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關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 ?成本 ?精細(xì)化管理 ?思考 ?耗材

一、公立醫(yī)院開展成本精細(xì)化管理的背景

2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的[2015]

38號《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確提出要“強(qiáng)化公立醫(yī)院精細(xì)化管理。加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)管理，強(qiáng)化成本核算與控制，落實(shí)三級公立醫(yī)院總會計(jì)師制度”。2016年國務(wù)院印發(fā)的[2016]78號《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中提到“深化醫(yī)保支付方式改革，健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力?！币幌盗姓呓o公立醫(yī)院控制、降低運(yùn)營成本提出新要求。同時(shí)取消藥品加成、分級診療、家庭醫(yī)生簽約等醫(yī)改政策的深入推進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)供體等新形式的出現(xiàn)，社會辦醫(yī)的大力興起，對公立醫(yī)院的運(yùn)營及發(fā)展造成極大的沖擊，倒逼著醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)生動力，提高醫(yī)療服務(wù)水平，降低運(yùn)營成本。

二、成本精細(xì)化管理存在的問題

（一）市級以上公立醫(yī)院無明確的成本核算制度

西方國家公立醫(yī)院成本管理精細(xì)化實(shí)踐研究較早，已形成一套比較完整的理論研究體系，且在醫(yī)院管理實(shí)踐中應(yīng)用效果明顯。在國內(nèi)，僅2015年印發(fā)了《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》，而市級以上公立醫(yī)院截止目前為止仍沒有形成一套系統(tǒng)的成本核算管理制度和方法，這樣使各級公立醫(yī)院的成本核算準(zhǔn)確性難斷定，無法進(jìn)行醫(yī)院間對比，缺乏行業(yè)參考性，政府監(jiān)管層面上因無法掌握各公立醫(yī)院準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)，給各項(xiàng)政策的制定帶來較大難度。

（二）信息化建設(shè)有待提高

醫(yī)院業(yè)務(wù)活動中產(chǎn)生的大量業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)如果通過手工處理的話，不僅數(shù)據(jù)量大、用時(shí)長，還容易出錯，特別是項(xiàng)目和病種成本核算，項(xiàng)目多、計(jì)算過程繁雜，不通過信息系統(tǒng)是無法完成該項(xiàng)工作的，因此信息化建設(shè)對于醫(yī)院的精細(xì)化管理尤為重要。目前公立醫(yī)院通過HIS、LIS、PACS、RIS、HERP等系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了一定程度的信息化，但這些系統(tǒng)之間在信息交互方面仍存在“信息孤島”現(xiàn)象，導(dǎo)致散落在醫(yī)院各個職能條線的信息管理系統(tǒng)不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，成本數(shù)據(jù)的歸集和分配缺乏有效的基礎(chǔ)，從而導(dǎo)致科室成本核算的準(zhǔn)確性和核算精度亟需提高，在此基礎(chǔ)上的項(xiàng)目成本核算結(jié)果準(zhǔn)確性也受到質(zhì)疑。

三、成本精細(xì)化管理的思考

（一）樹立全員的成本精細(xì)化管理意識

有效的思維能夠更好的指導(dǎo)行動，因此要做好成本精細(xì)化管理，首先要從思維意識著手。讓院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、員工認(rèn)識到成本管理是一個動態(tài)的過程，是個全員參與的過程，醫(yī)院的每一個人都是一個成本中心，都有責(zé)任進(jìn)行成本管控。醫(yī)院可以通過建章立制，與支出預(yù)算相結(jié)合，來規(guī)范支出行為、強(qiáng)化成本意識、提高成本管理水平。

（二）提高財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)

成本管理不僅僅是對成本的核算，還需要對成本進(jìn)行分析，并將財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)工作相互融合，讓財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)更好的指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作的開展，做到邊算邊管，這就要求財(cái)務(wù)人員要具備一定的分析和管理能力。因此財(cái)務(wù)人員除了需要加強(qiáng)財(cái)務(wù)專業(yè)技術(shù)培養(yǎng)外，還要加強(qiáng)計(jì)算機(jī)運(yùn)用、經(jīng)濟(jì)科學(xué)、管理工具運(yùn)用乃至醫(yī)學(xué)常識等方面的培養(yǎng)，以此來提高財(cái)務(wù)人員的觀察、分析、判斷和歸納能力。

