宋忠珍

關(guān)鍵詞：精神?？漆t(yī)院 ?醫(yī)療欠費(fèi) ?管理

醫(yī)療欠費(fèi)是醫(yī)院管理的永恒話題，是指醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所形成的應(yīng)收而未收的醫(yī)療費(fèi)用，屬于應(yīng)收款項(xiàng)。醫(yī)療欠費(fèi)影響醫(yī)院資金的正常周轉(zhuǎn)及醫(yī)院良性運(yùn)行，容易增加醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，阻礙醫(yī)院精細(xì)化管理的推進(jìn)，制約現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的落實(shí)。目前，國(guó)內(nèi)精神疾病治療主要以藥物治療為主，物理治療、心理治療為輔，并且由于精神疾病的特殊性，患者的治療周期較長(zhǎng)，所以醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)慢，床日費(fèi)用低，醫(yī)療收入較綜合性醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，故在醫(yī)療欠費(fèi)問題上，精神?？漆t(yī)院的壓力大于綜合性醫(yī)院。A醫(yī)院自2016年建立健全了醫(yī)療欠費(fèi)相關(guān)管理制度，從事前、事中、事后三方面嚴(yán)控醫(yī)療欠費(fèi)，取得了一些初步成效。

一、A醫(yī)院欠費(fèi)情況

由于精神?？漆t(yī)院開放床位少、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目少、檢查項(xiàng)目簡(jiǎn)單等特殊原因，醫(yī)療欠費(fèi)對(duì)精神?？漆t(yī)院的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于綜合性醫(yī)院。A醫(yī)院2013-2015年醫(yī)療欠費(fèi)占比明細(xì)見表1。醫(yī)療欠費(fèi)占收支結(jié)余比例均超過了2%，2013年醫(yī)療欠費(fèi)34.02萬元，占醫(yī)療收入的0.25%，占收支結(jié)余的3.62%。

表1 2013年2015年醫(yī)療欠費(fèi)占比

不同醫(yī)保類型對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例的不同，將極大影響患者欠費(fèi)情況。表2顯示，自費(fèi)患者發(fā)生的欠費(fèi)是醫(yī)療欠費(fèi)的主要部分，欠費(fèi)比例達(dá)80%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)?；颊摺Ｓ捎谛罗r(nóng)合患者的報(bào)銷比例低于城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊撸焚M(fèi)比例也略高于城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊?。

表2 2013年2015年欠費(fèi)者醫(yī)保類型（單位：元）

二、醫(yī)療欠費(fèi)的原因分析

（1）患者貧困造成的欠費(fèi)。貧困性醫(yī)療欠費(fèi)指患者在接收醫(yī)療服務(wù)過程中，由于醫(yī)療費(fèi)用超過患者的經(jīng)濟(jì)承受能力而造成的醫(yī)療欠費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，精神疾病所造成的負(fù)擔(dān)很重，在我國(guó)占到13%，在全球范圍內(nèi)僅次于心血管疾病和癌癥。精神疾病的住院治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，遇到刺激后易復(fù)作，需反復(fù)住院治療，老慢患者則是常年或多年長(zhǎng)期住院治療。對(duì)患者家庭來說，醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)超過家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。A醫(yī)院在院患者中仍有20%的患者沒有參加醫(yī)保，從欠費(fèi)情況分析，自費(fèi)病人欠費(fèi)的比例大于醫(yī)保病人。

（2）“三無”流浪人員產(chǎn)生的欠費(fèi)。精神?？漆t(yī)院要協(xié)助政府部門完成維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定工作，承擔(dān)“三無”流浪人員救助及肇事肇禍病人的防治工作。A醫(yī)院每年收治“三無”流浪及肇事肇禍患者300余人，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用金額較大，地方民政及殘聯(lián)部門給予醫(yī)院相應(yīng)的資金補(bǔ)助，部分費(fèi)用缺口由醫(yī)院承擔(dān)。

（3）無法定監(jiān)護(hù)人患者產(chǎn)生的欠費(fèi)。患者發(fā)病時(shí)由其近親屬但非法定監(jiān)護(hù)人送至住院治療，在治療過程中遇到欠費(fèi)時(shí)，因無法定監(jiān)護(hù)人且近親屬又無法定義務(wù)，從而產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)。典型案例如下：某患者發(fā)病時(shí)在自己家中放火，其鄰居通知患者的遠(yuǎn)房表親將其送至醫(yī)院住院，在記錄病人相關(guān)信息并留取其表親的地址和聯(lián)系方式后即收治住院。當(dāng)出現(xiàn)欠費(fèi)后聯(lián)系表親要求續(xù)費(fèi)，其表親以不是法定監(jiān)護(hù)人為由拒不來院處理和繳費(fèi)。

（4）醫(yī)保拒付造成的欠費(fèi)。A醫(yī)院的在院患者中，參加醫(yī)保的患者占到在院患者的80%。城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊摺⑿罗r(nóng)合患者到醫(yī)院診療時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照醫(yī)保中心結(jié)算規(guī)定和考核辦法結(jié)算時(shí)，因違反相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付的費(fèi)用。

