任會(huì)麗 陳品儒 陳華 胡錦興 劉文 方偉軍

近年來(lái)，非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)病患者的數(shù)量快速增多，并已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。在一些結(jié)核病低負(fù)擔(dān)國(guó)家，NTM發(fā)病率和患病率已經(jīng)超過(guò)結(jié)核病[2-4]。我國(guó)為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中的NTM分離株占分枝桿菌的22.9%[5]。根據(jù)《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)(2012版)》[6]的Runyon分類法，NTM分為四組：Ⅰ組為光產(chǎn)色菌；Ⅱ組為暗產(chǎn)色菌；Ⅲ組為不產(chǎn)色菌；Ⅳ組為快速生長(zhǎng)分枝桿菌。Lai等[7]報(bào)道，在致病的NTM臨床分離株中，Ⅲ組的鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群(Mycobacteriumavium-intracellularecomplex，MAC)數(shù)量居首位，其次為膿腫分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌。在韓國(guó)，NTM臨床分離株中，膿腫分枝桿菌較為常見(jiàn)[8]。在我國(guó)，劉海燦等[9]報(bào)道，我國(guó)福建省NTM肺病患者臨床分離株的菌種鑒定中，MAC、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌分別占38.44%、19.56%、12.22%；而廣州地區(qū)NTM肺病患者臨床分離株也以龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、MAC占大多數(shù)[10]。此外，由于龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌耐藥率較高，敏感藥物少[11]，在治療方面與MAC感染存在不同之處，因此兩者感染導(dǎo)致的肺部疾病需要及早鑒別診斷。

我國(guó)沿海地區(qū)NTM感染主要以龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌(兩者均屬于快速生長(zhǎng)分枝桿菌，本研究中將其歸納為龜-膿腫分枝桿菌)和MAC為致病菌。NTM患者的胸部影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣[12]，診斷與鑒別診斷困難。本研究收集了2017年廣州市胸科醫(yī)院全年初診確診為支氣管擴(kuò)張并發(fā)MAC肺病、支氣管擴(kuò)張并發(fā)龜-膿腫分枝桿菌肺病患者的CT掃描圖像資料，對(duì)2種疾病患者的CT征象特征進(jìn)行歸納分析，旨在為臨床早期診斷提供指導(dǎo)，為患者的早期有效治療提供借鑒。

資料和方法

一、研究對(duì)象

1. 研究對(duì)象的選擇：2017年1—12月，廣州市胸科醫(yī)院門診及住院就診的支氣管擴(kuò)張患者共2153例，其中并發(fā)NTM肺病的患者387例(包括初診和復(fù)診患者)；包括龜-膿腫分枝桿菌肺病171例，MAC肺病159例。本研究搜集此期間初診并經(jīng)臨床確診、未經(jīng)過(guò)抗結(jié)核和抗NTM治療的全部并發(fā)支氣管擴(kuò)張的MAC肺病患者(25例；簡(jiǎn)稱“A組”)和并發(fā)支氣管擴(kuò)張的龜-膿腫分枝桿菌肺病患者(26例；簡(jiǎn)稱“B組”)的CT掃描資料進(jìn)行對(duì)比分析。

2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：NTM肺病診斷參考《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)(2012版)》[6]：(1)痰NTM培養(yǎng)2次，菌種鑒定均為同一致病菌；(2)支氣管肺泡灌洗液(BALF)中NTM培養(yǎng)陽(yáng)性1次，陽(yáng)性分級(jí)在“++”以上；(3)BALF中NTM培養(yǎng)陽(yáng)性1次，抗酸桿菌涂片陽(yáng)性分級(jí)在“++”以上；(4)經(jīng)支氣管鏡或其他途徑的肺活組織檢查，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽(yáng)性)，并NTM培養(yǎng)陽(yáng)性；(5)肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽(yáng)性)，并且痰標(biāo)本和(或)BALF中NTM培養(yǎng)陽(yáng)性≥1次。具有呼吸系統(tǒng)癥狀和(或)全身癥狀，胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)有空洞性陰影、多灶性支氣管擴(kuò)張及多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無(wú)外源性污染的前提下，菌種鑒定符合MAC或龜-膿腫分枝桿菌，同時(shí)符合以上5個(gè)條件之一者可做出診斷。

