王楊靈犀，孫鳳嬌，王翀，朱廣庭，段德義，韓浩

(1濟寧醫(yī)學院，山東濟寧272067；2濟寧市第一人民醫(yī)院)

室管膜腫瘤是源于腦室或脊髓中央管腔中室管膜細胞的一類腫瘤，多位于小腦幕下，好發(fā)于兒童，在成人神經上皮細胞腫瘤中僅占3%～9%[1]。2016年WHO將室管膜腫瘤的分類重新修改為室管膜下瘤、黏液乳頭型室管膜瘤、室管膜瘤和間變性室管膜瘤[2]，其中間變性室管膜瘤作為WHO Ⅲ級腫瘤，具有復發(fā)率高、生存率低且發(fā)病罕見的特點[3]。幕上異位間變性室管膜瘤(SEAE)是發(fā)生于小腦幕上且與腦室系統(tǒng)無明顯關聯(lián)性的一種間變性室管膜瘤，在全球范圍內僅有數(shù)十例報道[4]。本研究結合文獻對1例SEAE患者的臨床特點進行分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 臨床資料

患者男，62歲，因“前列腺增生癥”入住濟寧市第一人民醫(yī)院?；颊咔傲邢匐娗行g后第1天出現(xiàn)嗜睡、應答遲鈍，否認既往頭痛、頭暈等病史。顱腦CT示左側顳葉類圓形囊性低密度影，大小約4.3 cm×5.8 cm，囊壁及周圍見多發(fā)結節(jié)狀高密度影。轉入神經外科，磁共振成像平掃及強化(MRI)示左側顳葉不規(guī)則花環(huán)狀異常強化影，左側側腦室明顯受壓變形并移位，病灶外周見片狀低信號水腫影，大小4.3 cm×6.3 cm×5.4 cm，中線結構右移，考慮膠質母細胞瘤。患者于2016年1月全麻下行左側顳葉占位性病變切除術，術中見左顳葉有一約5 cm×4 cm×6 cm大小的囊實性腫瘤，囊液呈淡黃色；實性部分質軟，血供豐富，呈浸潤性生長；術中吸除囊液，分塊切除實質腫瘤及部分水腫腦組織。病理檢查示左側顳葉間變性室管膜瘤(WHO Ⅲ級)；免疫組化示EMA、GFAP陽性，Ki-67陽性率約為30%?；颊咝g后恢復良好，復查顱腦CT示腫瘤全切，術后13 d出院，出院后接受局部放療及化療治療。2017年1月6日復查MRI示左側顳葉間變性室管膜瘤術后不規(guī)則長T1、長T2信號殘腔影，周圍顳葉腫脹，T2 FLAIR呈高信號，有可疑復發(fā)跡象。2017年2月13日患者因“突發(fā)右側肢體無力伴言語模糊1 d”再次入院。查體：嗜睡狀態(tài)，言語模糊，構音障礙，余查體不能配合。MRI示左側顳葉間變性室管膜瘤術后病灶范圍增大，左側大腦半球見一4.6 cm×6.6 cm×6.4 cm不規(guī)則片狀不均勻高信號影，左側側腦室及大腦腳受壓，中線結構右移，考慮腫瘤復發(fā)。家屬拒絕再次手術，患者于初次左側顳葉占位性病變切除術后14個月死亡。

2 討論

SEAE是間變性室管膜瘤分類中一種罕見且高度惡化的腫瘤，可發(fā)生于腦皮質、白質及腦葉等位置，且與腦室無明顯連續(xù)性[5]。Pubmed至今只報道了18例SEAE[4～13]，其中年齡18～70(39.4±18.5)歲，男女比例為2∶3(排除8例信息不全者)，腫瘤位置：額葉8例、顳葉4例、頂葉4例、枕葉2例。SEAE初步診斷往往較為困難，尤其是位于額葉及頂葉者，與原始神經外胚層腫瘤及惡性膠質細胞瘤鑒別困難[4]。SEAE與間變性室管膜瘤在病理方面無明顯差異，均表現(xiàn)為異型性、核分裂象顯著增高，血管周圍常見假“菊形團”樣結構，常伴顯著微血管增生、壞死及Ki-67陽性率升高[14]。關于SEAE的發(fā)病機制，目前有3種主流學說：①腫瘤由腦實質或蛛網膜下腔產生的表皮囊腫演變而來，通常與生發(fā)基質的遷移障礙有關；②腫瘤來源于原始神經外胚層腫瘤細胞，沿著室管膜區(qū)域廣泛分化；③腫瘤是室管膜細胞異位生長的結果，與遷移性錯誤障礙有關。在正常解剖標本中，側腦室枕角或側導水管附近腦白質中也會出現(xiàn)成群室管膜細胞組織。本例患者左側側腦室受壓明顯，且腫瘤已突破側腦室枕角，并與其緊密相連，因而我們認為腫瘤可能是由腦實質室管膜細胞發(fā)展而來的[15]。