（三）制定明確的成本控制措施

成本分析的目的是為了找到存在問題，從而進(jìn)行控制，降低不合理成本。成本的合理化控制是成本精細(xì)化管理的關(guān)鍵所在。成本控制應(yīng)與預(yù)算相結(jié)合，通過預(yù)算管理的手段可以對各科室的一些費(fèi)用構(gòu)成硬性約束，使一些非必須的開支不斷壓縮，從而減少成本支出，完成預(yù)算結(jié)果。成本控制是一個過程的控制，需要梳理業(yè)務(wù)流程，明確整個過程中涉及的部門和崗位的工作職責(zé)，找出流程中需要進(jìn)行管控的控制點(diǎn)，將控制手段融入到業(yè)務(wù)流程中，并將流程與職責(zé)制度化，通過建章立制強(qiáng)化成本意識和成本管控要求。

（四）開展成本分析

很多公立醫(yī)院的成本核算，僅僅是簡單的對財(cái)務(wù)會計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸集，完成醫(yī)院會計(jì)制度中規(guī)定的三張成本報(bào)表，并不對產(chǎn)出結(jié)果進(jìn)行分析運(yùn)用。醫(yī)院應(yīng)建立常規(guī)成本核算分析制度，定期編制成本核算的分析報(bào)告，針對分析中存在的問題提出管理意見。分析報(bào)告可先按照院級層面收入支出分類進(jìn)行總體分析，再到各系統(tǒng)的系統(tǒng)分析，最后到科室級分析的三級分析。針對異常情況和單立事項(xiàng)還應(yīng)進(jìn)行單獨(dú)的重點(diǎn)分析，如耗材用量的突然增高，患者費(fèi)用水平大幅上升等問題。通過成本分析，才能有針對性的進(jìn)行成本管控，控制不合理的成本。

（五）成本考核

考核是為了更好的推動管理，只有通過考核并將其結(jié)果運(yùn)用于績效分配中才能更加有效的實(shí)施控制，加深成本控制意識。對于科室的考核著重考核科室的可控成本，因此不能直接照搬全成本核算的結(jié)果來考核科室，應(yīng)該在成本核算的基礎(chǔ)上建立一套科室可控成本的考核辦法，并及時(shí)兌現(xiàn)考核結(jié)果，促進(jìn)科室加強(qiáng)成本管控。

四、成本精細(xì)化管理實(shí)踐——以Y醫(yī)院醫(yī)用衛(wèi)生耗材成本精細(xì)化管理為例

（一）采購

醫(yī)院結(jié)合領(lǐng)用科室對材料的需求以及年初預(yù)算進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)，集中采購，發(fā)揮集中批量采購優(yōu)勢，在保證質(zhì)量安全的前提下盡量的降低耗材的采購成本。

（二）入庫

醫(yī)院庫房人員按要求對購進(jìn)材料進(jìn)行驗(yàn)收，并按照可收費(fèi)衛(wèi)生材料和不可收費(fèi)衛(wèi)生材料分類入庫，實(shí)行院內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范的編碼方式，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)數(shù)據(jù)和耗材管理數(shù)據(jù)對接和聯(lián)動，保證耗材消耗和收費(fèi)的一一對應(yīng)，收入和成本匹配。

（三）移庫＼出庫、計(jì)算成本

可收費(fèi)衛(wèi)生材料實(shí)行科室二級庫管理，臨床科室從醫(yī)院一級庫房領(lǐng)用耗材，耗材以移庫方式進(jìn)入到科室的二級庫房。在患者使用后，通過記賬收費(fèi)核銷科室二級庫的庫存數(shù)，同時(shí)計(jì)算科室成本，做到“實(shí)耗實(shí)銷”，改變了過去“以領(lǐng)代銷”的成本核算模式。

