余鋮灝，胡冰

(武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院，武漢430000)

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變、纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，壓迫和刺激相應水平的一側或者雙側神經根，從而引起的以腰腿痛為主要表現的一系列癥候群。微創(chuàng)手術是未來脊柱外科發(fā)展的趨勢，內窺鏡微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、術中出血少、手術時間短、患者術后恢復快和并發(fā)癥少等優(yōu)點，被廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療。目前，用于治療腰椎間盤突出癥的內窺鏡微創(chuàng)手術主要有腹腔鏡下腰椎間盤切除術、顯微內窺鏡下腰椎間盤切除術(MED)、經皮內窺鏡椎間盤切除術(PELD)、全內窺鏡下腰椎間盤摘除術(FLD)和導航技術輔助內窺鏡腰椎間盤切除術等。本文對上述腰椎間盤突出癥的內窺鏡微創(chuàng)手術治療進展作一綜述。

1 腹腔鏡下腰椎間盤切除術

1991年Obenchain等首次報道了1例腹腔鏡下經腹腔入路腰椎間盤切除術的患者[1]，此后該類手術的報道逐年增多，手術范圍也逐漸擴大。王程等[2]采用腹腔鏡輔助前路腰椎間盤切除椎間融合術治療42例L5/S1椎間盤突出癥或L5滑脫癥患者，隨訪6～9年，結果顯示患者均獲得骨性融合，未出現椎間融合器移位、逆行射精、腸粘連等并發(fā)癥，說明該術式具有創(chuàng)傷小、融合率高、椎體間隙高度丟失小和并發(fā)癥少等優(yōu)點。Wang等[3]對22例退變性椎間盤疾病患者進行腹腔鏡下腰椎間盤人工置換術，平均隨訪43.8個月，結果顯示僅1例假體移位，患者的VAS和ODI評分均明顯改善，VAS平均改善率為73.5%。

腹腔鏡下腰椎間盤切除術分為經腹膜及腹膜后兩種入路方式，患者分別采取平臥頭低腳高位及側臥位。經腹膜入路需建立氣腹，在行腹部充氣并調整體位致頭低腳高位時有可能導致通氣困難；在經皮穿刺建立氣腹時，為避免損傷內臟，需先把臍部提起再行穿刺，除首個腔鏡外所有腔鏡均應當在腔鏡觀察下置入。由于腹腔鏡切口小，對腹腔臟器干擾少，因此患者術中失血量少、手術時間短、術后疼痛輕、住院時間短。此外，腹腔鏡下腰椎間盤切除術是前路手術，保存了脊柱后柱的完整性，避免形成椎管內瘢痕粘連及神經根水腫，且切除椎間盤徹底、融合面積大、融合率高[2]。腹腔鏡下腰椎間盤切除術主要適用于單純性腰椎間盤突出，纖維環(huán)和后縱韌帶完整，非移位型腰椎間盤突出，無明顯椎管狹窄、嚴重腰椎滑脫的患者。絕對禁忌證包括存在妊娠、血管結構變異、嚴重心肺疾病、椎間盤游離脫垂或合并骨性椎管狹窄，而既往有腹部手術史有可能存在腹腔粘連，干擾手術操作，屬于相對禁忌證，此時需優(yōu)先考慮經腹膜后入路。但是腹腔鏡下腰椎間盤切除術可能引起大血管及內臟損傷、逆行射精、輸尿管損傷、深靜脈血栓形成、腹膜炎等并發(fā)癥。

