姚林明 王志遠(yuǎn) 張新亮 高騰飛 劉建華 趙濤 陳其亮

脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，約占50%～70%，腰椎結(jié)核多見(jiàn)[1-4]，超過(guò)90%的患者為單椎體或雙椎體受累，僅有少于10%的患者累及3個(gè)及以上椎體，后者稱(chēng)為多節(jié)段脊柱結(jié)核[1,3]。多節(jié)段脊柱結(jié)核常分為中心病灶和衛(wèi)星病灶，前者為膿腫大、椎體和椎間盤(pán)破壞嚴(yán)重、后凸成角、脊柱不穩(wěn)、脊髓受壓的病灶；后者為與中心病灶相鄰的病變椎體、膿腫，暫不影響脊柱穩(wěn)定性。在規(guī)范化療的基礎(chǔ)上，合理的手術(shù)治療是提高多節(jié)段脊柱結(jié)核治愈率的關(guān)鍵，但因其累及多個(gè)椎體，不僅手術(shù)難度遠(yuǎn)高于單椎體結(jié)核，且手術(shù)方式的選擇也存在爭(zhēng)議[1-3]。筆者從2013 年開(kāi)始對(duì)此類(lèi)患者采用前路病灶清除+取髂骨短節(jié)段植骨融合+后路經(jīng)多裂肌微創(chuàng)入路長(zhǎng)節(jié)段短釘固定術(shù)治療，取得了良好的臨床療效，為該術(shù)式在治療多節(jié)段腰椎結(jié)核中的可行性和臨床療效提供了重要依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

1.一般資料：收集2013年4月至2015年4月陜西省結(jié)核病防治院收治的多節(jié)段腰椎結(jié)核患者32例，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終17例患者納入研究。其中男11例，女6例；年齡19～42歲，平均(33.4±3.5)歲。病變累及3個(gè)椎體者4例，4個(gè)椎體6例，5個(gè)及以上7例。17例患者術(shù)前均有不同程度的腰背部疼痛、髂腹下神經(jīng)痛、下肢疼痛，以及下肢肌力減弱、感覺(jué)減退，持續(xù)時(shí)間2～14個(gè)月，平均(6.4±5.0)個(gè)月。其中11例(64.7%)患者伴有納差、乏力、低熱、盜汗、消瘦等全身結(jié)核中毒癥狀；5例(29.4%)患者因疼痛而行走困難；7例(41.1%)患者并發(fā)脊髓神經(jīng)功能損傷，F(xiàn)rankel分級(jí)[5]分別為B級(jí)1例、C級(jí)2 例、D級(jí)4例。

所有患者術(shù)前均行脊柱X線正側(cè)位攝影、CT和MR檢查，以確定腰椎結(jié)核病變部位、椎體破壞程度和累及范圍、脊髓神經(jīng)損傷、后凸畸形程度，并排除其他疾患。X線攝影檢查顯示17例患者均有不同程度病變椎間隙變窄或消失，以及病變椎體不同程度的破壞或塌陷，其中8例 (47.1%)患者存在不同程度的后凸畸形，后凸Cobb角為10°～45°、平均(22.5±7.6)°。CT掃描及三維重建顯示 17例患者病灶區(qū)域均有不同程度的骨質(zhì)破壞、塌陷及死骨，其中5例患者中心病灶位于腰5、骶1椎體，骶1椎體骨質(zhì)破壞嚴(yán)重。MRI顯示15例(88.2%)患者伴有明顯的椎旁膿腫形成。17例患者術(shù)前均出現(xiàn)血紅細(xì)胞沉降率[ESR，(47.3±11.3) mm/1 h]、C反應(yīng)蛋白[CRP,(32.6±9.4) mg/L]升高。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ESR、CRP增高，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)陽(yáng)性，部分患者病椎關(guān)節(jié)穿刺液行利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(GeneXpert MTB/RIF)提示陽(yáng)性；(2)病變累及≥3個(gè)腰椎，中心病灶和衛(wèi)星病灶是相鄰關(guān)系；(3)病灶內(nèi)有較大的死骨、空洞，椎旁膿腫局限于中心病灶周?chē)?4)伴有局部后凸畸形、脊柱不穩(wěn)、局部椎管狹窄；(5)術(shù)前CT提示中心病灶椎體破壞超過(guò)椎體高度的50%；(6)術(shù)后病理和(或) GeneXpert MTB/RIF、結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌(簡(jiǎn)稱(chēng)“MTB-NTM”)基因檢測(cè)證實(shí)為腰椎結(jié)核；(7)隨訪時(shí)間至少24個(gè)月且資料完整者。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎旁有范圍較廣的流注膿腫；(2)中心病灶位于胸椎或有多個(gè)中心病灶；(3)中心病灶和衛(wèi)星病灶間呈跳躍關(guān)系，且跨度較大；(4)處于肺結(jié)核活動(dòng)期或患者身體狀況無(wú)法耐受手術(shù)者；(5)隨訪時(shí)間不足2年或資料不完整者。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1.手術(shù)時(shí)機(jī)：入院后給予患者臥硬板床休息。在抗結(jié)核藥物治療不少于3周、體溫<37.5 ℃、血紅蛋白(Hb)>100 g/L、血白蛋白(ALB)>30 g/L、ESR≤40 mm/1 h與CPR≤10 mg/L、患者一般狀況改善后安排手術(shù)治療。

