壓于60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，活化凝血時(shí)間(ACT)>480 s，并采用組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液(HTK液)做為心肌保護(hù)液。

1.2.3 手術(shù)過(guò)程和術(shù)后治療 對(duì)于擬行剖宮產(chǎn)同期心臟手術(shù)者，術(shù)中先行胸部正中切口，縱行鋸開(kāi)胸骨進(jìn)胸。肝素化后，待ACT>480 s經(jīng)升主動(dòng)脈、上下腔靜脈分別插管建立體外循環(huán)，開(kāi)始體外循環(huán)前行剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)采用恥骨聯(lián)合上方橫行切口，切開(kāi)子宮，娩出胎兒，取出胎盤(pán)后子宮內(nèi)填塞紗布?jí)浩戎寡?，暫不縫合子宮和腹壁切口。此時(shí)開(kāi)始體外循環(huán)行心臟手術(shù)。待體外循環(huán)結(jié)束，給予魚(yú)精蛋白中和肝素，ACT恢復(fù)正常后取出子宮內(nèi)填塞的紗布，縫合子宮壁，逐層關(guān)閉腹部和胸部切口。關(guān)胸前常規(guī)于右心室表面留置臨時(shí)起搏導(dǎo)線備用。擬單純行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，術(shù)中亦需同時(shí)按心臟手術(shù)進(jìn)行消毒鋪巾。術(shù)中密切關(guān)注患者生命體征，如出現(xiàn)惡性心律失常、急性心力衰竭、心臟驟停等危急情況，應(yīng)迅速進(jìn)胸建立體外循環(huán)，在體外循環(huán)支持下行剖宮產(chǎn)術(shù)，同期行心臟瓣膜手術(shù)。體外循環(huán)過(guò)程中常規(guī)行改良超濾以減輕術(shù)后心臟負(fù)荷。產(chǎn)婦術(shù)后送心臟外科ICU，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。心臟術(shù)后常規(guī)給予多巴胺3～8 μg/(kg·min)持續(xù)泵入改善心功能，必要可給予腎上腺素強(qiáng)心治療。對(duì)于瓣膜嚴(yán)重狹窄未行同期手術(shù)者應(yīng)慎用強(qiáng)心藥。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者可給予米力農(nóng)持續(xù)泵入降低肺動(dòng)脈壓力。行同期瓣膜置換術(shù)且具備前述抗凝指征的患者，術(shù)后如心包縱隔引流量<50 mL/h，持續(xù)6 h以上且子宮出血量較少者，則于手術(shù)當(dāng)晚即開(kāi)始給予華法林口服抗凝治療(起始劑量3 mg，每晚口服)，每日監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)/INR，并據(jù)其調(diào)整華法林劑量，維持PT/INR于1.5～2.0。由于華法林起效較慢，為防止術(shù)后早期有血栓形成，于華法林抗凝的同時(shí)給予每12 h 1次低分子肝素5 000 U皮下注射，待華法林抗凝達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素。

2 結(jié) 果

32例患者入院后行擇期手術(shù)29例，因產(chǎn)婦發(fā)生頑固性心力衰竭行急診手術(shù)2例，因前置胎盤(pán)出血行急診手術(shù)1例。11例患者按術(shù)前計(jì)劃行剖宮產(chǎn)同期心臟手術(shù)；2例患者分別于麻醉過(guò)程中和娩出胎兒擠壓子宮時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)，緊急開(kāi)胸于體外循環(huán)下繼續(xù)完成剖宮產(chǎn)術(shù)，同期行心臟手術(shù)；另有1例重度二尖瓣狹窄患者剖宮產(chǎn)術(shù)后早期出現(xiàn)急性左心衰竭、肺水腫，積極藥物治療效果不理想，緊急返回手術(shù)室行心臟瓣膜置換+三尖瓣成形術(shù)；其余18例患者單純行剖宮產(chǎn)術(shù)，順利度過(guò)圍產(chǎn)期，另?yè)衿谛行呐K手術(shù)。32例產(chǎn)婦無(wú)一例死亡，母嬰均順利康復(fù)出院。14例同期心臟手術(shù)患者中行二尖瓣置換術(shù)7例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)2例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換術(shù)4例，二尖瓣成形術(shù)1例。擇期行三尖瓣成形術(shù)8例，心房血栓清除術(shù)5例，改良迷宮房顫射頻消融術(shù)2例。所有心臟瓣膜置換的產(chǎn)婦均使用ATS雙葉機(jī)械瓣膜。