2 MED

1997年Foley等[4]首次介紹了MED，該術式將傳統后路椎板開窗術與現代內窺鏡技術相結合，通過極小的旁正中切口，將管狀牽開器置入病灶部位，且內窺鏡通過牽開器到達手術部位提供直視視野，允許直接觀察神經根和椎間盤。但是MED也有一些缺點，如內窺鏡不能重復使用，圖像質量不一致，牽開器內空間有限，鏡頭、吸引器和手術器械均通過單一工作通道進行操作等。此后Foley等[5]將該術式進行改進并開發(fā)出了METRx系統，Destandau[6]于1999年開發(fā)出Destandau系統。目前學者們在METRx系統的基礎上紛紛研制新型的MED器械以彌補其不足，如X-Tube可擴張通道管系統、Quadrant可擴張管通道系統、矩形管式牽開器[7]等。目前METRx系統和Destandau系統是脊柱外科醫(yī)生所采用的主流技術。

與第一代MED系統相比，METRx系統可提供三維手術視野，圖像質量得到提升，內鏡直徑減小，管狀牽開器大小可變，通過管狀牽開器增大了操作空間；同時METRx系統允許術者雙手自由，可同時使用兩個獨立器械進行解剖，并在顯微鏡下清晰顯示結構[5]。Zhao等[8]對51例腰椎間盤突出癥患者采用METRx系統治療，手術成功率為98.04%，術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。Patil等[9]對300例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者采用METRx系統治療，根據MacNab評分評價其優(yōu)良率為92.67%。復發(fā)性椎間盤突出癥具有椎管粘連、暴露困難、神經根和硬膜囊有潛在損傷等特點，以往被視為MED的禁忌證，常采用開放手術。Hou等[10]對25例復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者行MED治療，結果顯示無神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生，按MacNab評分評價其優(yōu)良率為96%。相對于開放手術，METRx系統治療具有切口小、失血少、術后外觀好、疼痛輕等優(yōu)點，但該技術學習曲線陡峭，術者需經特殊訓練才能掌握技術要點[8～10]。

Destandau系統有鏡頭、吸引器、手術器械和神經拉鉤4個獨立通道，操作互不干擾；工作套管呈錐形，末端呈扁圓形，與椎板間隙接觸更充分；通道方向可調節(jié)，有助于擴大手術視野；神經拉鉤可調節(jié)深度，既可保護硬膜囊和神經根，又方便暴露椎間盤。Marappan等[11]對40例單側腰椎間盤突出癥患者采用Destandau系統治療，根據改良的MacNab評分評價其優(yōu)良率達82.5%。Dubey等[12]采用Destandau系統對912例腰椎間盤突出患者進行治療，根據MacNab評分評價其優(yōu)良率約91%。由于Destandau系統鏡下視野定位困難、二維視覺、“三角”操作、空間有限、手眼協調能力不強等原因，大多數外科醫(yī)生無法很快掌握；該技術學習曲線陡峭，需要在20～30例患者中完成[11,12]。

MED對術者的觸覺敏感性和空間辨別力要求比較高，要求“先手-眼分離，后手-眼協同配合”，故初學者應熟練掌握“手-眼分離”操作，可提前進行動物或尸體操作訓練。術者術前需仔細分析患者CT及X線片檢查結果，設計手術方案，根據病情選擇棘突旁經椎板間隙入路、經椎間小關節(jié)內側入路、椎板間隙偏上或偏下的骨性入路等手術路徑；術前定位要精確，術中應逐步將視野范圍內增厚的黃韌帶、增生的脂肪和纖維組織徹底清除，顯露出硬膜囊及神經根，然后牽開神經根；顯露突出的椎間盤后，切開纖維環(huán)，取出突出的椎間盤髓核組織，清除周圍增生組織及骨贅縱韌帶等致壓因素，松解神經根。術中可采用雙極電凝或小棉片壓迫、骨蠟封閉止血等方法徹底止血，保持術野清晰。

MED適應證廣泛，基本與傳統開放手術相同。對于嚴重椎管狹窄、嚴重粘連、伴有腰椎滑脫和椎管畸形的患者，MED手術操作困難，應視為禁忌證。MED的主要并發(fā)癥有硬膜撕裂、神經根損傷、復發(fā)、椎間隙感染、周圍組織損傷等[13]。