2.抗結(jié)核藥物治療：參照《世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病治療指南(2016年更新版)》[6]，初治患者予以一線抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療[其中異煙肼 300 mg/d、利福平 450 mg/d或利福噴丁 450 mg/次(2次/周)、乙胺丁醇750 mg/d、吡嗪酰胺500 mg/次(3次/d)，其他藥物均為1次/d 頓服]；復(fù)治患者、藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)或結(jié)核分枝桿菌耐藥基因突變檢測(cè)結(jié)果提示為耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的患者給予左氧氟沙星或莫西沙星、硫酸阿米卡星或卷曲霉素、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺或環(huán)絲氨酸、利奈唑胺或氯法齊明等5種藥物聯(lián)合進(jìn)行規(guī)范的化療。

三、手術(shù)方法

1.后路微創(chuàng)入路內(nèi)固定：患者取俯臥位，懸空腹部，行氣管插管全身麻醉。C形臂 X 線攝影檢查觀察病變椎體節(jié)段情況，確定病椎中心目標(biāo)區(qū)域，取后正中切口，依次將皮膚、皮下組織、腰背筋膜層切開(kāi)，在棘突旁側(cè)1.5 cm 處取縱行腰筋膜切口，充分暴露多裂肌間隙，鈍性分離肌間隙與深處橫突、關(guān)節(jié)突，Weinstein法固定處理椎弓根導(dǎo)針，X線透視下確認(rèn)固定位置及固定效果后擰入椎弓根螺釘再次固定，在中心病灶椎體上應(yīng)用的螺釘長(zhǎng)度不超過(guò)椎體的后1/3；相鄰有衛(wèi)星病灶的椎體根據(jù)術(shù)前CT掃描所見(jiàn)椎體病變范圍確定椎弓根螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，一般不超過(guò)椎體的后1/2，盡量將螺釘置于健康骨質(zhì)中。結(jié)合C形臂X線攝影檢查結(jié)果選擇合適長(zhǎng)度的鈦棒預(yù)彎至腰椎生理曲度，適當(dāng)撐開(kāi)、矯形、擰緊螺帽固定，去除局部關(guān)節(jié)段的軟骨組織，植骨于橫突、關(guān)節(jié)突，置管引流，縫合筋膜間隙組織。

2.前路病灶清除及植骨融合：后路微創(chuàng)入路內(nèi)固定后，將患者翻身取半側(cè)臥位，選擇膿腫多或神經(jīng)癥狀重的一側(cè)進(jìn)行病灶清除。手術(shù)入路采用倒 “八”字切口，以中心病灶為中心切長(zhǎng)約10 cm左右的切口，經(jīng)腹膜外入路。從側(cè)方結(jié)扎節(jié)段血管，顯露中心病灶椎體，清除椎旁膿腫、病變椎間盤(pán)、死骨和壞死組織，保留中心病灶椎體上健康及亞健康的骨質(zhì)部分(椎體骨質(zhì)有滲血者)，進(jìn)行神經(jīng)減壓；反復(fù)用雙氧水、生理鹽水、稀釋碘伏鹽水沖洗后，取同側(cè)自體大塊髂骨植于殘留的中心病灶椎體間，在植入髂骨時(shí)行手法復(fù)位，盡可能矯正后凸畸形。病灶處噴灑1 g鏈霉素(鏈霉素過(guò)敏者用0.1 g異煙肼代替)，放置引流管，縫合手術(shù)切口。若對(duì)側(cè)膿腫較大者，必要時(shí)可行對(duì)側(cè)小切口清除腰大肌膿腫。

