張 丹，李 敏，羅啟平，陳學(xué)軍，黃 丹，倪 霞，喻常冰

(四川省安岳縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 安岳 642350 )

腦卒中作為一種常見的腦血管疾病，有較高的致殘率和復(fù)發(fā)率，隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療的重視和居民生活水平提高，腦卒中及時(shí)救治率提高，病死率下降，但是致殘率上升，有功能障礙的存活患者占86.5%[1，2]，重度殘疾的患者達(dá)40%，有43.2%的患者生活不能自理[3，4]，帶來了嚴(yán)重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。杵針療法是運(yùn)用杵針聯(lián)合特殊的操作手法來刺激體表腧穴，作用于各個(gè)經(jīng)絡(luò)、臟腑，達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、行氣活血，調(diào)和陰陽、扶正祛邪、治病強(qiáng)身的目的[5]。 本研究利用杵針工具作用于腦卒中患者特定穴位來促進(jìn)其功能康復(fù)，并與針灸療法進(jìn)行聯(lián)合使用、比較來研究其效果和操作方法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)予以推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月至2018年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的228例腦卒中患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為杵針組、針灸組、杵針聯(lián)合針灸組各76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腦梗塞或腦出血；②年齡18～80歲；③病情穩(wěn)定，無明顯的意識(shí)障礙的住院患者；④存在肢體功能障礙；⑤愿簽知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有癌癥骨轉(zhuǎn)移、重度骨質(zhì)疏松、腦血管瘤、偏癱肢體皮膚潰瘍不能操作的患者；②昏迷患者；③有嚴(yán)重心、肝、腎損害和精神病患者；④有腦血管瘤破裂出血、腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；⑤復(fù)中患者；⑥腦出血手術(shù)的患者；⑦失語病人、聾啞、老年性癡呆等不能配合檢查的患者。納入對(duì)象中針灸組脫落6例，針灸聯(lián)合杵針組脫落5例，杵針組脫落4例，總共流失率為6.58%，主要脫落原因是患者感覺疼痛、不能配合足夠療程治療，最終針灸組70例，針灸聯(lián)合杵針組71例，杵針組72例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法所有患者在常規(guī)治療和康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上，按神經(jīng)內(nèi)科腦卒中護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理[6]，包括保持優(yōu)良的環(huán)境，對(duì)患者進(jìn)行有效溝通，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，指導(dǎo)患者合理運(yùn)用藥物，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者早期康復(fù)鍛煉及合理飲食，保證患者營(yíng)養(yǎng)等，本次研究由醫(yī)師、護(hù)士、針灸師共同參與。

1.2.1杵針組 每天由進(jìn)修了杵針的護(hù)士老師進(jìn)行操作，選取天谷八陣、命門八陣、河車路(大椎至長(zhǎng)強(qiáng)段)、合谷穴、足三里、三陰交、太沖穴、十鬼穴等穴位進(jìn)行點(diǎn)叩、升降、開闔、運(yùn)轉(zhuǎn)、分理，每天一次，每次30～40分鐘。具體操作方法：頭部百會(huì)穴奎星筆開闔并運(yùn)轉(zhuǎn)各90～100次共2分鐘，然后五星三臺(tái)杵點(diǎn)扣90～100次約1分鐘，百會(huì)八陣和命門八陣點(diǎn)扣7個(gè)循環(huán)，約4分鐘。背部河車路先沿足太陽膀胱經(jīng)由上向下經(jīng)穴推拿放松2分鐘，再用五星三臺(tái)杵沿河車路點(diǎn)扣7遍，約3分鐘，然后七耀混元杵進(jìn)行分理7次約3分鐘。上肢按摩放松肌肉1分鐘，找到曲池穴用奎星筆開闔并運(yùn)轉(zhuǎn)各90～100次，約2分鐘；外關(guān)穴用奎星筆開闔并運(yùn)轉(zhuǎn)各90～100次，約2分鐘；其他4個(gè)穴位同法，共約9分鐘。上下肢穴位做完在十鬼穴每個(gè)穴位進(jìn)行開闔7次?？偣矔r(shí)間30分鐘，每天一次，共4周[7]。

1.2.2針灸組 由醫(yī)院針灸師選取太沖、曲池、外關(guān)、合谷、手三里、足三里、三陰交、陽陵泉等穴位進(jìn)行針灸治療，每次30分鐘，每日一次，共4周。

1.2.3杵針聯(lián)合針灸組 患者進(jìn)行以上兩種方法治療，每日一次，共4周。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1日常生活能力評(píng)定 采用 Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)量表[8]，其 Cronbach′ sα系數(shù)為0.92～0.93，內(nèi)部一致性較好，相關(guān)系數(shù)在0.88～0.98，重測(cè)信度在0.82～1.00，各時(shí)間點(diǎn)的累計(jì)貢獻(xiàn)率范圍為75.03%～76.49%，顯示較好的效度。主要內(nèi)容包括用廁、控制大小便、梳洗穿衣、進(jìn)食洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、平地行走等項(xiàng)目，100分為生活自理，99～61分為輕度功能障礙，60～41分為中度功能障礙，40～0分為重度功能障礙。

