田豐銘， 胡國恒

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (長沙410000)

胡國恒教授系湖南省名中醫(yī)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，擅長治療內(nèi)科常見病及疑難雜癥。他借鑒溫病治療中的衛(wèi)氣營血理論所構(gòu)建的思想體系來指導(dǎo)失眠疾病的治療，逐漸體悟出了獨特的見解，取得了豐碩的治療成果。

失眠，古時又稱不寐，是能夠嚴重影響人類身心健康的疾病。根據(jù)中國近年來調(diào)查資料顯示[1-3],失眠癥患病率為15.0%，古代醫(yī)學(xué)家的認識使不斷發(fā)展的，《內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》指出失眠病是由營衛(wèi)失調(diào)和腑氣受擾而致“胃不和則臥不安”；張仲景將本病分為外感和虛勞虛煩兩類；李中梓將失眠病因分為氣虛、陰虛、胃不和、水停、痰滯五大類[3]。失眠不僅能夠引起焦慮、抑郁的情志改變[4]，同時也是誘發(fā)冠心病、心律失常[5]、高血壓、腦卒中、糖尿病、高脂血癥和偏頭痛等疾病的重要危險因素。另外尚有研究表明[6]，在中國失眠與首次卒中患者死亡風(fēng)險增加有關(guān)。因此，治療失眠病在心、腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的防治方面意義重大[7]。

胡國恒教授認為不寐分為新發(fā)不寐與久病不寐[8]。新發(fā)不寐多為實證，多因營衛(wèi)不和或臟腑之氣偏亢，導(dǎo)致神不內(nèi)守造成入睡困難、寐而時醒或多夢易擾。久病不寐多為虛證，多為臟腑精氣或陰血虧損，使神失所養(yǎng)，造成虛煩不眠。中醫(yī)認為失眠的總體病機為營衛(wèi)失和，氣血不調(diào)而致五臟陰陽不調(diào)，神志失養(yǎng)。衛(wèi)氣營血辨證為葉天士創(chuàng)立，胡國恒教授結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，將失眠的病機演變分成營衛(wèi)失交、氣分為病、血分失養(yǎng)，三個階段的病機變化是逐漸深入的。臨證時往往強調(diào)因人而異，審病機，察病因，辨其證。

1辨營衛(wèi)氣血，察不寐之位

1.1 營衛(wèi)失交 所謂營衛(wèi)證即指因各種邪氣造成營、衛(wèi)二氣的有余不足而致營衛(wèi)失和，在未影響臟腑氣化及其氣血充盈的情況下所造成的失眠病證。

營衛(wèi)二氣，同出于中焦運化之水谷精微，兩者伴而相隨，內(nèi)外相貫，循于經(jīng)脈內(nèi)外。營衛(wèi)失和是引發(fā)失眠的首要病機因素[9]：《靈樞·大惑論》中說：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽……故目不瞑矣”，衛(wèi)氣久出，營氣難獨內(nèi)守，則臟腑神志難養(yǎng)，故見不寐；《靈樞·營衛(wèi)生會》中又指出“營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”，可見“晝不精，夜不瞑”。明代張景岳歸納營衛(wèi)失和的造成失眠的病機為 “一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳”，邪氣阻擾，衛(wèi)氣奮起抗邪，難入陰分，則營衛(wèi)失調(diào)；營氣衰少，衛(wèi)氣屬陽而稍亢，入于陰分，則琴瑟難合。

在“由邪氣之擾”類失眠病中，致病邪氣范疇既有風(fēng)寒六淫、溫?zé)嶂暗韧飧行皻?，又有痰飲、火熱等?nèi)邪。因感邪輕淺，僅營衛(wèi)交會受擾，臟腑未受所擾，則“通其道而去其邪”，而失眠在這類情況中常為它病中之兼癥，運用發(fā)表攻邪之劑，則此癥可除。仲景在《傷寒論》中運用梔子豉湯加減治療心中煩熱、不眠等類證，意在調(diào)泄有余之衛(wèi)氣[10]。

“由營氣不足”類失眠病中，營衰而衛(wèi)有余而致營衛(wèi)失和。營氣所傷較輕者，多為過汗等傷津耗營所致，臟腑未病，可用桂枝湯。稍重者，如《傷寒論》中言：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”?！鹅`樞·邪客》中言“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”，《靈樞·營衛(wèi)生會》中又道：“營衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類焉”，營氣屬陰可化而為血，榮養(yǎng)臟腑，若營氣虧損較重，當按血分證論治。