3 PELD

基于“安全三角”的解剖理論，Yeung等[14]于1997年首次報道使用內窺鏡輔助腰椎間盤切除術(YESS技術)，標志著PELD時代的開始。YESS技術具有切口小、創(chuàng)傷少、對脊柱穩(wěn)定性影響小、患者恢復快等優(yōu)點。但其適應證比較少，對于脫出型、游離型腰椎間盤突出癥及中央管、側隱窩狹窄的患者,術中采用該方法處理起來比較困難。Hoogland等[15]針對YESS技術的不足，設計了一套不同直徑的絞刀擴大椎間孔，經擴大后的椎間孔進入椎管，稱為TESSYS技術。YESS技術要求經椎間盤后外側“安全三角區(qū)”進入椎間盤內，“由內向外”摘除椎間盤髓核間接減壓，手術視野相對較??；而TESSYS技術要求經擴大的椎間孔進入椎管，在硬膜外隙“由外向內”摘除突出的髓核組織進行直接減壓，手術視野大，可探查硬膜外隙、側隱窩、出行神經根和行走神經根。

Zhou等[16]對72例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者行PELD治療，結果顯示患者腰腿痛癥狀明顯緩解，根據MacNab評分評價優(yōu)良率為94.44%，無手術相關并發(fā)癥發(fā)生。Choi等[17]對149例移位型腰椎間盤突出癥患者進行PELD治療，根據MacNab評分評價優(yōu)良率為90.6%。Gadjradj等[18]對166例患者行PELD治療，無明顯嚴重并發(fā)癥發(fā)生，其療效與開放手術相似。PELD遠期臨床療效與開放手術、MED相比并無明顯差異，但在切口長度、手術時間、失血量、住院時間、術后切口疼痛等方面優(yōu)勢明顯，且PELD術中采用局部麻醉，術者可以術中與患者進行溝通，一旦神經根受到刺激，即可得到患者的提示[19～21]。PELD不僅對于初次手術的患者有顯著優(yōu)勢，而且對于復發(fā)患者也有獨特優(yōu)勢。Yao等[22]對105例MED術后復發(fā)的患者采用微創(chuàng)經椎間孔腰椎融合術或PELD進行翻修，結果顯示兩種方法的遠期療效無明顯差異，但采用PELD的患者術后早期滿意度較高，且手術及住院時間短、出血量少、總費用低。

PELD根據入路不同可分為經椎間孔入路(PETD)和經椎板間入路(PEID)，PETD根據摘除髓核的方式不同分為YESS技術和TESSYS技術。對中央型、旁中央型、椎間孔內型腰椎間盤突出癥，術者可根據工作經驗及習慣選擇入路；對于巨大脫出和高度游離型腰椎間盤突出癥，PEID摘除徹底且神經根損傷小，可優(yōu)先選擇該入路；PEID由于工作通道限制于椎管內，因此不能對極外側型腰椎間盤突出癥進行處理，而PETD則可退出部分工作通道再行摘除，是極外側型腰椎間盤突出癥的首選入路方式。YESS技術的最佳適應證為包容性和韌帶下型腰椎間盤突出癥，TESSYS技術能處理各種類型腰椎間盤突出癥伴椎管椎間孔狹窄。對于L5/S1椎間盤突出癥者，由于患者存在髂嵴遮擋，橫突長，椎間孔小，椎板間隙較大，因此PEID入路操作更加方便[23]。PELD雖然療效確切、安全微創(chuàng)，但鏡下操作空間、二維視野受到限制，需要交替使用內窺鏡及器械，學習曲線陡峭，開展初期易出現神經根損傷、摘除不徹底、復發(fā)率高等問題。