3. 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：2017年1—12月初次來(lái)我院就診及既往未經(jīng)過(guò)抗結(jié)核、抗NTM治療的患者；符合NTM肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有完整的臨床資料及CT檢查資料；排除并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核、囊性纖維化、塵肺等疾病的患者。

4. 一般資料：A組中，男8例，女17例；患病年齡21～86歲；平均患病年齡(59.28±12.21)歲，≥50 歲患者占80.00%(20/25)。B組中，男5例，女21例；患病年齡30～80歲，平均患病年齡(53.30±16.11)歲，≥50歲患者占57.69%(15/26)。兩組患者均以中老年女性多見(jiàn)，≥50歲患者所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.94，P=0.086)；性別差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.09，P=0.296)。

二、研究方法

1. 檢查方法：采用日本東芝Asteion 16排螺旋CT機(jī)，采集層厚為1 mm，螺距為0.985，重建間隔為5 mm，重建層厚為5 mm；增強(qiáng)掃描采用非離子碘對(duì)比劑碘海醇(300 mg I/ml)，經(jīng)肘靜脈快速高壓團(tuán)注，劑量為1.5 ml/kg，流率為2.5 ml/s，掃描范圍為肺尖至肺底。

2. CT觀察內(nèi)容：CT掃描圖像的主要觀察指標(biāo)包括：支氣管擴(kuò)張(分型、分布)、病變形態(tài)(微結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、結(jié)節(jié)、實(shí)變等)、空洞(蟲(chóng)蝕樣空洞、薄壁空洞、厚壁空洞)及其他CT征象特點(diǎn)。所有患者均由2位放射科副主任及以上醫(yī)師進(jìn)行閱片。支氣管擴(kuò)張的CT分型參照吳恩惠[13]提供的方法分為四型：(1)柱狀型支氣管擴(kuò)張；(2)囊狀型支氣管擴(kuò)張；(3)靜脈曲張型支氣管擴(kuò)張；(4)混合型支氣管擴(kuò)張。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用頻數(shù)、比率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述與分析。對(duì)兩組患者各觀察指標(biāo)進(jìn)行組間差異的比較，當(dāng)研究的總樣本量≥40，理論頻數(shù)(T)≥5時(shí)，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；當(dāng)1≤T<5時(shí)，采用連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；當(dāng)T<1時(shí)，采用Fisher確切概率檢驗(yàn)進(jìn)行比較。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者并發(fā)支氣管擴(kuò)張的類型及分布比較

A組支氣管柱狀型擴(kuò)張比率為52.00%，B組為15.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組支氣管囊狀型擴(kuò)張比率為16.00%，B組為50.00%(圖1，2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

A組患者累及3葉及以上14例，累及2葉7例，累及單葉4例。B組患者累及3葉及以上17例，累及2葉5例，累及單葉4例。兩組患者支氣管擴(kuò)張累及肺葉數(shù)量的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。B組患者并發(fā)右肺中葉支氣管擴(kuò)張(21例)和左肺上葉支氣管擴(kuò)張(17例)較多；A組并發(fā)右肺中葉支氣管擴(kuò)張(22例)和左肺上葉支氣管擴(kuò)張(16例)較多；B組患者并發(fā)左肺下葉支氣管擴(kuò)張的比率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.58，P=0.032)。見(jiàn)表3。

二、兩組患者肺內(nèi)病變形態(tài)特征的比較

兩組患者肺內(nèi)病灶形態(tài)主要表現(xiàn)為微結(jié)節(jié)(<10 mm；圖3，4)，樹(shù)芽征(圖3)、實(shí)變(圖5)和結(jié)節(jié)(10～30 mm)相對(duì)比較少見(jiàn)。其中，微結(jié)節(jié)在B組左肺下葉分布中占84.62%，明顯高于A組(56.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余病灶形態(tài)在兩組間各肺葉的比較中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表4。

