張育芳，張 謙，王憶梅

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京 210023)；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州中醫(yī)醫(yī)院(蘇州 215000)

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克并死亡。盡管近年來(lái)針對(duì)膿毒癥患者實(shí)施積極的治療措施，但每年的發(fā)病率及病死率仍持續(xù)上升[1]，且嚴(yán)重膿毒癥休克患者治療花費(fèi)巨大，家庭難以承受，中醫(yī)藥的干預(yù)治療，能減少患者的住院時(shí)間，加快患者的恢復(fù)速度。

膿毒癥在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的病名，其主要表現(xiàn)為發(fā)熱，多將其歸入“熱病”范疇。針對(duì)膿毒癥的治療，常遵循六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。2014年中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南[2]提出將膿毒癥分為“四證四法”：毒熱證與清熱解毒法、腑氣不通證與通里攻下法、血瘀證與活血化瘀法、急性虛證與扶正固本法。中醫(yī)方劑在各個(gè)證型中的應(yīng)用也十分普遍，以下將進(jìn)行歸納和闡述。

1毒熱證與清熱解毒法毒熱證臨床表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，煩躁，神昏，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅降，舌苔黃膩或燥，脈數(shù)，治法當(dāng)以清熱解毒為主。

1.1 白虎湯 白虎湯是辛寒清氣的代表方，主治陽(yáng)明氣分熱盛，由石膏、知母、粳米、甘草4味藥組成。方中石膏辛甘大寒，清熱瀉火，除煩生津，知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，清熱除煩，利燥生津，兩藥相須為用，清熱之力倍增，加強(qiáng)清熱除煩生津止渴的作用；粳米、甘草和中益胃，生津止渴,潤(rùn)和藥物，防大寒傷中。本方驅(qū)邪而不傷正[3]。胡星星[4]等將白虎湯與糖皮質(zhì)激素治療膿毒癥的療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)白虎湯組改善IL-6、IL-10、HLA-DR、WBC、CRP水平優(yōu)于激素組，白虎湯能減輕膿毒癥患者炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、保護(hù)器官功能，且無(wú)激素不良反應(yīng)。

1.2 犀角地黃湯 犀角地黃湯由犀角(水牛角)、生地黃、赤芍、丹皮4味藥物組成。方中犀角清心涼血，清熱解毒，生地黃清熱涼血，滋陰養(yǎng)血，芍藥涼血散瘀，牡丹皮清熱涼血，活血散瘀，四藥組合，涼血活血散瘀并用。葉天士指出：“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，不能透熱轉(zhuǎn)氣，只宜涼血解毒，散血化斑。臨床研究表明[5]犀角地黃湯聯(lián)合常規(guī)治療更能降低老年膿毒癥患者血清IL-1、IL-6、TNF-α等多種炎癥介質(zhì)和乳酸水平,降低轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的患者比例,縮短患者在重癥醫(yī)學(xué)科的住院時(shí)間，并降低老年膿毒癥患者的28天全因死亡率。

1.3 黃連解毒湯 黃連解毒湯主治三焦火毒熱盛證，由黃連、黃芩、黃柏、梔子組成。本方黃連瀉火解毒力強(qiáng)，除瀉心火于上焦外，又能瀉胃火于中焦及大腸肝膽諸經(jīng)之火于下焦；黃芩瀉肝膽肺之火；黃柏瀉腎中過(guò)盛之火；梔子清瀉三焦之火，又導(dǎo)熱下行，引藥入三焦，四藥合用，苦寒直折，至剛至猛；上下俱清，三焦兼顧。王林等選擇熱毒型膿毒癥患者給予黃連解毒湯加減進(jìn)行臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)黃連解毒湯[6]能有效降低膿毒癥患者APACHII評(píng)分、器官功能障礙評(píng)分、T、P、WBC、N、CRP、PCT、IL-6、TNF-α,明顯改善膿毒癥患者的炎癥因子水平，同時(shí)更加有利于血糖的控制。