（5）惡意欠費(fèi)。部分患者家屬在入院登記時(shí)蓄意留存虛假信息，患者入院后，將患者遺棄在醫(yī)院，患者家屬長(zhǎng)期不來探視，患者欠費(fèi)即無法追繳，尤其是部分有智力問題的患者，無法說清家庭地址，惡意欠費(fèi)給醫(yī)院帶來重大損失。醫(yī)院考慮到公益性和社會(huì)責(zé)任，即使欠費(fèi)仍盡心救治。

（6）醫(yī)院自身管理不善造成的欠費(fèi)。?？漆t(yī)院80%的患者住在封閉病區(qū)，為全托管的住院治療，家屬每月來院探望一次，當(dāng)預(yù)交金用完形成欠費(fèi)時(shí)無法停止治療，也由于精神患者的特殊性無法讓其自動(dòng)出院，醫(yī)療費(fèi)用做不到實(shí)時(shí)監(jiān)控，存在一定的滯后性，這是精神?？漆t(yī)院區(qū)別綜合醫(yī)院的客觀事實(shí)。內(nèi)部管理缺陷也是導(dǎo)致欠費(fèi)的主要原因，各管理部門間信息未及時(shí)反饋，管理責(zé)任不明確。管床醫(yī)師和管床護(hù)士沒有及時(shí)催繳醫(yī)療費(fèi)用，出入院管理辦公室沒有及時(shí)反饋欠費(fèi)信息，信息化水平受限，沒有做到預(yù)警提示。

三、A醫(yī)院欠費(fèi)管控措施

（一）建立健全管理制度

由于精神專科醫(yī)院欠費(fèi)的自身特點(diǎn)，醫(yī)院應(yīng)建立健全符合精神科管理特色的預(yù)交金制度、住院費(fèi)用催繳制度、欠費(fèi)管理制度，加大對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)的管理力度，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)管理。A醫(yī)院2016年出臺(tái)了醫(yī)院一系列管理制度，明確了各管理部門責(zé)任，制訂了欠費(fèi)管理的預(yù)警機(jī)制、獎(jiǎng)懲機(jī)制。

（二）強(qiáng)化內(nèi)部控制，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)

醫(yī)療費(fèi)用的管理是全方位、全過程的管理，并非一個(gè)科室能單獨(dú)完成，各管理部門間要相關(guān)配合、各負(fù)其責(zé)、共同參與，形成一個(gè)完整的應(yīng)收醫(yī)療款監(jiān)管體系。

1、患者入院時(shí)管控

患者辦理入院手續(xù)是醫(yī)療欠費(fèi)管理的第一道關(guān)口，特別是患者身份及監(jiān)護(hù)人信息的核實(shí)。門診醫(yī)生收治患者入院時(shí)，在與患者家屬耐心溝通病情時(shí)，尤其要說明精神科疾病治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，讓患者家屬有思想準(zhǔn)備，另外還要詳細(xì)說明醫(yī)院的預(yù)交金制度、欠費(fèi)管理制度等。辦理入院登記時(shí)，門診護(hù)士要認(rèn)真核對(duì)監(jiān)護(hù)人的信息及聯(lián)系方式，避免監(jiān)護(hù)人登記的信息不實(shí)，造成惡意欠費(fèi)。

2、患者入院期間管控

由于精神?？漆t(yī)院80%的在院患者為全托管的住院治療，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用欠費(fèi)時(shí)，患者家屬不能及時(shí)繳費(fèi)。首先，管床醫(yī)生和護(hù)士是醫(yī)療費(fèi)用管理的直接責(zé)任人，患者家屬探視期間及時(shí)反饋患者的病情及住院費(fèi)用，提供患者費(fèi)用清單，增加收費(fèi)的透明度，讓患者家屬充分知曉醫(yī)療項(xiàng)目使用和花費(fèi)情況，并督促患者家屬及時(shí)繳足醫(yī)療費(fèi)用。其次，病區(qū)科主任和護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)管理責(zé)任，要隨時(shí)關(guān)注科室患者的醫(yī)療欠費(fèi)情況。再次，各臨床科室設(shè)兼職欠費(fèi)管理員一名，專門負(fù)責(zé)監(jiān)管本科室在院和出區(qū)未結(jié)賬患者欠費(fèi)情況，及時(shí)反饋主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及科主任，以保證住院患者的費(fèi)用及時(shí)繳納。

精神?？漆t(yī)院無法做到患者欠費(fèi)時(shí)停藥，只能在HIS系統(tǒng)中設(shè)置醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警值，顯示自費(fèi)患者預(yù)交金總額、住院費(fèi)用總額、預(yù)交金余額，當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用低于預(yù)警值時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提示。醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用包括統(tǒng)籌支付和個(gè)人自付，通過信息化實(shí)行醫(yī)保患者住院費(fèi)用預(yù)結(jié)算，實(shí)時(shí)顯示患者個(gè)人自付金額。出入院管理辦公室每周統(tǒng)計(jì)上周各病區(qū)預(yù)警的住院患者醫(yī)療費(fèi)用，將結(jié)果反饋至各病區(qū)欠費(fèi)管理員。