表1 支氣管擴(kuò)張類型在兩組患者中的分布及比較

注A組為“并發(fā)支氣管擴(kuò)張的MAC肺病患者”；B組為“并發(fā)支氣管擴(kuò)張的龜-膿腫分枝桿菌肺病患者”；a：采用Fisher確切概率檢驗(yàn)進(jìn)行比較

表2 支氣管擴(kuò)張累及肺葉數(shù)量在兩組患者中的比較

注A組為“并發(fā)支氣管擴(kuò)張的MAC肺病患者”；B組為“并發(fā)支氣管擴(kuò)張的龜-膿腫分枝桿菌肺病患者”；a：采用連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較

表3 支氣管擴(kuò)張部位在兩組患者中的分布情況比較

注A組為“并發(fā)支氣管擴(kuò)張的MAC肺病患者”；B組為“并發(fā)支氣管擴(kuò)張的龜-膿腫分枝桿菌肺病患者”

表4 兩組患者不同病灶形態(tài)在各肺葉間的比較

注A組為“并發(fā)支氣管擴(kuò)張的MAC肺病患者”；B組為“并發(fā)支氣管擴(kuò)張的龜-膿腫分枝桿菌肺病患者”；“微結(jié)節(jié)”指最大徑<10 mm者；“結(jié)節(jié)”指最大徑介于10～30 mm者；表中括號(hào)外為例數(shù)，括號(hào)內(nèi)為“比率(%)”；a：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析為兩組患者不同病變形態(tài)特征在各肺葉間的比較；b：采用連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較；c：采用Fisher確切概率檢驗(yàn)進(jìn)行比較

三、兩組患者空洞類型的比較

兩組患者均存在并發(fā)空洞的情況，均以薄壁空洞多見(jiàn)。B組薄壁空洞11例，位于右肺上葉10例，右肺下葉5例，左肺上葉6例；A組薄壁空洞11例，位于右肺上葉8例，右肺下葉6例，左肺上葉5例。兩組患者蟲(chóng)蝕空洞、薄壁空洞、厚壁空洞的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表5。

四、兩組患者并發(fā)癥的比較

兩組患者并發(fā)縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、心包積液及其他并發(fā)癥(肝囊腫、肝內(nèi)鈣化等)的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組并發(fā)肺體積收縮(圖6)的比率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

討 論

一、并發(fā)支氣管擴(kuò)張的MAC肺病與龜-膿腫分枝桿菌肺病患者的基本情況

本研究中，A 組與B組在性別、患病年齡上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均以中老年女性多見(jiàn)。A組女性占68.00%，80.00%的患者年齡在50歲以上；B組女性占80.77%(21/26)，57.69%的患者年齡在50歲以上；這與美國(guó)俄勒岡州的一項(xiàng)研究研究結(jié)果[14]一致，NTM肺病中女性患病率明顯高于男性，50歲以上的人群患病率較高。

表5 并發(fā)不同形態(tài)空洞在兩組患者中的分布與比較

注A組為“并發(fā)支氣管擴(kuò)張的MAC肺病患者”；B組為“并發(fā)支氣管擴(kuò)張的龜-膿腫分枝桿菌肺病患者”；a：采用連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較

表6 各類并發(fā)癥在兩組患者中發(fā)生情況的比較

注A組為“并發(fā)支氣管擴(kuò)張的MAC肺病患者”；B組為“并發(fā)支氣管擴(kuò)張的龜-膿腫分枝桿菌肺病患者”；a：采用連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較；“其他并發(fā)癥”包括肝囊腫和肝內(nèi)鈣化等

圖1 男，63歲，B組患者。胸部CT掃描可見(jiàn)右肺中葉、左肺上葉舌段多發(fā)囊狀支氣管擴(kuò)張(箭示)，右肺下葉散在樹(shù)芽征、微結(jié)節(jié)、肺大皰，左肺下葉小結(jié)節(jié)、微結(jié)節(jié) 圖2 女，49歲，A組患者。胸部CT掃描可見(jiàn)右肺上葉后段支氣管柱狀擴(kuò)張(箭示) 圖3 女，65歲，A組患者。胸部CT掃描可見(jiàn)右肺中葉支氣管擴(kuò)張呈靜脈曲張樣改變(箭示)，右肺下葉及左肺上葉散在樹(shù)芽征(箭示)、微結(jié)節(jié)分布 圖4 女，64歲，B組患者。胸部CT掃描可見(jiàn)雙肺散在斑點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣尚清，以左肺下葉居多(箭示) 圖5 女，45歲，B組患者。胸部CT掃描可見(jiàn)右肺上葉大片實(shí)變影(箭示)，內(nèi)見(jiàn)擴(kuò)張的支氣管 圖6 女，73歲，B組患者。胸部CT掃描可見(jiàn)右肺中葉體積有收縮(箭示)并伴靜脈曲張型支氣管擴(kuò)張，雙肺散在小斑點(diǎn)狀陰影