1.4 清瘟敗毒飲 清瘟敗毒飲合白虎湯、黃連解毒湯和犀角地黃湯之意[7]。方名清瘟敗毒，可見解毒藥在本方是主要組成部分。方中石膏、知母、甘草，取白虎湯之意，大清陽(yáng)明之熱；黃連、黃芩、梔子，取黃連解毒湯之意，清熱解毒；犀角、生地黃、丹皮、赤芍，取犀角地黃湯之意，涼血散瘀解毒，竹葉、連翹、桔梗、玄參，解散浮游之火。清瘟敗毒飲是中醫(yī)學(xué)治療外感溫病“氣營(yíng)兩燔證”的代表方劑，是復(fù)方重劑，效大力宏，救療瘟疫。冷建春等[8]在臨床上將清瘟敗毒飲用于膿毒癥患者，與西醫(yī)治療組對(duì)比，加用清瘟敗毒飲能有效提高臨床控制率、改善中醫(yī)癥狀積分和APACHII評(píng)分,并顯著降低血清胱抑素C和血乳酸水平,保護(hù)腎臟等重要臟器，進(jìn)一步提高臨床療效。

1.5 涼膈散 涼隔散以芒硝、大黃、甘草所組成的調(diào)胃承氣湯為基礎(chǔ)，清瀉陽(yáng)明積熱；重用連翹清熱解毒，以清上焦熱毒；黃芩清瀉胸膈郁熱；梔子清瀉三焦之火，導(dǎo)熱下行；淡竹葉清上焦之熱，與輕清疏散的薄荷同用，以清疏心胸之熱，解熱于上，佐以甘草、白蜜，既能緩和芒硝、大黃峻瀉之力，又能生津潤(rùn)燥，調(diào)和諸藥。全方清上瀉下，以瀉代清。陸敏等[9]選取重癥急性胰腺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征行機(jī)械通氣治療的患者進(jìn)行臨床研究，給予涼隔散灌腸，證明涼隔散可顯著降低患者的腹內(nèi)壓，改善患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)。

1.6 清氣涼營(yíng)湯 清氣涼營(yíng)湯是全國(guó)名老中醫(yī)周仲瑛教授在“截?cái)喁煼ā钡幕A(chǔ)上，結(jié)合熱病衛(wèi)氣營(yíng)血傳遍規(guī)律創(chuàng)立的[10]，該方[11]大青葉清熱解毒,涼血消腫；金銀花清氣分熱，解血分之毒；大黃通便瀉火，清熱解毒，涼血化瘀；石膏清氣泄熱；知母清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥；青蒿清熱透邪，具有氣營(yíng)兩清之效。廖偉忠發(fā)現(xiàn)[12]膿毒癥患者臨床治療過(guò)程中，在西醫(yī)方法治療基礎(chǔ)上使用清氣涼營(yíng)湯，對(duì)膿毒癥所誘發(fā)的發(fā)熱有明顯的解熱作用，更能改善患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，有效降低死亡率。

2腑氣不通證與通里攻下法腑氣不通證臨床表現(xiàn)為腹脹，嘔吐，無(wú)排便排氣，腸鳴音減弱或消失，舌苔黃膩，脈弦等，治法當(dāng)以通里攻下為主。

2.1 大黃牡丹湯 大黃牡丹湯瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。方中大黃苦寒攻下，瀉熱通便，活血化瘀，桃仁苦平，性善破血，活血化瘀，兩藥配伍，瀉熱破瘀力強(qiáng)；芒硝咸寒，瀉熱導(dǎo)滯，軟堅(jiān)散結(jié)，與大黃合用，蕩滌腸中實(shí)熱；牡丹皮辛苦微寒，涼血化瘀，佐以冬瓜仁甘寒，清腸利濕，排膿散結(jié)。《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》曰：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之?！倍碥姷萚13]臨床應(yīng)用大黃牡丹湯治療膿毒癥患者，發(fā)現(xiàn)大黃牡丹湯能有效降低APACHEII評(píng)分、血清中PCT水平及CRP水平，減輕膿毒癥的炎癥反應(yīng)及組織損害。