1.2 氣分為病 各種病因使臟腑氣化失常，使臟氣腑氣失衡，而出現(xiàn)的失眠病證，分為氣分實證及氣分虛證，對應(yīng)臟腑氣化太過與不及。

五臟所藏神志不同，臟氣受擾或亢或損，則精神不安，魂魄不寧，意志難和，故不得安臥?！端貑枴れ`蘭秘典論》通過取類比象將臟腑對應(yīng)“十二官”，腑為臟之使，并指出“凡此十二官者，不得相失也”，腑氣通降下行以傳化，六腑受擾，“道閉塞而不通，形乃大傷”，則人亦不得眠。如《素問·太陰陽明論》曰：“陽受之則入六腑……入六腑則身熱不時臥?！迸K腑為內(nèi)外病邪所擾，正邪交爭，氣化太過，臟腑偏亢，可見氣分實證。如《韓氏醫(yī)通》的交泰丸，重用黃連以制過亢心火。《外臺秘要·集驗方》中溫膽湯治療膽胃不和不寐，后世醫(yī)家加減運用治療失眠類證。若精氣稍損，臟腑氣稍衰而致不寐，可見氣分虛證。此類失眠多有驚恐、憂思臟氣耗傷而成，以仲景所治桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、《醫(yī)學(xué)心悟》中安神定志丸證及《醫(yī)方類聚·經(jīng)驗秘方》中歸神丹類證為代表。

1.3 血分失養(yǎng) 各種病因?qū)е屡K腑有失陰血所養(yǎng)，而出現(xiàn)失眠的病證，此類失眠多為久病或津血營陰長期耗傷或血絡(luò)不通而引發(fā)。

《血證論》謂：“血虛則神不安……火擾其血則懊”。仲景所治酸棗仁湯證、黃連阿膠湯證，及《濟生方》中的歸脾湯主“解郁，脾陰虛”，均為血虛而臟腑失于所養(yǎng)，導(dǎo)致神志不寧，夜臥失和。血行不暢，經(jīng)行瘀滯，或邪與血結(jié)，蓄留經(jīng)絡(luò)臟腑，使“晝?nèi)彰髁耍箘t譫語”，可見于仲景的小柴胡湯證、桃核承氣湯證等。血分證失眠的辨治繁復(fù)，病位較深，致病邪氣與病機常難明辨，因此需細察精詳。在治療上，血分為病之失眠，常要氣血同調(diào)，《溫病條辨》中道“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”，同時在治法上言“上焦之血，責(zé)之肺氣，或心氣；中焦之血，責(zé)之胃氣，或脾氣；下焦之血，責(zé)之肝氣、腎氣、八脈之氣”，為血分失眠治療之總綱。

2辨營衛(wèi)氣血，明不寐證治

2.1 營衛(wèi)證 此類失眠病證中，病邪害人輕淺，未入臟腑，多為它病兼證。失眠癥表現(xiàn)多為心中煩熱，并見惡寒發(fā)熱，多汗或無汗等表證，舌象變化多不明顯，脈象多為實性或浮或澀等。治療上多用辛宣散邪行氣如：桂枝、葛根、首烏藤、淡豆豉等，配伍酸甘等味如：甘草、白芍、麥冬等養(yǎng)營柔衛(wèi)，使邪去正安，營衛(wèi)調(diào)和，失眠可除。此證病例常見，不再舉隅。

2.2 氣分證

2.2.1 臟腑氣化失常而致失眠證:若為氣分實證可表現(xiàn)失眠癥加上臟腑之氣偏亢如：心火炎上舌尖紅赤、肝膽氣郁心煩易怒等，或臟腑關(guān)系失常如：膽胃不和反酸厭食等所主功能異常的表現(xiàn)，舌質(zhì)多或紅或暗，苔色、苔質(zhì)改變，脈多弦、數(shù)、滑等實象?？偨Y(jié)臟腑氣分實證用藥多以苦寒清熱如龍膽草、石膏等味，辛涼之品行氣通利如柴胡、通草、竹茹、淡竹葉等，配伍豁痰化濕如菖蒲、遠志、半夏等。

典型病例患者劉某，女，54歲，于2018年12月3日因“夜寐不安3月”來我處診，自訴3月前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，伴見呼氣時自覺發(fā)熱，胃內(nèi)有灼熱感，伴有呃逆、口干等癥象，平躺時自覺后背發(fā)熱，自服助眠類保健品，具體不詳?，F(xiàn)癥見：患者入睡困難，睡眠時間1-2h/晚，晚間易醒，醒后不易復(fù)睡，白天午睡半小時，精神欠佳。有頭暈頭痛，腰部以下怕冷，腰以上發(fā)熱，夜間偶有潮熱汗出。納食尚可，伴有呃逆、反酸等癥狀，二便可。查體：舌尖紅，苔薄白，脈數(shù)。既往史：有高血壓病史，未服用降壓藥，門診測血壓BP:168/98 mmHg；有慢性胃炎病史；高脂血癥，發(fā)現(xiàn)脂肪肝15年；曾行“O”型腿糾正術(shù)。月經(jīng)史：51歲絕經(jīng)，絕經(jīng)3年。處方烏龍安神湯加減：青龍齒30 g，石決明、珍珠母各20 g，首烏藤、牛膝、梔子仁、天冬、茯神、鉤藤、炒酸棗仁各15 g，黃芩、遠志、天麻各10 g，蓮子心6 g，黃連5 g，肉桂3 g。14劑，1d1劑，分兩次溫服。

