曹況鐘，王勇平，周永強，陳 曉，王 林

(四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院骨科，四川 內(nèi)江 641000)

頸椎病是脊髓、神經(jīng)根受壓或刺激而導(dǎo)致的一組臨床綜合征，近年來隨著人們生活方式的改變，頸椎病發(fā)生率急劇升高且有年輕化趨勢[1]。脊髓型頸椎病(CSM)癥狀較為嚴重且多發(fā)于中老年人，具有病程長、病變節(jié)段多、合并后韌帶骨化、椎間盤鈣化等特殊性，治療難度較一般頸椎病高，一旦確診應(yīng)及早采取手術(shù)措施解除脊髓壓迫[2]。CSM的病理生理基礎(chǔ)提示該疾病的治療目的在于解除頸前方直接壓迫，臨床上對于狹窄少于3個節(jié)段的患者采取頸前路手術(shù)已達成共識，其中最常見的術(shù)式有頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)(ACDF)、頸前路椎體次全切除植骨融合術(shù)(ACCF)[3，4]。本研究對ACDF、ACCF兩種術(shù)式治療雙節(jié)段CSM的療效和并發(fā)癥進行了分析比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年9月至2018年9月我院收治的90例雙節(jié)段CSM患者。納入標準：①符合《臨床診療指南—骨科分冊》[5]中CSM診斷標準；②年齡45～75歲，性別不限；③影像學檢查結(jié)果提示相鄰節(jié)段椎間盤壓迫相應(yīng)平面脊髓，與臨床癥狀及體征表現(xiàn)相符；④保守治療效果不顯著，有明確的手術(shù)指征；⑤無明顯禁忌證，可耐受手術(shù)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練；⑥患者均簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：①既往有頸椎、頸部外傷史或手術(shù)史；②合并嚴重頸椎椎管狹窄或后縱韌帶骨化癥者；③鄰近多個節(jié)段突出受壓及明顯退變者；④由類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、腫瘤等疾病引起的脊髓受壓者；⑤合并中風、腦外傷或精神性疾病者；⑥合并自身免疫缺陷或嚴重感染性疾病者。其中48例行ACDF術(shù)治療(觀察組)，男25例，女23例；年齡(55.36±8.15)歲；病程(26.26±5.54)月；病變節(jié)段C3～517例，C4～614例，C5～717例。42例行ACCF術(shù)治療(對照組)，男23例，女19例；年齡(57.19±9.32)歲；病程(25.12±5.07)月；病變節(jié)段C3～515例，C4～614例，C5～7 13例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除麻醉、手術(shù)禁忌，于床上進行氣管推移訓(xùn)練3～5 d；術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素，頸部手術(shù)區(qū)常規(guī)備皮，提前補液及能量。ACDF術(shù)：①患者行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頸部稍后伸，兩側(cè)用沙袋固定；②使用C臂透視和定位針確定病變位置，選擇右頸前區(qū)橫切口為手術(shù)切口并標記；③常規(guī)消毒、鋪巾，逐層切開皮膚，鈍性分離皮下組織，暴露位于頸椎及中線處的前縱韌帶；④在責任椎間隙插入定位針再行C臂透視，透視準確后繼續(xù)拉鉤，保護氣管、食管及喉返神經(jīng)，以兩側(cè)頸長肌為安全標志對手術(shù)節(jié)段進行減壓操作；⑤切開前縱韌帶和前纖維環(huán)，摘除部分髓核，分別在病變上、下位椎體置入撐開釘，使用Caspar撐開器撐開椎間隙，徹底清除髓核和后纖維環(huán)；⑥清除椎間隙椎體前后緣增生骨贅，刮除相應(yīng)節(jié)段上下椎體的軟骨終板；⑦用生理鹽水、雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗術(shù)野，將術(shù)前準備的同種異體骨打碎，與減壓時留出的骨顆粒混合植入合適的椎間融合器反復(fù)夯實，再將椎間融合器植入病變椎間隙，使其與椎體面充分接觸；⑧選擇合適鈦板，確定長度和釘孔位置，C臂透視滿意并確定椎間融合器位置良好后擰緊螺釘；⑨反復(fù)沖洗術(shù)口，放置引流管，無明顯出血后逐層關(guān)閉切口，覆蓋無菌敷料，安裝負壓吸引器，頸托固定頸部。ACCF術(shù)：①手術(shù)準備及暴露術(shù)區(qū)步驟同ACDF術(shù)；②矩形切除病變椎間盤，切開椎間盤前緣附著部和前外側(cè)纖維環(huán)，刮除椎間盤與上、下終板軟骨；③用尖嘴咬骨鉗咬除中間椎體完成椎體次全切除，咬除增生骨質(zhì)、骨贅，直至受壓的硬膜膨脹；④測量椎間隙高度，使用鈦籠裝入患者椎體疏松骨顆粒和同種異體骨顆?；旌衔?，植入骨槽減壓區(qū)域，調(diào)節(jié)撐開器保證鈦籠與上下椎體的緊密結(jié)合；⑤固定鈦板、螺釘、封閉術(shù)口、術(shù)后引流等操作同ACDF術(shù)。