二、支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病機(jī)制及其與NTM的關(guān)系

支氣管擴(kuò)張癥即氣道病理性不可逆性擴(kuò)張，屬于肺結(jié)構(gòu)破壞性疾病。正常情況下，呼吸道黏膜覆蓋著一層假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞，通過(guò)纖毛活動(dòng)和分泌黏液可以排出有害的微生物。當(dāng)氣道反復(fù)感染時(shí)，引發(fā)支氣管及周圍組織慢性炎癥，導(dǎo)致支氣管壁、肌肉的彈性組織破壞，造成支氣管和毛細(xì)支氣管管腔的異常擴(kuò)張。當(dāng)NTM感染時(shí)，可以引起肺內(nèi)支氣管擴(kuò)張。Wyrostkiewicz等[15]報(bào)道NTM感染較常出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張。當(dāng)患者出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張時(shí)，由于氣道不同程度的受損及氣道黏膜免疫功能損傷，導(dǎo)致屏障作用減弱或缺失，容易導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染，包括NTM感染。支氣管擴(kuò)張癥與NTM感染相互作用，導(dǎo)致病情進(jìn)展加重。

三、并發(fā)支氣管擴(kuò)張的MAC肺病與龜-膿腫分枝桿菌肺病的CT掃描征象的共同之處

1. 支氣管擴(kuò)張的主要分布部位：A組支氣管擴(kuò)張大部分位于右肺中葉(88.00%)、左肺上葉(64.00%)；B組支氣管擴(kuò)張大部分亦位于右肺中葉(80.77%)、左肺上葉(65.38%)。Fujita等[16]報(bào)道，NTM肺病的病理特征為NTM感染所致的廣泛的肉芽腫累及支氣管，導(dǎo)致管腔狹窄，氣管的肌層斷裂，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張；而右肺中葉及左肺上葉致病菌吸入后較難排出，發(fā)病率高。

2. 病灶的形態(tài)：A組與B組患者在CT上可表現(xiàn)為微結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征和實(shí)變，其中以微結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征為主要征象(表4)，與Kim等[17]報(bào)道的結(jié)節(jié)狀支氣管型MAC肺病一致，主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的小葉中心性結(jié)節(jié)，伴有支氣管擴(kuò)張和引流的小支氣管管壁增厚。而龜-膿腫分枝桿菌肺病研究不多，目前多數(shù)影像研究分為結(jié)節(jié)性支氣管擴(kuò)張型、纖維空洞型及不易分類型[18]；本研究結(jié)果與Han等[19]報(bào)道的龜-膿腫分枝桿菌肺病結(jié)節(jié)狀支氣管型一致，表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的微結(jié)節(jié)影、支氣管擴(kuò)張、肺實(shí)變、樹(shù)芽征等。

3. 空洞：本研究中A組多伴空洞(64.00%)，以薄壁空洞多見(jiàn)(44.00%)，空洞的部位主要位于右肺上葉(32.00%)；B組也多伴空洞(76.92%)，以薄壁空洞多見(jiàn)(42.31%)，空洞亦主要位于右肺上葉(38.46%)。本研究與呂平欣和馬大慶[18]報(bào)道的空洞型MAC肺病一致，主要位于右肺上葉，常伴有肺浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)及纖維空洞。關(guān)于MAC空洞形成的假設(shè)，Kim等[20]提出了自己的看法，即MAC肺感染空洞是由支氣管管壁及周圍炎癥形成結(jié)節(jié)，管壁潰瘍壞死后，壞死物經(jīng)支氣管排除后形成。而筆者認(rèn)為薄壁空洞的形成可能與支氣管病變引起活瓣性阻塞形成的張力性空洞或空腔有關(guān)，本研究?jī)山M患者的空洞類型及分布相似，考慮形成的機(jī)制一致。