3 討 論

心臟瓣膜病是常見(jiàn)的心血管疾病，由于瓣膜的狹窄和(或)關(guān)閉不全，心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致不同程度的心力衰竭。心臟瓣膜病繼發(fā)的肺動(dòng)脈高壓、心律失常和心臟血栓等并發(fā)癥，顯著增加了患者的致殘率和致死率。

在我國(guó)，風(fēng)濕性心臟病是孕齡婦女最常見(jiàn)的心臟瓣膜疾病病因，可同時(shí)累及多個(gè)瓣膜，尤以左心瓣膜最為常見(jiàn)。妊娠合并嚴(yán)重心臟瓣膜病屬于高危妊娠。妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)變化將顯著增加心臟瓣膜病患者的心臟負(fù)荷：隨著孕齡的增加與胎兒的增大，孕婦耗氧量和血容量顯著增加；分娩時(shí)子宮收縮，心臟前后負(fù)荷增加；分娩后由于下腔靜脈受壓解除，回心血量增加，亦顯著增加心臟前負(fù)荷。此外，妊娠期間的高凝狀態(tài)增加了血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，合并嚴(yán)重心臟瓣膜疾病的孕產(chǎn)婦極易發(fā)生心力衰竭、肺水腫、心律失常、血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]，如處理不當(dāng)將危及母嬰生命，是導(dǎo)致妊娠婦女和新生兒死亡的重要原因。嚴(yán)重心臟瓣膜病患者應(yīng)列為妊娠的絕對(duì)禁忌[5-7]。由于我國(guó)醫(yī)療發(fā)展不平衡、產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)、孕婦認(rèn)識(shí)不足等原因，臨床上晚期妊娠合并嚴(yán)重心臟瓣膜疾病的患者屢見(jiàn)不鮮，如何使該類(lèi)患者安全度過(guò)妊娠期和圍產(chǎn)期至關(guān)重要。

合并嚴(yán)重心臟瓣膜病的晚期妊娠患者，產(chǎn)前治療應(yīng)以減輕心臟負(fù)荷和防止血栓栓塞為主要治療目的。孕婦應(yīng)避免勞累和劇烈活動(dòng)，嚴(yán)格限制液體攝入。有不同程度心功能不全的患者可酌情給予小劑量利尿劑和強(qiáng)心藥物進(jìn)行抗心力衰竭治療。如心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)的孕婦經(jīng)抗心力衰竭治療效果不理想，應(yīng)盡早終止妊娠[8]?？紤]妊娠期間血液處于高凝狀態(tài)，存在二尖瓣狹窄、心房顫動(dòng)、心房血栓形成和既往血栓栓塞病史的孕婦應(yīng)積極給予抗凝治療[9-10]。然而，抗凝過(guò)度可能造成孕期胎兒和孕婦出血，故采用華法林行低強(qiáng)度抗凝策略，維持PT/INR于1.5～2.0，終止妊娠前3～5 d停用華法林，改為低分子肝素5 000 U皮下注射，每12 h 1次，術(shù)前12 h停用。若孕婦情況危急需緊急行剖宮產(chǎn)，可給予維生素K1拮抗華法林抗凝作用。分娩后24 h如出血不多，子宮收縮良好，應(yīng)盡早恢復(fù)華法林抗凝。因華法林起效較慢，故在術(shù)后早期應(yīng)同時(shí)加用低分子肝素，待華法林起效后停用低分子肝素[11]。

