高巖，藍(lán)宇，王葉，吳改玲，賈綺賓

(北京積水潭醫(yī)院，北京100096)

急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。AP的常見病因包括膽石癥、高甘油三酯血癥、乙醇等，其中高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(HLAP)發(fā)病率近年來呈上升趨勢，且重癥化趨勢相對于其他類型胰腺炎更常見，預(yù)后相對不良。本研究旨在篩選可早期預(yù)測HLAP嚴(yán)重程度的指標(biāo)，為臨床醫(yī)生判斷疾病重癥化趨勢提供方便有效的預(yù)測方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年6月～2019年6月于北京積水潭醫(yī)院住院治療的HLAP患者，均符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，甘油三酯(TG)≥11.30 mmol/L，起病至入院時(shí)間<3 d，排除其他原因?qū)е碌腁P及慢性胰腺炎急性發(fā)作患者。本研究共納入101例HLAP患者，其中男88例(87.1%)、女13例(12.9%)，年齡20～68歲;根據(jù)2012年新修訂的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[2],將患者按病情嚴(yán)重程度分為輕癥急性胰腺炎(MAP) 82例、中重癥急性胰腺炎(MSAP)10例和重癥急性胰腺炎(SAP) 9例;合并糖尿病41例、脂肪肝80例、代謝綜合征41例，BMI>28 kg/m253例、24～28 kg/m236例，長期飲酒史53例、吸煙史73例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

2 結(jié)果

2.1 不同病情HLAP患者臨床資料比較 不同病情HLAP患者性別、年齡、糖尿病史、脂肪肝病史、吸煙史、飲酒史、BMI及L、ALT、AST、BUN、Cr、TG、AMY、Ca2+水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，入院首次化驗(yàn)的WBC、N、NLR、LDH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1、2。

表1 不同病情HLAP患者計(jì)數(shù)資料比較(例)

2.2 入院首次化驗(yàn)的WBC、N、NLR、LDH對重癥HLAP的預(yù)測價(jià)值 入院首次化驗(yàn)的 WBC、N、NLR、LDH預(yù)測重癥HLAP的ROC曲線見圖1。ROC曲線分析顯示，WBC、N、NLR、LDH曲線下面積分別為0.794、0.818、0.842、0.713，敏感度分別為0.870、0.882、0.889、0.556，特異度分別為0.685、0.696、0.761、0.848；其中NLR的曲線下面積、敏感度均高于WBC、N、LDH，其最佳臨界值為9.04。見表3。

表2 不同病情HLAP患者計(jì)量資料比較

圖1 WBC、N、NLR、LOH預(yù)測重癥HLAP的ROC曲線

臨床指標(biāo)曲線下面積95%置信區(qū)間P最佳臨界值敏感度特異度WBC0.7940.666～-0.9230.00414.900.8700.685N0.8180.706～-0.9300.00212.180.8820.696NLR0.8420.737～-0.9470.0019.040.8890.761LDH0.7130.525～-0.9010.035259.500.5560.848

3 討論

當(dāng)TG≥11.30 mmol/L時(shí)，患者發(fā)生AP風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1,3]。HLAP發(fā)病率已呈明顯上升趨勢，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。HLAP多發(fā)于中青年男性，具有易重癥化、易復(fù)發(fā)、早期AMY和脂肪酶水平接近正常等臨床特點(diǎn)[4]，本研究中患者的臨床特點(diǎn)與之相符。此外，本研究患者中BMI超重和肥胖人群、合并代謝綜合征的比例較大，提示合并代謝障礙的人群發(fā)生HLAP的概率升高。

有研究顯示，HLAP的重癥發(fā)生率、器官功能障礙發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和病死率均明顯高于膽源性胰腺炎[5]，在疾病早期識別具有重癥化風(fēng)險(xiǎn)及可能存在持續(xù)器官功能障礙的患者至關(guān)重要。臨床常用評分系統(tǒng)包括RANSON評分、APACHE Ⅱ評分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床旁指數(shù)(BISAP)、改良CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)等。Mounzer等[6]研究顯示，單一評分系統(tǒng)對AP嚴(yán)重程度預(yù)測價(jià)值有限，將多個(gè)評分系統(tǒng)聯(lián)合可明顯提高其預(yù)測準(zhǔn)確性，但相對復(fù)雜，不便于臨床應(yīng)用。因此，近年來較多研究關(guān)注于應(yīng)用簡單生物標(biāo)志物協(xié)助預(yù)測AP嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同病情HLAP患者入院首次化驗(yàn)的WBC、N、NLR、LDH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示其可作為早期評估病情嚴(yán)重程度的潛在指標(biāo)。我們進(jìn)一步利用ROC曲線驗(yàn)證4個(gè)指標(biāo)早期預(yù)測重癥HLAP的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)NLR曲線下面積大于WBC、N、LDH，最佳臨界值為9.04，敏感度與WBC、N相近，但特異度更高。N作為重要的炎性細(xì)胞，HLAP發(fā)病后明顯升高，參與激活炎癥級聯(lián)反應(yīng)，釋放IL-1、IL-6等細(xì)胞因子及蛋白水解酶、氧自由基，造成炎癥反應(yīng)及組織損傷；而炎癥反應(yīng)及組織損傷進(jìn)一步導(dǎo)致LDH升高；同時(shí)，AP發(fā)病過程中，L加速凋亡[7]，可能是NLR升高的潛在機(jī)制。當(dāng)SAP導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)及多器官功能障礙時(shí)，N升高及L降低與患者預(yù)后不良相關(guān)[8]。此前其他研究結(jié)果亦表明，NLR水平與AP嚴(yán)重程度及預(yù)后存在較好的相關(guān)性，具有簡單、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)[9～11]。本研究進(jìn)一步證明，NLR可作為HLAP疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的良好預(yù)測指標(biāo)。

HLAP的發(fā)病機(jī)制可能是過量TG在胰腺內(nèi)被脂肪酶水解，大量游離脂肪酸在胰腺積累并激活胰蛋白酶，導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞和毛細(xì)血管損傷[12]；胰腺毛細(xì)血管內(nèi)的高濃度乳糜微粒也可引起胰腺缺血和酸中毒，導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，引起胰腺炎[13]。TG水平與AP嚴(yán)重程度間的關(guān)系存有爭議。曾有Meta分析表明，在HLAP患者中，TG水平與AP嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)關(guān)系[14]；亦有研究表明，不同嚴(yán)重程度的HLAP患者入院時(shí)TG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但入院后48 h TG水平與疾病嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)關(guān)系[15]。本研究回顧患者入院24 h內(nèi)首次化驗(yàn)的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)不同水平HLAP患者TG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能與起病后禁食致胃腸道來源的乳糜微粒數(shù)量減少有關(guān)，同時(shí)低熱量靜脈補(bǔ)液開始后肝臟合成、分泌LDH減少，導(dǎo)致疾病早期TG水平變化快，并不能作為早期評估病情嚴(yán)重程度的穩(wěn)定指標(biāo)。

綜上所述，WBC、N、LDH及NLR是早期診斷HLAP嚴(yán)重程度的可選指標(biāo)，其中NLR診斷效能更高，且具有方便、簡單、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，可以廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。