隨著技術的改進以及手術經驗的積累，PELD的適應證越來越多，目前已經可以用于治療絕大多數類型的椎間盤突出癥，但妊娠、嚴重脊柱退變、完全椎管狹窄、椎管內嚴重組織粘連均為手術禁忌證。一項薈萃分析顯示，PELD手術早期也會出現硬膜撕裂、感覺異常、椎間盤炎、傷口感染和血腫等并發(fā)癥，但克服學習曲線后，上述并發(fā)癥發(fā)生率相較于開放手術會明顯下降[20]。此外，PELD罕見并發(fā)癥包括術后椎體終板炎、硬膜破裂、導絲斷裂、術中休克及感染等[19,21]。

4 FLD

2005年Ruetten等[24]首先在傳統PELD基礎上開發(fā)出FLD，并對463例腰椎間盤突出患者進行治療，隨訪1年結果顯示81%的患者腰腿痛癥狀消失，14%的患者偶有疼痛，無癥狀加重患者，無任何并發(fā)癥發(fā)生。FLD僅在定位和穿刺時需要C型臂X線機進行透視，之后操作均在內鏡直視下進行，不僅可以最大限度減少手術入路創(chuàng)傷和椎管結構損傷，還能直接觀察并清除突出的髓核組織，達到最大限度減壓。FLD具有如下優(yōu)勢：①該術式應用25°視角的光學系統，持續(xù)沖洗可清晰顯示解剖結構，視野開闊，操作方便；②內窺鏡結合光學操縱桿技術使操作更加靈活；③剖口操作鞘可用作拉鉤牽開神經根，具有保護神經的作用；④高頻電流雙極探針可以充分暴露手術部位，及時行椎管內止血；⑤與傳統PELD相比，不需交替使用內窺鏡和手術器械。

Zheng等[25]和Kong等[26]對不同類型腰椎間盤突出癥患者行FLD治療，結果顯示無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，根據MacNab評分評價優(yōu)良率均在90%以上。Tu等[27]將FLD與MED進行比較，發(fā)現兩者遠期效果相似，但FLD患者術后恢復時間、疼痛緩解時間、手術時間、臥床時間、住院時間均更短。Casimiro[28]將FLD與開放手術比較，發(fā)現兩者遠期療效相似，但FLD患者術后疼痛緩解更快，鎮(zhèn)痛藥物使用更少。在對患者行FLD治療時，需要注意以下幾點[25～30]：①應做好術前計劃，根據影像學資料確定手術節(jié)段及入路軌跡；②術中面對較大的神經孔需控制好內窺鏡，減少晃動，以降低對背根神經節(jié)的刺激；③若出現硬膜撕裂，不要嘗試硬膜修補，否則易發(fā)生腦脊液漏，特別是針對復發(fā)性椎間盤突出癥患者；④在學習初期，應優(yōu)先選擇單純性腰椎間盤突出癥患者進行手術，排除突出過大、突出時間過長患者，以提高手術成功率；⑤在嘗試治療多節(jié)段椎間盤突出癥之前，術者應積累足夠的單節(jié)段手術經驗。

FLD的主要適應證是各類腰椎間盤突出癥和側隱窩狹窄，部分單節(jié)段腰椎管狹窄也可使用該技術，年齡一般小于50歲。禁忌證包括：嚴重中央椎管狹窄、椎體不穩(wěn)、嚴重心腦血管疾病。FLD雖有諸多優(yōu)點，但仍是一種有創(chuàng)治療，也有硬膜撕裂等風險。Yorükoglu等[29]對835例患者行FLD治療，共47例發(fā)生手術并發(fā)癥，包括運動障礙6例、感覺異常7例、硬膜撕裂26例、陰部神經痛3例、傷口感染2例，其他并發(fā)癥包括椎間盤感染1例、腹膜后血腫1例和錯誤節(jié)段手術1例。

5 導航技術輔助內窺鏡腰椎間盤切除術

在實施傳統PELD采用的TESSYS技術時，正確穿刺軌跡的設計和術中實施對術者的經驗和技術要求很高，穿刺和置管不理想是PELD失敗的最重要因素[30]。反復穿刺可能增加神經根受損的危險，并增加患者和醫(yī)務人員的輻射暴露；術中環(huán)鉆刀片與椎間孔軟組織、硬膜囊、神經根接觸，有損傷神經、引起術后疼痛的可能；關節(jié)突過度切除可能導致延遲性脊柱不穩(wěn)。