二診：2018年12月17日，病史同前，失眠癥狀改善，原方去肉桂，加入桑寄生15 g，7劑，配合西藥行降壓治療，囑定期復(fù)診。

按：此患者就診時為不寐病氣分證，內(nèi)經(jīng)云“胃不和則臥不安”，長期陽明胃腑有郁熱，胃為陽土，子病及母，則上焦心火亦亢，擾神不安。土盛木侮，肝陽虛亢，下焦見寒。故治當清瀉陽明、少陰之火，同時鎮(zhèn)肝潛陽，引火入下，使相火得守，則臟腑之氣復(fù)平，上、下二焦相通。

2.2.2 氣分虛而致失眠證：若為氣分虛證則在失眠的基礎(chǔ)上有臟腑之氣虧虛的表現(xiàn)，多有默默欲哭、膽怯易驚、怵惕悲郁、神志不安等癥狀，舌質(zhì)或淡胖或瘦小，苔質(zhì)或厚滑，脈象多弱，脈體偏短。此類證常以補氣之藥如紅參、黃芪等為君，配以重鎮(zhèn)安神之品如青龍齒、煅牡蠣等。

典型病例陽某，男，64歲，于2018年5月27日以“睡眠障礙2月余”來我處診?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，多夢易醒，睡眠質(zhì)量欠佳。曾于他處門診服用中藥治療，未見明顯改善。現(xiàn)癥見：患者入睡尚可，但睡眠易醒，無多夢，每晚睡5～6 h，醒后感覺肘、踝關(guān)節(jié)脹。白天精神尚可，不伴頭暈頭痛，偶有胸悶、心慌，多飲，喜飲溫水，平素怕冷，飲食可，夜尿頻多，大便可。既往史：發(fā)現(xiàn)糖尿病3月，現(xiàn)服阿卡波糖；有高脂血癥病史，服辛伐他汀；曾有肺結(jié)核，現(xiàn)已治愈；否認高血壓病史，但測血壓偏高，BP:165/98 mmHg。查體：舌暗紅，苔薄白，脈弦數(shù)。輔助檢查：心電圖：正常心電圖；心臟彩超：①二尖瓣、三尖瓣輕度返流；②主動脈彈性減退；③左室順應(yīng)性降低，收縮功能測值正常。處方烏龍安神湯加減：葛根30 g，黃芪、煅龍骨、陳皮各20 g，夜交藤、合歡皮、柏子仁、酸棗仁、百合、劉寄奴、刺五加各15 g，炙甘草、川芎各10 g，紅參8 g，紅棗6粒。14劑，1d1劑，分兩次溫服。囑監(jiān)測控制血糖，調(diào)攝飲食，按時復(fù)診。

二診：2018年7月8日，服藥后癥狀緩解，但停藥半月后癥狀反復(fù)。現(xiàn)癥見：每晚可睡6 h以上，白日下午稍感困乏，休息欠佳時巔頂脹感不適，無頭暈頭痛，近期感雙耳有阻塞感，大便調(diào)，夜尿3次。查體：舌暗紅，苔薄白，脈弦數(shù)。處方為原方基礎(chǔ)上加入煅牡蠣20 g，黃精15 g。20劑，1d1劑，分兩次溫服。囑按時復(fù)診，監(jiān)控血糖基礎(chǔ)上，監(jiān)測血壓。

三診：2018年10月28日，睡眠癥狀改善，精神轉(zhuǎn)佳，未見明顯不適。血糖控制可。改本院安神助眠膏方調(diào)理，囑不適隨診。

按：本案中患者有“平素畏冷，夜尿頻多，雙耳阻塞”等下元虧虛癥象，而寐中反復(fù)易醒，借用《醫(yī)述·不寐》中言：“夫人之神，寤則棲心，寐則歸腎，故寐者，心神歸于腎舍也。心虛則神不能歸舍于腎，故不能成寐；腎虛則不能藏納心神于舍，故寐而不能沉，并不能久?！惫时景富颊咧萎斉阊a腎之精氣，以使神志得藏則不寐可除。