醫(yī)保部門加強(qiáng)政策宣傳。對(duì)許多農(nóng)村家庭來說，精神疾病是一種災(zāi)難，精神疾病患者很難正常就業(yè)，且居家時(shí)需要有人監(jiān)護(hù)。近年來，隨著國(guó)家對(duì)精神疾病患者救助力度的不斷加大，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保、低保、重癥救助政策的宣傳力度，印制一些涵蓋相關(guān)政策的辦理流程及地點(diǎn)的宣傳彩頁，在患者家屬探視期間發(fā)放給患者家屬，以便于知曉和辦理。

社會(huì)服務(wù)科加強(qiáng)與民政部門、殘聯(lián)部門的溝通，妥善解決“三無”流浪患者及肇事肇禍患者的醫(yī)療費(fèi)用問題，同時(shí)要積極與一些無監(jiān)護(hù)人的患者所在街道、社區(qū)取得聯(lián)系，協(xié)助辦理醫(yī)保、低保等手續(xù)。

表3 2016年2018年醫(yī)療欠費(fèi)占比

3、患者出院后管控

患者出院出現(xiàn)欠費(fèi)時(shí)，社會(huì)服務(wù)科要主動(dòng)與患者家屬電話溝通，勸其來補(bǔ)交醫(yī)療費(fèi)用，如患者沒有監(jiān)護(hù)人，有單位的聯(lián)系單位，無單位的聯(lián)系當(dāng)?shù)卮逦瘯?huì)、街道協(xié)調(diào)解決，對(duì)于惡意欠費(fèi)的，可通過法律訴訟程序予以解決。

對(duì)欠費(fèi)多次催繳而不繳納的患者，信息科建立失信患者數(shù)據(jù)庫，下次住院時(shí)必須及時(shí)交齊欠費(fèi)，否則無法辦理入院手續(xù)。各病區(qū)欠費(fèi)管理員及時(shí)報(bào)備科室欠費(fèi)情況至社會(huì)服務(wù)科，對(duì)于那些確實(shí)無法收回的欠費(fèi)，財(cái)務(wù)科按有關(guān)規(guī)定及時(shí)核實(shí)，沖銷壞賬準(zhǔn)備金，以分散壞賬損失給醫(yī)院帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）明確責(zé)任主體，落實(shí)績(jī)效考核

醫(yī)療欠費(fèi)管理過程中，醫(yī)院要明確責(zé)任主體，落實(shí)績(jī)效考核。病區(qū)是欠費(fèi)管理的直接責(zé)任主體，負(fù)責(zé)欠費(fèi)催繳及欠費(fèi)原因梳理工作，出入院管理辦公室負(fù)責(zé)及時(shí)反饋欠費(fèi)信息，社會(huì)服務(wù)科負(fù)協(xié)助病區(qū)進(jìn)行出院患者的欠費(fèi)催繳工作，運(yùn)營(yíng)管理科負(fù)責(zé)績(jī)效考核?？?jī)效考核過程中，如是病區(qū)責(zé)任，綜合病區(qū)責(zé)任大小、是否及時(shí)報(bào)備等因素扣除欠費(fèi)金額的10%-20%，如是其他管理部門責(zé)任，定額扣除相應(yīng)管理績(jī)效，待醫(yī)療欠費(fèi)收回后，及時(shí)返還扣除的績(jī)效。此外，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，給予積極催繳的部門相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，提高醫(yī)務(wù)人員的催繳工作積極性。

四、A醫(yī)院取得的初步成效

自A醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)管控以來，取得了初步的成效。各管理部門責(zé)任意識(shí)明顯增強(qiáng)，相互配合程度較以前有所提升，控制了醫(yī)療欠費(fèi)不斷上漲的趨勢(shì)，降低了醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。表3顯示，醫(yī)療欠費(fèi)人次明顯降低，醫(yī)療欠費(fèi)占醫(yī)療收入比及占收支結(jié)余比逐年下降。

五、相關(guān)思考

醫(yī)療欠費(fèi)困擾著國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院，對(duì)精神?？漆t(yī)院來說，醫(yī)療欠費(fèi)更是一大“頑疾”。隨著國(guó)家對(duì)精神疾病患者救助力度的增大，患者由于貧困造成的欠費(fèi)比重逐年在下降，建議針對(duì)無法定監(jiān)護(hù)人的精神疾病患者設(shè)立“專項(xiàng)救助基金”，專門用于此類患者的醫(yī)療欠費(fèi)。

在新的醫(yī)改形式下，醫(yī)院既要注重社會(huì)效益，不斷滿足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，又要不斷加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)管控，提高自身管理水平，減少醫(yī)療欠費(fèi)，降低醫(yī)院壞賬的風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院良性可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]焦五一.加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)管理的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015，7：53-54.

[2]喬文娟.對(duì)醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款管理的探討[J].財(cái)經(jīng)界，2018，31：62-64.

[3]刁麗敏.加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)的內(nèi)部控制探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31（3）：75-76.