劉少穩(wěn)

2019年8月31日歐洲心臟病學(xué)會(ESC)大會發(fā)布了2019年ESC室上性心動過速管理指南，該指南從室上性心動過速(supraventricular tachycardias, SVT)的定義、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)特點(diǎn)和診療管理等方面進(jìn)行闡述，并結(jié)合近年來大量的臨床和基礎(chǔ)研究成果，對室上性心律失常進(jìn)行了總結(jié)和評估，尤其是對各類SVT治療方案的選擇給出了最新的推薦建議，具有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)價值。

SVT是指希氏束及其以上部位的傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生病變，導(dǎo)致靜息時的心房率>100次/min的心動過速，用來描述除室性心動過速和心房顫動(簡稱房顫)之外的各種心動過速，包括竇性心動過速[生理性竇性心動過速、不適當(dāng)竇性心動過速(IST)、竇房折返性心動過速]、房性心動過速(局灶性房性心動過速、多源性房性心動過速、大折返性房性心動過速)、交界區(qū)心動過速[房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)、非折返性交界性心動過速]和旁路參與的各種類型的房室折返性心動過速(AVRT)。在普通人群中，SVT的患病率為2.25/1 000，發(fā)病率為35/10萬人年。SVT的處理應(yīng)根據(jù)患者的血流動力學(xué)狀態(tài)、急性期或慢性期、發(fā)作時QRS波群的形態(tài)來采取不同的治療方案。

2019年ESC室上性心動過速管理指南重點(diǎn)突出導(dǎo)管消融技術(shù)根治SVT的有效性和安全性已得到確立[1]，近期其他幾個指南的更新也是如此[2-3]。該指南結(jié)合過去16年來的眾多臨床試驗(yàn)、基礎(chǔ)研究和診療方法等多個方面的進(jìn)展，對各類型SVT的診斷，尤其是治療方案的選擇給出了最新的推薦，具有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)價值。與2003年指南相比[4]，2019年ESC室上性心動過速管理指南主要有以下幾個方面的更新。

1 窄QRS波心動過速的急診處理

圖1 2019年新指南診斷不明確的窄QRS波心動過速的急診處理流程圖

2 寬QRS波心動過速的急診處理

對于無血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，迷走神經(jīng)刺激無效時首選靜脈推注腺苷(Ⅱa)，腺苷治療無效時考慮靜脈推注普魯卡因胺(Ⅱa)或胺碘酮(Ⅱb)，治療仍無效可考慮行同步電復(fù)律；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，直接行同步電復(fù)律(Ⅰ類推薦，圖2)。普魯卡因胺在寬QRS波心動過速急診處理中的推薦級別由Ⅰ類降為Ⅱa類，胺碘酮的推薦級別由Ⅰ類降為Ⅱb類，腺苷的推薦級別由2013年的Ⅱb類升為 Ⅱa類。2019年指南中未提及索他洛爾和利多卡因應(yīng)用于寬QRS波心動過速的急診處理。

圖2 2019年新指南診斷不明確的寬QRS波心動過速的急診處理流程圖

3 IST的治療

4 體位性心動過速綜合征(POTS)的治療

仍強(qiáng)調(diào)所有患者應(yīng)首先嘗試非藥物治療，包括定期和漸進(jìn)式鍛煉、增加鹽溶液(每日10～12 g氯化鈉溶于≤2～3 L水)攝入量等。增加鹽溶液攝入量在POTS治療中的推薦級別由2003年的Ⅱa類降為Ⅱb類。對于非藥物治療無效的患者，2019年指南仍推薦使用米多君、低劑量非選擇性β-受體阻滯劑或吡多司他明(Ⅱb類推薦)治療。此外，2019年指南新增推薦伊伐布雷定可應(yīng)用于POTS的治療(Ⅱb類推薦)。

5 局灶性房性心動過速的治療

6 心房撲動(簡稱房撲)的治療

7 AVNRT的治療

8 AVRT的治療

2019年指南仍強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管消融術(shù)是AVRT的首選治療方法。氟卡尼、普羅帕酮治療AVRT的推薦級別由Ⅱa類降為Ⅱb類，β-受體阻滯劑由Ⅱb類升為 Ⅱa類。指南中未提及胺碘酮、索他洛爾和氟卡尼應(yīng)用于AVRT的治療。

圖3 AVNRT的急診處理流程圖

9 妊娠期SVT的治療

2019年指南新增建議在妊娠的前3個月，盡可能避免使用所有抗心律失常藥物。在有經(jīng)驗(yàn)的中心，對于藥物難治性或耐受性差的妊娠期SVT患者，可行零射線導(dǎo)管消融術(shù)(Ⅱa類推薦)，其推薦級別由2003年的Ⅱb類升為2019年的Ⅱa類。導(dǎo)管消融術(shù)應(yīng)盡量推遲到妊娠中期進(jìn)行。維拉帕米在妊娠期SVT治療中的推薦級別由Ⅱb 類升為Ⅱa類。2019年指南中，未提及索他洛爾、普萘洛爾、奎尼丁和普魯卡因胺應(yīng)用于妊娠期SVT的治療。

10 SVT引起心動過速性心肌病的治療

如果SVT引起心動過速性心肌病且不能被藥物控制或消融，2019年指南新增建議采用房室結(jié)消融后進(jìn)行雙室起搏或希氏束起搏(Ⅰ類推薦)。

11 預(yù)激綜合征合并房顫的治療

2019年指南特別強(qiáng)調(diào)不建議靜脈注射胺碘酮應(yīng)用于預(yù)激綜合征合并房顫患者的治療(Ⅲ類推薦)。

12 無癥狀預(yù)激綜合征的治療

對于無癥狀性預(yù)激綜合征患者,予電生理檢查進(jìn)行危險(xiǎn)分層是合理的(Ⅱa類推薦)。這些患者使用異丙腎上腺素進(jìn)行電生理測試可確定其高危特性，若出現(xiàn)房顫時預(yù)激最短RR間期(SPERRI)≤ 250 ms、旁道有效不應(yīng)期≤250 ms、多旁道或可誘導(dǎo)旁道介導(dǎo)的心動過速，2019年指南建議行導(dǎo)管消融術(shù)(Ⅰ類推薦)。無癥狀性預(yù)激綜合征合并由電不同步而導(dǎo)致左心室功能不全的患者應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融術(shù)(Ⅱa推薦)。

綜上所述，2019年指南中關(guān)于SVT的藥物治療較2003年指南變化不大。2019年指南結(jié)合近年研究，調(diào)整了某些抗心律失常藥物使用的推薦級別，也對一些新型抗心律失常藥物進(jìn)行新的推薦?？傮w上，抗心律失常藥物主要用于終止SVT急性發(fā)作，長期應(yīng)用療效差且有不良反應(yīng)發(fā)生，臨床應(yīng)用價值有限，導(dǎo)管消融術(shù)仍是絕大部分SVT的一線治療。