Ao等[31]開發(fā)出新型定量靶向椎間孔成形術裝置(ZESSYS技術)，與TESSYS技術相比，該技術置管時間和輻射暴露時間明顯縮短，患者術中疼痛感明顯減輕，兩組遠期療效和并發(fā)癥發(fā)生率比較均無統計學差異。ZESSYS技術所使用的雙套管主要有兩部分，分別是內含有穿刺克氏針的細長套管和內含有環(huán)鉆的頂部有斜角的粗套管，術中克氏針緊貼上關節(jié)突前側刺入，穿過上關節(jié)突與出行神經根之間，其尖端與相鄰椎體后部任意點對接并固定，然后沿克氏針置入雙套管。雙套管可繞克氏針旋轉，調整斜角的位置，環(huán)鉆即可準確到達上關節(jié)突的目標位置，有效定量地擴大椎間孔和側隱窩。新型雙套管裝置改進和簡化了穿刺和椎間孔成形術的方法，且細套管將出行神經根擋在環(huán)鉆工作區(qū)外，具有隔離和保護作用。此后，Ao等[32]將O型臂導航系統與ZESSYS技術結合，對118例腰椎間盤突出癥患者行PELD治療，導航組手術時間、置管時間均明顯短于常規(guī)組，但學習曲線更陡峭，未發(fā)現嚴重并發(fā)癥。該研究先采用O型臂行CT掃描和三維成像，并快速傳輸到導航系統，術者通過脊柱的多平面成像和三維解剖結構重建，根據不同的臨床需要，設計出穿刺和椎間孔成形術的最佳軌跡，并可對手術器械進行三維空間的實時跟蹤，減少重要組織損傷。Fan等[33]設計出一種機械導航工具——NASS導航來優(yōu)化穿刺軌跡，該導航主要由自制表面定位器和弓形穿刺輔助裝置組成。Fan等[33]將NASS導航應用于120例腰椎間盤突出癥患者，結果顯示導航組透視時間、術前定位時間、穿刺置管時間、手術時間明顯短于常規(guī)組，但其學習曲線更加陡峭，兩組臨床療效、住院時間、患者滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率比較均無明顯差異。Zhao等[34]在超聲體積導航(UVN)或透視引導下采用PETD治療腰椎間盤突出癥患者12例，結果顯示患者均取得優(yōu)良療效，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；與透視引導相比，UVN可明顯減少穿刺次數，縮短輻射暴露和手術時間。UVN融合了實時超聲圖像和術前MRI圖像，克服了單一圖像的局限性，并可實時監(jiān)測和調整穿刺針方向，極大地提高了穿刺準確性。

導航技術輔助內窺鏡腰椎間盤切除術本質上是運用各種手段提高PELD的穿刺準確性，減少定位穿刺和術中操作造成的重要組織損傷，簡化操作，減少患者及術者的輻射暴露。因此，導航技術輔助內窺鏡腰椎間盤切除術的適應證、禁忌證和并發(fā)癥與傳統PELD基本相同，但是其并發(fā)癥發(fā)生率較傳統PELD明顯下降。

綜上所述，采用微創(chuàng)內窺鏡技術治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快等特點，且會不影響脊柱穩(wěn)定性。精準化是微創(chuàng)的一大前提條件，隨著各種手術方式及各種輔助導航技術的發(fā)展與改進，術者能更快掌握手術技能，減少輻射暴露，并在不同程度上保證了手術的安全性、精準性、微創(chuàng)性和有效性。術者在臨床治療過程中宜根據椎間盤突出的位置、類型等特點采取適合的入路和內窺鏡微創(chuàng)手術，嚴格把握手術適應證和禁忌證，以期達到最佳治療效果。