SEAE患者MRI往往呈異質、增強性的囊實性或實性改變，特異性不高；常伴有瘤周水腫，有學者認為是血腦屏障破壞之后的表現(xiàn)[16]。本例患者病灶位于左側顳葉，顳葉位于小腦幕之上且腫瘤非發(fā)生于腦室，屬于SEAE的一種。MRI可見不規(guī)則花環(huán)狀異常強化影，其中心呈等信號，病灶外周見片狀低信號水腫影，易診斷為惡性膠質瘤。因此，在臨床工作中對于發(fā)生于幕上的強化病灶，即使發(fā)生于顳葉，也要避免因占位效應所導致的中線偏移而忽略其與腦室之間的相互關系。在既往報道的10例影像學資料完善的患者中，6例發(fā)生瘤內出血，2例因出血行二次手術。對于SEAE患者瘤內出血的原因，大部分學者認為與間變性室管膜瘤的高度惡性程度及廣泛的異常血管形成有關[5]。自發(fā)性出血的間質性室管膜瘤可表現(xiàn)為異常的血管分布、擴張的薄壁血管以及內皮細胞增殖，這也與反復瘤內出血的組織學基礎一致[4]。但本例患者兩次影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯出血征象，推測可能與患者占位性病變時間比較早有關，且該患者入院前也未出現(xiàn)頭痛、頭暈等相關癥狀，這也提示腫瘤生長相對緩慢，腫瘤內異常血管網可能尚未完全形成。

關于SEAE的復發(fā)及預后影響因素，目前國內外未有相關報道。既往文獻報道中，7例復發(fā)、7例未復發(fā)、4例不詳;7例復發(fā)患者中2例伴隨全身其他部位的轉移，最短生存期為14個月，8例術后生存期超過3年(排除信息不全者)[4～13]。既往文獻認為，導致間質性室管膜瘤患者預后較差的因素包括年齡較小、腫瘤切除不全、組織分化不全以及腫瘤位于幕上、室外位置，其中以年齡與腫瘤是否全切最為重要[4]。由于間質性室管膜瘤的惡性腫瘤特征，其更傾向于在腦脊液中播散[17]。Kharosekar等[18]認為，腫瘤如果完全位于皮質，患者可能預后比較好。本例患者行初次腫瘤全切術后12個月復發(fā)、術后14個月死亡，但全身檢查未見其他部位的轉移。

對于Ki-67陽性率較高的SEAE患者，國外有研究稱非兒童及無明顯禁忌證者，若患者術后放療得到的收益超過自然療法的復發(fā)風險，則可結合臨床實際給予適量放療[19]。因此，本研究患者采取了病灶適當擴大切除結合局部放化療的治療方案。Delgado等[20]發(fā)現(xiàn)，MRI可更好地識別腫瘤侵襲性病變，從而有助于提高腫瘤全切除率。Kralik等[21]認為， DWI圖像中的ADC值對于術前室管膜腫瘤的良、惡性鑒別有一定指導意義。對于術后不適合采用輔助治療的SEAE患者，必要時可給予質子束治療，以避免正常腦組織受損[22]。對于幕上室管膜瘤，如果出現(xiàn)反復出血征象，則需要對其組織學惡性程度表示懷疑；在這種情況下，患者術中應盡量全面切除腫瘤，避免種植性轉移。

綜上所述，SEAE發(fā)病率低、惡性程度高、臨床特征變異較大，其治療方案尚未完全統(tǒng)一，建議在手術治療的基礎上根據(jù)術后具體情況給予適當?shù)妮o助化療或放療，并定期進行MRI復查。