1.3 觀察指標①記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間等指標。②療效判定參考改良Macnab標準[6]：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后癥狀未改善甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③分別于術(shù)前、術(shù)后1、6月對患者行頸椎正側(cè)位、屈伸動力位X射線檢查，記錄融合節(jié)段高度及Cobb’s角。④分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6月用頸椎病日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)[7]評價患者功能情況，包括上肢運動功能(4分)、下肢運動功能(4分)、感覺(6分)、膀胱功能(3分)，最高分17分，得分越低則功能障礙越明顯；用視覺模擬評分法(VAS)[8]評價頸椎疼痛情況，0～10分表示疼痛程度，得分越高則疼痛越劇烈。⑤記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件分析。計量資料比較采用χ2檢驗，計數(shù)資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組(P< 0.05)，兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標比較

2.2 兩組療效比較兩組療效及優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較 [n(%)]

2.3 兩組手術(shù)前后影像學數(shù)據(jù)比較術(shù)后X射線檢查結(jié)果顯示，兩組節(jié)段融合率均為100%。兩組術(shù)后1、6月融合節(jié)段高度較術(shù)前增高(P< 0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，兩組術(shù)后1、6月融合節(jié)段Cobb’s角較術(shù)前增加，且觀察組大于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后影像學數(shù)據(jù)比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05

2.4 兩組手術(shù)前后臨床評分比較兩組術(shù)后1、3、6月JOA評分較術(shù)前升高，VAS評分較術(shù)前降低(P< 0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后臨床評分比較 (分)

*與術(shù)前比較，P< 0.05

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

CSM是椎間盤退行性病變或外傷導(dǎo)致的脊髓或脊髓相關(guān)血管壓迫，造成不可逆損傷，最終致使脊髓功能障礙的一組臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為頸椎疼痛、肢體功能障礙，影響患者正常生活和工作，嚴重者甚至會危害生命[9]。由于CSM的病理基礎(chǔ)是頸前方壓迫脊髓，因此手術(shù)經(jīng)頸前入路直接切除致壓物可實現(xiàn)對脊髓和神經(jīng)根的直接減壓，是臨床已達成共識的治療方案[10]。同時，使用內(nèi)植物撐開椎間隙不僅可擴大椎管內(nèi)容，也能對頸椎生理彎曲、椎間高度進行重建，達到良好的治療效果[11]。另外，為保證脊柱穩(wěn)定性需實行脊柱融合術(shù)，植骨融合是最常見的技術(shù)，對于雙節(jié)段CSM患者而言，ACDF和ACCF是應(yīng)用最多、療效最為確切的兩種術(shù)式。