1.3.2運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表[9](FMA)，總共有50個(gè)項(xiàng)目，主要用于臨床評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)動(dòng)作完成情況分為3個(gè)等級(jí)，即動(dòng)作順利完成為2分，部分完成為1分，不能完成為0分，下肢總分為34分，上肢總分為66分，所有條目總分為100分。分為4個(gè)等級(jí)：小于50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙(I級(jí))；50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙(Ⅱ級(jí))；85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙(Ⅲ級(jí))；96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙(IV級(jí))。該量表信度Kappa值、重測(cè)信度與Cronbach’s α系數(shù)為均大于0.9[9]。

1.3.3神經(jīng)功能 神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)量表(CSS)共有8個(gè)維度，包括意識(shí)、步行能力、言語、水平凝視功能、手及上下肢肌力、面癱，總分0～45分，分為3個(gè)等級(jí)，輕型(0～15分)、中型(16～30分)、重型(31～45分)。 Cronbach’s α系數(shù)均大于0.8，各維度的重測(cè)信度和評(píng)定者間信度均在0.911～1.000[10]。

1.3.4抑郁狀態(tài) 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評(píng)價(jià)，HAMD評(píng)分具有較好的一致性和信度，總分的重測(cè)信度系數(shù)為0.99，各單項(xiàng)信度系數(shù)介于0.78～0.98，標(biāo)準(zhǔn)效度為0.84，得分越高，表示抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。>35分為嚴(yán)重抑郁；>20分為中度抑郁；≥8分為輕度抑郁；<8分為沒有抑郁癥狀[11]。

1.3.5疼痛評(píng)分 使用視覺模擬量表( Visual Analogue Scale，VAS)[12]，量表為一條10 cm的橫線，一端為0分，表示無不適，另一端為10分，表示嚴(yán)重的疼痛，中間為不同程度的疼痛感。重度疼痛為7～10分，中度疼痛為4～6分，輕度疼痛為0～3分。評(píng)價(jià)方法： 疼痛評(píng)分為干預(yù)后4周評(píng)價(jià)，其他指標(biāo)在干預(yù)前和干預(yù)后4周對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用方差分析及SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較干預(yù)前三組CSS評(píng)分、Barthel指數(shù)、HAMD、FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；干預(yù)后各組CSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。杵針組和杵針聯(lián)合針灸組barthel指數(shù)評(píng)分高于針灸組(P< 0.05)，杵針組與杵針聯(lián)合針灸組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。杵針組和杵針聯(lián)合針灸組HAMD評(píng)分低于針灸組(P< 0.05)。杵針聯(lián)合針灸組FMA評(píng)分高于針灸組和杵針組(P< 0.05)，杵針組和針灸組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 三組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

a與干預(yù)前比較，P< 0.05；b與針灸組比較，P<0.05；c與杵針組比較，P<0.05

2.2 三組疼痛程度比較3組疼痛程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，杵針組疼痛感受度低于針灸組和杵針聯(lián)合針灸組(P< 0.05)。見表3。

表3 三組疼痛程度比較 [n(%)]

3 討論

3.1 杵針治療可改善患者的抑郁情緒在改善患者抑郁情緒方面杵針能起到較好的效果，與周群等[13]研究一致，同時(shí)證明杵針比針灸能更好緩解抑郁情緒。由于腦卒中損傷等原因，腦卒中常常會(huì)并發(fā)卒中后抑郁(PSD)[14]，表現(xiàn)為睡眠障礙、焦慮、心情低落、運(yùn)動(dòng)阻滯、易激惹等癥狀，直接導(dǎo)致日常生活質(zhì)量下降，依從性和預(yù)后差[15]。 腦卒中患者抑郁常與運(yùn)動(dòng)功能受損、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社交減少、認(rèn)知障礙有關(guān)，患者變得不能有效溝通表達(dá)，敏感多疑甚至與他人產(chǎn)生隔閡，不愿交往，這將成為新的心理應(yīng)激，不利于疾病的恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為抑郁主要病機(jī)為肝疏泄不暢、脾轉(zhuǎn)運(yùn)功能減弱而致心神失養(yǎng)，腎虛髓空，氣滯血瘀。杵針療法是利用杵針對(duì)體表有治療作用的腧穴和經(jīng)絡(luò)通過一定強(qiáng)度刺激，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑、行氣活血、扶正祛邪、平衡陰陽的作用。本研究以百會(huì)八陣、河車路椎強(qiáng)段為主穴，配以曲池、足三里、合谷、三陰交、外關(guān)、太沖穴，其中百會(huì)八陣為腦的元神之腑，是人體的三陽五會(huì)，運(yùn)用杵針對(duì)百會(huì)穴進(jìn)行開闔、運(yùn)轉(zhuǎn)，并對(duì)周圍八陣穴點(diǎn)扣，刺激頭部神經(jīng)系統(tǒng)，使使人體的神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)均具有良性調(diào)節(jié)作用，增加丘腦5-羥色胺(5-HT)，降低5-羥吲哚乙酸乙酸(5-HIAA)，減少去甲腎上腺素含量，大腦皮層反射調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，增強(qiáng)皮層相關(guān)部位的興奮性，對(duì)郁證治療有較好的療效[16]。肝主疏泄情志，心藏神，杵針運(yùn)用補(bǔ)法對(duì)背部河車路進(jìn)行分理，刺激背部的肝俞、心俞、腎俞，放松背部肌肉，改善肝、心功能，使抑郁情緒得到有效疏泄。下肢太沖穴為足厥陰肝經(jīng)的原穴，選用的三陰交為足部三條陰經(jīng)交匯穴，杵針療法開闔、運(yùn)轉(zhuǎn)該穴位具有調(diào)理肝心功能，滋養(yǎng)肝腎，清熱瀉火，寧心安神，疏肝理氣，調(diào)暢情志的作用。