四、 臨床療效評(píng)估指標(biāo)及治愈標(biāo)準(zhǔn)

1. 臨床療效評(píng)估指標(biāo)：術(shù)后 1、3、6、9、12 個(gè)月復(fù)診，之后每6個(gè)月左右復(fù)診1次，直至不少于24個(gè)月。臨床療效評(píng)估指標(biāo)如下：(1)疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分[7]：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)對(duì)腰腿疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。0分為無(wú)痛；0～3分為輕度疼痛，患者疼痛輕微，能忍受；4～6分為中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為重度疼痛，患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠；10分為劇痛，需及時(shí)處理。(2)Oswestry功能指數(shù)評(píng)分(ODI)[8]：包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問(wèn)題的最高得分為5分，選擇第一個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后一個(gè)選項(xiàng)得分為5分，假如有10個(gè)問(wèn)題都做了問(wèn)答，記分方法是：實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%，假如有一個(gè)問(wèn)題沒(méi)有回答，則記分方法是：實(shí)際得分/45(最高可能得分)×100%，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。(3)Frankel分級(jí)[5]：對(duì)術(shù)前并發(fā)神經(jīng)功能損傷的患者于末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況。(4)后凸Cobb角：術(shù)前、術(shù)后末次隨訪通過(guò)腰椎正側(cè)位X 線攝影，測(cè)量后凸Cobb角變化情況。(5)植骨融合：末次隨訪時(shí)行CT、MR 掃描檢查，根據(jù)Eck融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]明確椎間隙植骨融合情況。完全融合(Ⅰ級(jí))：椎體與植入骨間隙完全為骨小梁橋接；部分融合(Ⅱ級(jí))：橋狀骨小梁少于50%；不融合(Ⅲ級(jí))：植骨間隙無(wú)骨小梁，無(wú)論屈伸側(cè)位X線片融合節(jié)段是否出現(xiàn)相對(duì)位移。融合率=(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)融合例數(shù))/患者例數(shù)。(6)術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪的ESR、CRP水平。

2.脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)[10-11]：(1)患者術(shù)后經(jīng)抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月以上，全身情況良好，無(wú)發(fā)熱，局部無(wú)疼痛，食欲正常；(2)至少連續(xù)3次復(fù)查ESR、CRP水平均正常；(3)X線攝影等影像學(xué)檢查顯示病變椎體達(dá)到骨性愈合，周?chē)鸁o(wú)異常陰影；(4)恢復(fù)正?；顒?dòng)和輕體力工作3～6個(gè)月，無(wú)癥狀復(fù)發(fā)，無(wú)膿腫及竇道形成。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 術(shù)中情況

17例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間90～180 min，平均(120.0±19.6) min；術(shù)中出血量250～600 ml，平均(450.0±48.9) ml。除4例術(shù)中輸注2個(gè)單位懸浮紅細(xì)胞外，其余患者均未輸注血液制品。其中5例患者骶1椎體骨質(zhì)破壞，椎體缺損嚴(yán)重?zé)o法經(jīng)椎弓根置入短釘，采用髂骨釘置入固定；9例患者中心病灶椎體病灶清除后缺損較輕，經(jīng)椎弓根短釘置釘，上下鄰近椎體長(zhǎng)螺釘置釘，8釘兩棒內(nèi)固定，未使用橫連桿；2例患者因中心病灶椎體缺損，無(wú)法經(jīng)椎弓根螺釘固定，跨過(guò)中心病灶，使用6釘2棒經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，后路行椎板、橫突植骨融合，使用橫連桿加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定；1例患者中心病灶一側(cè)缺損較輕，對(duì)側(cè)缺損嚴(yán)重，在較輕一側(cè)經(jīng)椎弓根短螺釘置釘，鄰近椎體經(jīng)椎弓根螺釘置釘，采用7釘兩棒內(nèi)固定。術(shù)中所清除的病變組織均送病理學(xué)檢查，膿液、肉芽組織、病變骨組織同時(shí)分別送GeneXpert MTB/RIF、MTB-NTM基因檢測(cè)、PCR、BACTEC MGIT 960液體快速培養(yǎng)。