ACCF需要將病變的中間椎體直接切除，因而手術(shù)視野較為寬闊，增加了減壓范圍，因術(shù)中操作導(dǎo)致的脊髓損傷也相對較少，且切除的椎體可作為自體骨材料應(yīng)用于植骨融合術(shù)中。與ACDF使用椎間融合器進行植骨融合術(shù)比較，ACCF使用填充松質(zhì)骨的鈦網(wǎng)植骨時有更大的接觸面積，理論上更有利于界面骨融合。但鈦網(wǎng)自身存在的應(yīng)力遮擋效應(yīng)不利于骨融合，且鈦網(wǎng)易發(fā)生松動移位、傾倒、沉降等變化，此為ACCF治療CSM的缺點。ACDF則保留椎體有效去除椎間盤或骨贅，進行充分的神經(jīng)壓迫減壓，因為對椎體正常結(jié)構(gòu)的破壞較小、出血量較少，更加適用于基礎(chǔ)狀態(tài)較差的老年手術(shù)患者。此術(shù)式的缺點在于手術(shù)視野受限，對椎間隙明顯狹窄者可能減壓不徹底，且需要處理的病變節(jié)段越多則對應(yīng)脊髓損傷的風險越大，手術(shù)時間也相應(yīng)延長。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間較對照組長，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較對照組少，證實了ACDF確有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但其手術(shù)操作相對復(fù)雜，耗時更長。

脊椎節(jié)段融合率與融合節(jié)段數(shù)呈反比，劉葉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式術(shù)后節(jié)段融合率高達100%，本研究也得到同樣的結(jié)果。分析原因認為，ACDF雖然有4個植骨塊椎體接觸面增加了融合難度，但手術(shù)對自身結(jié)構(gòu)破壞少，術(shù)后即刻穩(wěn)定性好，病變椎間隙之間的椎體置釘可減少螺釘應(yīng)力集中，有利于維持頸椎的力學穩(wěn)定性，并促進術(shù)后植骨融合。ACCF使用的頸前路鋼板在術(shù)后提供了良好的穩(wěn)定性，彌補了頸椎結(jié)構(gòu)破壞多、整體穩(wěn)定性差的不足，且切除的椎體作為自體骨植入較異體骨材料更易于骨融合生長。相關(guān)文獻報道稱[13]，CSM的治療效果與術(shù)后頸椎前凸角度的維持有一定關(guān)聯(lián)，頸椎自然彎曲是脊柱承重的方式之一，椎間隙高度降低、曲度變直均可導(dǎo)致頸椎生物力線改變，該節(jié)段和鄰近節(jié)段應(yīng)力分布異?？稍斐深i椎疼痛并加快其退變。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1個月、6個月融合節(jié)段Cobb’s角較術(shù)前增加，且觀察組大于對照組，表明行ACDF術(shù)者有更好的頸椎前凸角度，究其原因與融合器尺寸選擇有關(guān)，偏大的融合器有利于前凸角的恢復(fù)。

本研究中，兩組患者療效相當，融合節(jié)段高度、頸椎VAS評分、JOA評分均較術(shù)前有明顯改善，且改善幅度一致，說明ACDF和ACCF治療雙節(jié)段CSM均可有效改善疼痛、功能障礙等癥狀。吞咽困難是頸前路手術(shù)較為常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，通常由術(shù)后軟組織腫脹或?qū)κ彻軤坷瓡r間過久造成，因此縮短手術(shù)時間可有效減少吞咽困難的發(fā)生。本研究則發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，證實行ACDF術(shù)并未增加手術(shù)風險。

綜上所述，ACDF和ACCF治療雙節(jié)段CSM均可取得較好療效，有效改善頸椎功能和疼痛情況，且并發(fā)癥發(fā)生較少，ACDF的優(yōu)勢在于手術(shù)創(chuàng)傷更小，更有利于維持頸椎生理弧度，是更優(yōu)的手術(shù)方案，尤其適宜應(yīng)用于身體恢復(fù)能力較差的老年患者。