不可收費(fèi)耗材因不能收費(fèi)無法與收費(fèi)系統(tǒng)對接聯(lián)動下賬，無法實(shí)現(xiàn)二級庫管理“實(shí)耗實(shí)銷”。對于臨床科室的不可收費(fèi)耗材仍采用“以領(lǐng)代銷”模式管理，但對科室領(lǐng)用量進(jìn)行控制，使用科室應(yīng)根據(jù)科室不可收費(fèi)衛(wèi)生材料的耗用量每月領(lǐng)取耗材，不允許一次領(lǐng)用多月用量，積壓物資，相關(guān)職能部門不定期對科室二級庫房進(jìn)行抽查。不可收費(fèi)衛(wèi)生材料中占比較大的主要是檢驗(yàn)試劑耗材，因此針對試劑用量大戶，如檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科等科室采用月末盤點(diǎn)庫存調(diào)整支出（當(dāng)月使用量=當(dāng)月領(lǐng)用量+上月月末庫存-本月月末庫存數(shù)）的方式核算科室的試劑成本。

（四）盤點(diǎn)

定期對醫(yī)院一級耗材庫房與科室二級庫房進(jìn)行盤點(diǎn)，針對盤點(diǎn)盈虧情況要求相關(guān)科室作出分析與整改，對因科室原因造成的漏費(fèi)等損失按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

注：表中L 為科室使用材料數(shù)量，N 為科室指標(biāo)完成值超過基礎(chǔ)指標(biāo)的數(shù)量，A 為各科室績效金額。

（五）考核

通過考核各科室的“耗占比”指標(biāo)來加強(qiáng)、提升領(lǐng)用科室對衛(wèi)生耗材的管理。采用各科室近年來的“耗占比”平均數(shù)作為基礎(chǔ)指標(biāo)，對超過基礎(chǔ)指標(biāo)的科室扣罰當(dāng)月績效?？己瞬捎冒词褂昧糠侄慰己说霓k法。如表：

由于各科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)不一樣，耗材的使用量也不一樣，如檢驗(yàn)科、心內(nèi)科、神外科等全院12.5%的科室耗用了醫(yī)院近70%的耗材，因此醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注衛(wèi)生耗材的使用大戶，只有加強(qiáng)對耗材大戶的管理才能有效的降低醫(yī)院整體的“耗占比”和醫(yī)療成本。

（六）反饋與分析

針對“耗占比”扣罰金額較大的科室，進(jìn)行及時(shí)的反饋，與科室一起查找分析原因，將超標(biāo)當(dāng)月的耗材使用明細(xì)與未超標(biāo)月份耗材明細(xì)進(jìn)行對比，并結(jié)合科室診療人次、手術(shù)臺次、其他收入完成情況等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找出當(dāng)月超標(biāo)原因。同時(shí)結(jié)合病種成本核算結(jié)果，協(xié)助科室斟酌、規(guī)范臨床路徑中耗材的使用。

（七）成效

通過對衛(wèi)生耗材的精細(xì)化管理，引起了科室對耗材管理的重視，特別是耗材的使用大戶，開始轉(zhuǎn)變觀念，使用可以替代的國產(chǎn)材料，或在原病種診療手段的基礎(chǔ)上開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，中西醫(yī)結(jié)合治療，在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下盡可能的選擇微創(chuàng)手術(shù)、低價(jià)耗材，減輕患者痛苦，降低治療費(fèi)用。醫(yī)院通過精管理、細(xì)考核，降用量，調(diào)結(jié)構(gòu)的方式，使醫(yī)院的“耗占比”逐年下降。

五、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)院管理層應(yīng)加強(qiáng)成本精細(xì)化管理意識，將成本控制與績效考核相結(jié)合，讓全院職工樹立、增強(qiáng)成本管理的意識，避免醫(yī)院各種不合理成本的發(fā)生和增長。做好成本的精細(xì)化管理，使資金使用更加合理，促進(jìn)醫(yī)療水平的提高，提升醫(yī)院核心競爭力，推動醫(yī)院長期健康的可持續(xù)發(fā)展。

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