此外，此類(lèi)孕婦應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前至少2周入院待產(chǎn)，根據(jù)胎兒發(fā)育情況、孕婦心臟基礎(chǔ)疾病和心功能情況選擇最佳時(shí)機(jī)分娩。如在妊娠期間出現(xiàn)胸悶、氣喘等心功能不全癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)入院治療。對(duì)于合并嚴(yán)重心臟瓣膜病的晚期妊娠患者，目前國(guó)內(nèi)外多主張采用剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。其原因?yàn)榻?jīng)陰道自然分娩時(shí)由于孕婦疼痛、子宮收縮、屏氣等因素顯著增加心臟負(fù)荷，且產(chǎn)程難以控制，易造成患者血流動(dòng)力學(xué)變化，誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。在麻醉狀態(tài)下行剖宮產(chǎn)，可避免疼痛、降低周?chē)茏枇Αp輕心臟負(fù)荷、縮短產(chǎn)程，并按照需要調(diào)整抗凝劑用量，有助于處理術(shù)中出血[12]。

由于體外循環(huán)心臟手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)中需抗凝處理、體外循環(huán)所致全身炎性反應(yīng)和組織低灌注等潛在風(fēng)險(xiǎn)[13-14]，目前對(duì)于心臟瓣膜病合并晚期妊娠的患者，在行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)是否應(yīng)常規(guī)同期行心臟手術(shù)尚存爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為，重癥心臟瓣膜病患者在行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)其心血管并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高，故應(yīng)在有體外循環(huán)的條件下行剖宮產(chǎn)術(shù)，而是否同期行心臟手術(shù)應(yīng)基于對(duì)患者心臟基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)的詳細(xì)評(píng)估，根據(jù)術(shù)中情況靈活決定。本研究團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于嚴(yán)重瓣膜狹窄、心功能Ⅳ級(jí)、反復(fù)心力衰竭發(fā)作且藥物控制不理想、急性心力衰竭發(fā)作、合并心房血栓形成和重度肺動(dòng)脈高壓，難以耐受全身麻醉和剖宮產(chǎn)術(shù)的患者，為確保母嬰安全，應(yīng)積極行剖宮產(chǎn)同期心臟手術(shù)。其余患者也應(yīng)在體外循環(huán)和心臟手術(shù)準(zhǔn)備的前提下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中如出現(xiàn)急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心臟驟停等緊急情況，應(yīng)盡快開(kāi)胸建立體外循環(huán)，在體外循環(huán)保護(hù)下完成剖宮產(chǎn)術(shù)，同期完成心臟手術(shù)?？紤]體外循環(huán)過(guò)程中的抗凝處理可能導(dǎo)致胎盤(pán)剝離后子宮創(chuàng)面出血，在剝離胎盤(pán)后暫時(shí)給予紗布填塞子宮壓迫止血，待體外循環(huán)結(jié)束，予魚(yú)精蛋白中和肝素，待產(chǎn)婦凝血功能恢復(fù)后再取出填塞紗布、縫合子宮切口。本研究中有1例患者于剖宮產(chǎn)后因急性心力衰竭發(fā)作而緊急返回手術(shù)室行體外循環(huán)心臟手術(shù)，其原因可能與產(chǎn)后子宮壓迫解除，子宮血液經(jīng)下腔靜脈回流心臟導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重有關(guān)。因此，體外循環(huán)裝置應(yīng)待產(chǎn)婦病情穩(wěn)定后再撤除。

綜上所述，妊娠合并嚴(yán)重心臟瓣膜病屬高危妊娠，此類(lèi)患者應(yīng)避免妊娠，對(duì)于早、中期妊娠者應(yīng)建議其終止妊娠。晚期妊娠合并嚴(yán)重心臟瓣膜疾病的患者應(yīng)在全身麻醉、體外循環(huán)保護(hù)下行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。由產(chǎn)科、心臟外科、麻醉科等經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家共同協(xié)作，根據(jù)孕婦心臟基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、胎兒狀況等決定分娩時(shí)機(jī)和是否同期行心臟手術(shù)。