3.2 杵針聯(lián)合針灸治療可顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力杵針聯(lián)合針灸治療與針灸治療比較可顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，與杵針組比較日常生活能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，杵針治療與針灸治療對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦卒中患者常因偏癱導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響日常生活能力與生活質(zhì)量，隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，日常生活能力及肢體功能的評(píng)價(jià)已經(jīng)成為臨床評(píng)價(jià)腦卒中偏癱療效的重要著眼點(diǎn)。 腦卒中肢體功能障礙的主要病機(jī)以風(fēng)、火、瘀、痰為標(biāo)，以臟腑精氣虧虛為本，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通、氣血不足，治療宜舒筋活絡(luò)、調(diào)和氣血[17]。 杵針的作用主要在于合理選穴及杵針工具操作方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“腰以上病者…… 手太陰陽明主之”，曲池和合谷均為手陽明經(jīng)的經(jīng)穴，能較好治療上肢癱瘓和頭部疾病?！秲?nèi)經(jīng)》中提出陽維脈可以維系整個(gè)陽經(jīng)血脈，頭部八陣穴包含頭維、風(fēng)府、風(fēng)池等陽維交會(huì)穴，可提升患者陽氣，利用杵針進(jìn)行開闔、運(yùn)轉(zhuǎn)刺激百會(huì)八陣、合谷、曲池、足三里等穴位，可以改善患者肢體局部和大腦血氧飽和度，增加腦血流量，促進(jìn)大腦神經(jīng)功能康復(fù)的作用。 “腰以下者…… 足太陰陽明上之”，三陰交是足部三條陰經(jīng)的交會(huì)穴，是治療下肢陰經(jīng)病變的首選穴位，太沖穴，肝經(jīng)的原穴、輸穴，與少陰之涌泉相對(duì)，《針灸大成》中提出“太沖，……動(dòng)脈知生死”，太沖穴脈氣盛大，陰血充盈，杵針開闔并運(yùn)轉(zhuǎn)足三里、三陰交、太沖三穴，能調(diào)整下肢陰陽，滋補(bǔ)肝腎、益氣生精的作用。十鬼穴在四肢末端井穴部位，為臟腑經(jīng)氣注輸出入之處，利用杵針開闔此穴具有調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)脈氣機(jī)逆亂的作用[18]。 針灸治療偏癱早有報(bào)道[19]，但是為侵入性操作，較為疼痛，不適合長(zhǎng)期治療。杵針按摩脈絡(luò)，刺激穴位而不進(jìn)入肌肉里面，通過針具傳導(dǎo)產(chǎn)生治療作用，降低了患者針刺入肉的疼痛，背部河車路操作增加了患者的局部肌肉刺激感和舒適感，減輕局部肌肉萎縮和粘黏，有利于患者上肢活動(dòng)的康復(fù)，操作中增加了醫(yī)患直接溝通，可增加其鍛煉依從性、治療信心[20]。

綜上所述，運(yùn)用杵針聯(lián)合針灸治療能顯著改善患者的神經(jīng)功能，提高患者的自理能力和運(yùn)動(dòng)功能，改善患者抑郁情緒，提高患者治療依從性和信心，增強(qiáng)治療效果，對(duì)于針灸疼痛不耐受的患者可以使用杵針促進(jìn)患者肢體功能的康復(fù)。杵針可反復(fù)使用，不用侵入操作，降低了成本和穿刺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，可廣泛推廣應(yīng)用于腦卒中偏癱患者。本研究不足之處在于每位患者操作時(shí)間較長(zhǎng)，每天需要獨(dú)立中醫(yī)護(hù)士進(jìn)行操作，需要花費(fèi)較多時(shí)間和體力，同時(shí)由于人力資源有限，沒有對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，沒有對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究，未來將加強(qiáng)患者的深入研究和隨訪，促進(jìn)患者的遠(yuǎn)期康復(fù)。