二、術(shù)后治療及隨訪情況

術(shù)后繼續(xù)原方案或根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，所有患者總治療時(shí)間為12～18個(gè)月。術(shù)后36～48 h且引流量<20 ml 時(shí)拔除引流管。臥床休息2周后佩戴胸腰部支具逐步下地活動(dòng)，支具佩戴時(shí)間至少3個(gè)月。術(shù)后1例患者因前路手術(shù)切口局部脂肪液化，術(shù)后1周切口未閉合，給予積極換藥，隔日1次，3周后傷口周?chē)迈r肉芽組織生長(zhǎng)，行局部清創(chuàng)縫合術(shù)后切口愈合；其余16例術(shù)后7～14 d切口均一期愈合。1例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)，X線攝影提示后路內(nèi)固定螺釘松脫，患者無(wú)自覺(jué)腰痛、脊柱失穩(wěn)癥狀，于術(shù)后9個(gè)月時(shí)拆除后路內(nèi)固定系統(tǒng)，對(duì)患者隨訪24個(gè)月顯示恢復(fù)良好；其余16例患者內(nèi)固定牢固，于術(shù)后(15.2±4.6)個(gè)月拆除內(nèi)固定系統(tǒng)。

17例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 24～33個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(27.8±5.4)個(gè)月，均達(dá)到臨床治愈。2例患者出院后6個(gè)月，復(fù)查時(shí)出現(xiàn)椎旁腰大肌膿腫形成，經(jīng)腰大肌膿腫病灶清除術(shù)、調(diào)整結(jié)核治療方案后愈合；其余15例患者術(shù)后隨訪期間均未出現(xiàn)結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。

三、手術(shù)前后臨床療效比較

1.臨床表現(xiàn)：所有患者術(shù)后結(jié)核中毒癥狀均明顯緩解，營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善。

2.VAS、ODI評(píng)分，及后凸Cobb角、ESR、CRP變化情況：均顯示術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪檢測(cè)結(jié)果依次降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

3.神經(jīng)癥狀改變：術(shù)前出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的7例患者，末次隨訪時(shí)Frankel分級(jí)均為E級(jí)。

4.植骨融合：根據(jù)Eck融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后6個(gè)月14例患者植骨區(qū)融合達(dá)到Ⅰ級(jí)、 2例為Ⅱ級(jí)、1例為Ⅲ級(jí)，融合率達(dá)到94.1%(16/17)。末次隨訪時(shí)X線攝影、CT、MR檢查提示1例患者因術(shù)后活動(dòng)量較大，出現(xiàn)內(nèi)固定螺釘松動(dòng)，提前拆除后路內(nèi)固定系統(tǒng)，與其余16例患者一樣均達(dá)到了Ⅰ級(jí)融合，X線攝影、CT、MR掃描證實(shí)無(wú)復(fù)發(fā)及假關(guān)節(jié)形成，椎間完全骨性融合。

四、典型患者介紹

患者，男，22歲。因“反復(fù)腰背疼痛超過(guò)8個(gè)月”于2013年5月11日入住我院?；颊哂形绾蟮蜔?、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等相關(guān)檢查診斷為多節(jié)段腰椎結(jié)核、腰大肌結(jié)核性膿腫?；颊咝g(shù)前影像學(xué)檢查(包括腰椎X線正側(cè)位攝影、CT掃描、MR檢查)提示腰2～5多椎體結(jié)核，中心病灶為腰3～4椎體，椎旁及腰大肌膿腫形成，且椎體破壞大于椎體高度的50%(圖1～5)。術(shù)后影像學(xué)檢查(包括腰椎X線攝影及CT掃描)顯示椎間植骨位置良好(圖6～9)。術(shù)后18個(gè)月隨訪時(shí)腰椎正側(cè)位X線攝影顯示內(nèi)固定位置良好(圖10，11)；腰椎CT掃描顯示椎間植骨已完全達(dá)到骨性融合，椎旁未見(jiàn)低密度影(圖12，13)，與術(shù)前影像學(xué)資料比較，椎體衛(wèi)星病灶破壞的椎體骨質(zhì)明顯改善。

表1 17例患者術(shù)后與術(shù)前VAS、ODI、后凸Cobb角、ESR、CRP檢測(cè)結(jié)果的變化

注a為術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月比較，其中后凸Cobb角術(shù)后3個(gè)月資料缺失，未能統(tǒng)計(jì)；b為術(shù)前與末次隨訪比較