四、并發(fā)支氣管擴(kuò)張的MAC肺病與龜-膿腫分枝桿菌肺病的CT掃描征象的不同之處

1. 并發(fā)支氣管擴(kuò)張的類型不同：A組并發(fā)支氣管擴(kuò)張的類型主要為柱狀型(52.00%)。寧峻巖和劉新忠[21]提出，由于NTM毒力相對(duì)不高，引起支氣管擴(kuò)張的原因往往不是牽拉而是阻塞，因此柱狀型支氣管擴(kuò)張更為多見(jiàn)，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，B組支氣管擴(kuò)張的類型主要為囊狀型(50.00%)，筆者認(rèn)為龜-膿腫分枝桿菌為快速生長(zhǎng)分枝桿菌，在沿海溫和潮濕的地區(qū)，其生長(zhǎng)速度快，毒力較MAC強(qiáng)，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張的原因與結(jié)核病相似，牽拉支氣管從而形成擴(kuò)張，故囊狀型支氣管擴(kuò)張較為多見(jiàn)。

2. 并發(fā)支氣管擴(kuò)張的分布差異：A組累及3葉以上者14例，B組累及3葉以上者17例，龜-膿腫分枝桿菌肺病并發(fā)的支氣管擴(kuò)張?jiān)诜稳~分布中更為散在。兩組患者支氣管擴(kuò)張?jiān)谧蠓蜗氯~的分布有一定差異，B組在左肺下葉的分布(57.69%)高于A組(28.00%)，與Chung等[22]報(bào)道的支氣管擴(kuò)張出現(xiàn)于各肺葉的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不一致。

3. 微結(jié)節(jié)的分布：B組微結(jié)節(jié)在左肺下葉的分布(84.62%)較A組(56.00%)更多見(jiàn)，與賀偉等[23]報(bào)道的兩組患者微結(jié)節(jié)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不一致。筆者認(rèn)為，以上情況與左肺下葉支氣管角度傾斜、快速生長(zhǎng)分枝桿菌更加容易引起病灶的播散有關(guān)。

4. 并發(fā)右上肺實(shí)變、肺體積收縮：本研究中，B組右肺上葉實(shí)變占5例，A組未發(fā)現(xiàn)右肺上葉實(shí)變；筆者考慮肺實(shí)變可能是機(jī)體的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞無(wú)法快速吞噬快速生長(zhǎng)分枝桿菌形成的干酪樣壞死、肉芽腫病變所致。B組肺體積收縮占61.54%，A組占32.00%，筆者認(rèn)為龜-膿腫分枝桿菌肺病導(dǎo)致支氣管不規(guī)則囊狀擴(kuò)張，分泌物及壞死物質(zhì)排不出支氣管導(dǎo)致其出現(xiàn)狹窄或閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致肺體積收縮；這與Chung等[22]報(bào)道的MAC肺病更容易出現(xiàn)葉性肺體積縮小、結(jié)節(jié)、氣腔實(shí)變、薄壁空洞不一致。

五、本研究的不足

本研究因納入患者時(shí)間較短，研究樣本量較少，結(jié)論尚存在一定的不確定性，還需擴(kuò)大樣本量、進(jìn)一步結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)進(jìn)行分析研究。

綜上所述，當(dāng)肺內(nèi)出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、微結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征及薄壁空洞時(shí)，要考慮到MAC肺病和龜-膿腫分枝桿菌肺病的可能；當(dāng)肺內(nèi)支氣管擴(kuò)張的類型為囊狀型，左肺下葉出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、微結(jié)節(jié)、肺體積收縮時(shí)，要首先考慮到NTM肺病中的龜-膿腫分枝桿菌肺病，這對(duì)臨床早期診斷具有較大的意義。

志謝廣州市胸科醫(yī)院梁國(guó)添醫(yī)師對(duì)本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析進(jìn)行了悉心指導(dǎo)！