2.3 血分證：此類失眠病證中為臟腑失于陰血濡養(yǎng)而成，故臨床表現(xiàn)上有血虛煩熱的表現(xiàn)，并對應(yīng)相應(yīng)臟腑功能改變，常伴有久病或重病的病史，舌質(zhì)多淡嫩或苔少剝脫，脈多弱象。氣為血之帥，補血當先補氣，故常用補氣養(yǎng)血之品如當歸、黨參，配伍安臟解郁之品如合歡花、百合、玫瑰花等。

典型病例患者劉某，女，44歲，于2018年10月31日因“失眠半月余”，來我處診。半月前無明顯誘因出現(xiàn)失眠，整夜不能入睡，次日精神欠佳，頭昏頭痛，曾多次于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷不明確，未予藥物治療?，F(xiàn)癥見：難以入睡甚或徹夜不眠，次日精神欠佳，伴頭昏脹痛，時有心悸及上腹部刺痛，偶有四肢麻木與視物不清，納欠佳，大便干，小便可。既往有肝炎病史、冠心病史，否認慢性病史及食物、藥物過敏史。查體：舌絳紅，少苔，脈細數(shù)。BP:126/84 mmHg。輔助檢查：肝、膽、胰、脾彩超未見明顯異常；HBV-DNA：(+)；頸部CT：頸椎退變，C3/4～C5/6椎間盤后突。處方烏龍安神湯加減：青龍齒30 g，酸棗仁、柏子仁、煅牡蠣各20 g，沙參、麥冬、天冬、生地黃、玄參、茯神、合歡皮、百合、夜交藤各15 g，當歸、西洋參、桂枝、炙遠志、川芎各10 g，黃連3 g。14劑，1d1劑，分兩次溫服。囑定期復(fù)診。

二診：2018年11月28日，失眠癥狀好轉(zhuǎn)，每晚能睡6 h左右，仍有入睡困難，大便干結(jié)，數(shù)日一行，小便可。查體：舌絳紅，苔薄，脈細數(shù)。原方減桂枝5 g，加入牡丹皮15 g，蓮子心6 g。14劑，1d1劑，分兩次溫服。囑定期復(fù)診。

三診：2018年12月12日，已無特殊不適，大便改善，予藥15劑，鞏固療效。

按：從患者舌脈及頭昏、四肢麻木等癥象來看，血不能榮養(yǎng)臟腑、四肢百骸。故知病在血分，此時當以益氣養(yǎng)陰，補血行血，兼以清熱除煩，則病證可愈。

4討 論失眠的病證在臨床中頗為常見，胡國恒教授首次將失眠病的辨治分為營衛(wèi)、氣、血的思路體系，來指導(dǎo)此類疾病的治療，為復(fù)雜的慢性頑固性失眠的治療提供了新的可行的理論道路。

胡國恒教授經(jīng)過長期臨床實踐探索出治療氣分、血分失眠的驗方：烏龍安神湯，包括首烏藤、青龍齒、黃芪、當歸、百合、生地黃、炒酸棗仁、柏子仁、茯神、合歡花或合歡皮等十味藥物組成。本方著重于調(diào)衡臟腑，氣血同治。方中首烏藤為君藥，性味甘平，功擅養(yǎng)血安神，亦可行血通絡(luò)，使心、肝血絡(luò)通，而兩臟氣血得暢，則神魂可安；青龍齒味澀而性涼，偏于鎮(zhèn)驚安神，使虛陽得安，風(fēng)木得定，則魂可靜，為臣藥。《內(nèi)經(jīng)》云：“二陽之病發(fā)心脾”，思慮無度，常傷心脾，黃芪為治療氣虛乏力之要藥，可益脾胃之氣，脾胃氣健則臟腑之氣可調(diào)。當歸補血行血，有健脾養(yǎng)心之功，使氣血得旺神志可安，為臣藥。酸棗仁具有養(yǎng)肝寧心的作用，柏子仁可養(yǎng)心安神，二者相伍安神定志之力尤強，共為佐藥。百合性寒味甘，入心、肺二經(jīng)，養(yǎng)陰潤肺，清心安神，《日華子本草》謂：“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟”。生地黃“能涼心火之血熱，瀉脾土之濕熱，止鼻中之衄熱，除五心之煩熱”，與百合相配伍為仲景之百合地黃湯可治療心肺陰虛內(nèi)熱，百脈失和而引起的神志恍惚等癥，意在養(yǎng)陰益營?！侗静菰傩隆分^茯神：“治心虛氣短，健脾利濕”，助黃芪有健脾益氣之功，亦為佐藥。合歡花可解郁安神行氣，為本方理氣解郁之要藥，伍首烏藤、當歸的行血通絡(luò)之力，使全身氣血暢達。諸藥合用，以收安神、靜魂、定魄、暢意之效。臨證運用此方，需明辨病機，察氣分、血分之異，方能得心應(yīng)手，桴鼓相應(yīng)。