圖1～13患者，男，22歲，多節(jié)段腰椎結(jié)核、腰大肌結(jié)核性膿腫。圖1、2為術(shù)前行腰椎X線正側(cè)位攝影(2013-05-14)，可見(jiàn)腰椎生理曲度變直，腰3、4椎間隙消失，椎體塌陷；圖3、4為術(shù)前腰椎CT掃描(2013-05-14)，可見(jiàn)腰2～5椎體骨質(zhì)不同程度破壞，椎旁及腰大肌可見(jiàn)低密度膿腫影。圖5為術(shù)前腰椎MR檢查(2013-05-17)，可見(jiàn)腰2～5椎體信號(hào)異常，腰3、4椎旁可見(jiàn)膿腫信號(hào)。圖6～9為術(shù)后即刻腰椎X線攝影及腰椎CT檢查(2013-06-04)，可見(jiàn)椎間植骨位置良好，腰2～4椎體椎弓根螺釘不超過(guò)椎體的后1/3，腰5椎體不超過(guò)椎體的后1/2。圖10、11為術(shù)后18個(gè)月隨訪時(shí)行腰椎正側(cè)位X線攝影(2015-01-10)，顯示內(nèi)固定位置良好；圖12、13為術(shù)后18個(gè)月隨訪時(shí)腰椎CT掃描，顯示椎間植骨已完全達(dá)到骨性融合，椎旁未見(jiàn)低密度影

討 論

一、多節(jié)段脊柱結(jié)核特點(diǎn)

多節(jié)段脊柱結(jié)核發(fā)病率較低，但近些年呈上升趨勢(shì)。其發(fā)生與患者免疫力、細(xì)菌毒性及播散情況有關(guān)，也與早期不能明確診斷及有效治療密切相關(guān)[1-2, 12]。由于脊柱結(jié)核發(fā)病隱匿、部位較深，早期診斷困難，當(dāng)椎體骨質(zhì)受到侵犯時(shí)才出現(xiàn)腰背部疼痛、下肢神經(jīng)功能受限，易誤診誤治[13]。由于其病程一般較長(zhǎng)，中毒癥狀也比較重，累及椎體個(gè)數(shù)多，手術(shù)難度相對(duì)較大，致殘率極高，危害程度遠(yuǎn)大于單節(jié)段脊柱結(jié)核[1,13-15]。本組17例患者術(shù)前均有不同程度的結(jié)核中毒癥狀，病史(6.4±5.0)個(gè)月，累及≥3個(gè)椎體者達(dá)到100.0%，手術(shù)難度高。

多節(jié)段椎體結(jié)核常常包含一個(gè)中心病灶和多個(gè)衛(wèi)星病灶，多以1～2個(gè)椎體破壞較重(中心病灶)，幾乎波及大部分病椎，多伴膿腫、后凸畸形及椎管狹窄；相鄰椎體(衛(wèi)星病灶)均為前緣蟲(chóng)蝕樣改變，多為膿腫浸潤(rùn)所致；椎間盤(pán)未見(jiàn)明顯破壞；一般不侵蝕椎管[1, 16]。本組17例患者病變均累及≥3個(gè)腰椎，且納入中心病灶與衛(wèi)星病灶為相鄰關(guān)系，病灶內(nèi)有較大的死骨、空洞，椎旁膿腫局限于中心病灶周?chē)?，伴有不同程度局部后凸畸形、脊柱不穩(wěn)及局部椎管狹窄的患者，符合多節(jié)段椎體結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)。

二、脊柱結(jié)核外科治療

脊柱結(jié)核外科治療的目的是在規(guī)范、聯(lián)合、有效、足量、全程的抗結(jié)核藥物治療保障下，以加快病灶治愈、重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能、矯正及防止脊柱畸形、促進(jìn)早期康復(fù)為目的[17]。由于結(jié)核病灶主要累及脊柱前、中柱，前路手術(shù)可直達(dá)病灶，在直視下徹底清除病灶和通過(guò)前方植骨融合使術(shù)前局部后凸畸形得到矯正，常用于各種非后凸型脊柱結(jié)核的治療[18]。但該術(shù)式創(chuàng)傷大、操作技術(shù)復(fù)雜、胸腹腔臟器并發(fā)率高、內(nèi)固定穩(wěn)定性差，尤其當(dāng)病變位于頸胸、胸腰和腰骶交界區(qū)時(shí)，不僅手術(shù)難度加大，而且學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)[19]。

自從椎弓根釘-棒系統(tǒng)問(wèn)世以來(lái)，前路病灶清除、植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定開(kāi)始廣泛應(yīng)用于脊柱結(jié)核的手術(shù)治療，并被認(rèn)為是脊柱結(jié)核治療的經(jīng)典術(shù)式。目前，手術(shù)方式主要包括單純前路、單純后路、前后路聯(lián)合3種術(shù)式，單純前路不能達(dá)到矯形和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，而單純后路又不能徹底病灶清除和充分支撐植骨[20]。前后聯(lián)合入路則具備前路和后路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，在徹底清除病灶、充分植骨融合的基礎(chǔ)上獲得良好的畸形矯正和脊柱穩(wěn)定，主要適用于嚴(yán)重或多節(jié)段脊柱結(jié)核和(或)并發(fā)后凸畸形者，可明顯縮短病程、提高治愈率，為有效矯正畸形、解除神經(jīng)受壓、恢復(fù)神經(jīng)損傷創(chuàng)造條件，但前后聯(lián)合入路手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于兒童、老年等體弱、心肺功能及營(yíng)養(yǎng)不良者不宜采取該術(shù)式[21]。由于3種術(shù)式有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)，因此即使對(duì)同一患者，其具體的手術(shù)方式也一直存在廣泛爭(zhēng)議[1-2, 4, 16]。

多節(jié)段腰椎結(jié)核因病變范圍廣，中心病灶和衛(wèi)星病灶主要集中在椎體前方，破壞程度也往往較單節(jié)段結(jié)核嚴(yán)重，手術(shù)難度相對(duì)較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率高；復(fù)發(fā)后二次手術(shù)難度更遠(yuǎn)高于單節(jié)段結(jié)核患者，因此對(duì)于多節(jié)段腰椎結(jié)核患者選擇合理的手術(shù)方式尤為重要。本組17例患者均為青壯年且均有不同程度的長(zhǎng)期腰背部頑固性疼痛、局部后凸畸形，最大限度地矯正畸形、緩解長(zhǎng)期腰背部頑固性疼痛對(duì)患者術(shù)后日常生活尤為重要。多節(jié)段腰椎結(jié)核前路清除病灶時(shí)一定要徹底，直至清晰地顯露出正常骨質(zhì)、有滲血出現(xiàn)，務(wù)必確保殘椎無(wú)空洞或硬化壁[2, 4, 15,22]。如此，既為后期植骨創(chuàng)造了條件、保證植骨塊的良好融合；又可減少結(jié)核病灶的復(fù)發(fā)。張宏其等[4]對(duì)3種術(shù)式術(shù)后后凸畸形矯正情況進(jìn)行了至少5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)單純后路及前后路手術(shù)在矯正后凸畸形上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者均明顯優(yōu)于單純前路手術(shù)；同時(shí)，從CT影像上看所有患者術(shù)前中心病灶椎體破壞程度已多于椎體的50%，術(shù)中為徹底清除病灶，殘留的椎體已無(wú)法完成內(nèi)固定，且相鄰椎體前緣存在明顯蟲(chóng)蝕樣改變，椎體骨質(zhì)處于病變狀態(tài)，骨質(zhì)質(zhì)量下降，屬于不穩(wěn)定骨質(zhì)[1]；若仍勉強(qiáng)進(jìn)行內(nèi)固定，不僅固定無(wú)法牢固，甚至灶區(qū)直接植入螺釘會(huì)增加術(shù)后結(jié)核病灶復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還影響處于病變狀態(tài)椎體在后期抗結(jié)核過(guò)程中的自愈。此時(shí)采用殘留椎體間的直接固定更有利于植骨塊的穩(wěn)定[13]。

本組12例患者中心病灶位于腰1～5椎體，均采用前路病灶清除短節(jié)段融合、后路經(jīng)多裂肌微創(chuàng)入路長(zhǎng)節(jié)段短釘固定術(shù)式，5例患者因骶1椎體骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，前路清除病灶短節(jié)段植骨融合后，后路無(wú)法應(yīng)用椎弓根短釘置釘內(nèi)固定，采用后路髂骨釘置釘固定，內(nèi)固定牢固、可靠。

三、后路經(jīng)多裂肌入路行內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)

后路經(jīng)多裂肌入路術(shù)式屬于C形臂X線引導(dǎo)下的微創(chuàng)術(shù)式，相較于傳統(tǒng)的后路手術(shù)入路，可最大限度地避免椎旁肌的損傷，保證手術(shù)操作正常進(jìn)行、減少手術(shù)刺激和傷害，并能夠很大程度上防控術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥[23]，很好地消除傳統(tǒng)入路術(shù)式對(duì)椎旁肌的損傷，對(duì)脊柱后柱的完整性、穩(wěn)定性影響較??；因此，對(duì)于有前、中柱破壞的脊柱結(jié)核，采用后路經(jīng)多裂肌微創(chuàng)入路行內(nèi)固定術(shù)，更有利于術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)性，還能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量和引流量，改善術(shù)后 VAS 疼痛評(píng)分及腰背JOA評(píng)分(日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)，Japanese orthopaedic association scores)，受到國(guó)內(nèi)外臨床工作者及患者的一致好評(píng)[24]。

后路短釘固定可以直接使中心病灶的椎體得到固定，從而使椎體間植骨床更加穩(wěn)定，降低了植骨塊移位的可能性，可提高植骨融合率；后路固定節(jié)段應(yīng)在病變椎體節(jié)段范圍內(nèi)，不應(yīng)擴(kuò)展到正常椎體，以最大限度穩(wěn)定脊柱、避免損傷正常節(jié)段，待前方植骨融合后，取出后路內(nèi)固定；后路短釘固定，可避免病變椎體直接植入長(zhǎng)釘，進(jìn)一步降低結(jié)核病灶復(fù)發(fā)率，利于前方亞健康骨質(zhì)在后期化療過(guò)程中的改善[24-25]。術(shù)中可不采用橫連器。若病椎破壞嚴(yán)重、骨質(zhì)缺損較大，可于后路行椎板、橫突植骨融合，加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。但由于后路內(nèi)固定節(jié)段超出融合節(jié)段，可能導(dǎo)致患者腰椎活動(dòng)度受限，同時(shí)因腰椎后路入路術(shù)式需要大范圍剝離牽拉椎旁肌，容易引起神經(jīng)支配異常與椎旁肌缺血壞死，患者術(shù)后容易出現(xiàn)頑固性腰背疼痛、后凸畸形等并發(fā)癥[26]。因此，在術(shù)后18～24個(gè)月植骨塊融合后，應(yīng)取出后路內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)，以增加腰椎活動(dòng)度、緩解患者腰背部不適感。

四、該術(shù)式的不足

前路手術(shù)清除破壞椎體骨質(zhì)后，如果缺損較大，取自體髂骨植骨困難，不能滿足植骨需要，需應(yīng)用人工骨或鈦網(wǎng)支撐，存在術(shù)后椎體植骨融合的不確定因素；由于該術(shù)式后路固定屬于微創(chuàng)方法，對(duì)術(shù)者手術(shù)技能要求高，隨著術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)中X線暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等的指標(biāo)將會(huì)逐步改善[28]。本研究樣本量較小，尚需多中心隨機(jī)研究及長(zhǎng)期系統(tǒng)地進(jìn)行回顧性和總結(jié)性研究來(lái)證實(shí)本研究的成效。

綜上，雖然多節(jié)段腰椎結(jié)核的發(fā)病率低，但大多數(shù)患者常并發(fā)后凸畸形、嚴(yán)重椎管狹窄等，如果得不到及時(shí)有效的治療，致殘率極高。這類(lèi)患者多數(shù)進(jìn)行保守治療是無(wú)效的， 采用前路病灶清除+取髂骨短節(jié)段植骨融合+后路經(jīng)多裂肌微創(chuàng)入路行長(zhǎng)節(jié)段短釘固定術(shù)不僅可徹底清除病灶、改善椎管狹窄、緩解腰背部疼痛和活動(dòng)不便等臨床癥狀；還可重建脊柱的穩(wěn)定性，且能顯著改善患者后凸畸形；同時(shí)，可以獲得較高的植骨融合率，以及顯著減少患者術(shù)后腰背部疼痛、活動(dòng)不便，以及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善椎體結(jié)核患者的生活質(zhì)量。