2.2 大承氣湯 大承氣湯為寒下之峻劑，主治陽(yáng)明腑實(shí)證。方中大黃苦寒瀉熱，清瀉腸胃積滯，芒硝咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥通便，兩藥相須為用，清瀉熱結(jié)力強(qiáng)，燥實(shí)并治；枳實(shí)破氣散結(jié)，消積除痞，厚樸寬腸下氣，消脹除滿，配伍而用，助大黃、芒硝以推蕩積滯，攻下熱結(jié)。本方瀉下藥與行氣藥共用，體現(xiàn)了急下存陰、釜底抽薪之法?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯能有效預(yù)防和治療胃腸功能衰竭[14]，大承氣湯化裁保留灌腸[15]可以有效降低膿毒癥患者凝血四項(xiàng)、D二聚體和乳酸水平，升高血小板計(jì)數(shù)水平，改善患者的呼吸及體溫情況。臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大承氣湯可改善膿毒癥患者的認(rèn)知功能障礙，機(jī)制可能與降低Hcy、PCT、Lac水平有關(guān)[16]。

2.3 大黃附子湯 大黃附子湯僅大黃、附子、細(xì)辛三味行溫通破結(jié)之法。方中重用辛熱之附子，溫陽(yáng)祛寒，大黃寒性去而瀉下之功猶存，瀉下通便，蕩滌積滯，兩藥相須為用，具有通腑活血解毒之效；細(xì)辛辛溫宣通，散寒止痛，助附子溫里散寒，三味協(xié)力，而成溫散寒凝，苦辛通降之劑，共奏溫下之功。研究發(fā)現(xiàn)[17],給予急診重癥膿毒癥患者大黃附子湯可減少胃腸功能損傷，有效降低胃腸功能障礙評(píng)分，減少胃腸功能障礙患者發(fā)生，改善患者病情，且安全性較好。

2.4 新加黃龍湯 新加黃龍湯由調(diào)胃承氣湯、增液湯加海參、當(dāng)歸、人參、姜汁所組成，是一個(gè)寓瀉于補(bǔ)的方劑。方中大黃、芒硝瀉熱通便，蕩滌腸胃實(shí)積，攻瀉而下；人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，扶正補(bǔ)虛，以利攻積祛邪，又可使下不傷正；生地、玄參、麥冬、海參甘寒質(zhì)潤(rùn)，滋陰養(yǎng)液，既補(bǔ)耗竭之陰液，又能滋潤(rùn)腸燥，以助通便；甘草益氣和中，顧護(hù)胃氣，又制硝、黃峻猛瀉下之力，以防其傷正；姜汁和胃止嘔，通降腸胃氣機(jī)。全方使正氣復(fù)，陰液生，腑氣得通。沈海平等[18]對(duì)比分別使用小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、對(duì)照組、新加黃龍湯4組患者的胃腸功能障礙評(píng)分，均較治療前降低，且新加黃龍湯組降低更明顯，對(duì)患者胃腸道功能具有良好的保護(hù)作用。

3血瘀證與活血化瘀法血瘀證臨床表現(xiàn)為高熱，或神昏，或疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，皮下瘀斑或出血，或少尿、無(wú)尿，水腫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌底瘀絡(luò)瘀斑明顯，脈沉遲或沉弦澀，治法當(dāng)以活血化瘀為主。

3.1 升降散 升降散方中僵蠶勝風(fēng)祛濕，清熱解郁；蟬蛻祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒；姜黃驅(qū)邪伐惡，行氣散郁；大黃上下通行，行瀉熱通便功效，本方升降兼使，內(nèi)外通和，而溫病表里三焦之熱全清。正如《傷寒瘟疫條辨》中所言“僵蠶以清化而升陽(yáng)；蟬衣以清虛而散火，君明臣良，治化出焉；姜黃辟邪而清疫；大黃定亂以致治，佐使同心，功績(jī)建焉。僵蠶，蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng)，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！睆堨n等[19]研究升降散結(jié)合西醫(yī)治療膿毒癥風(fēng)溫病瘀毒內(nèi)阻證的臨床療效，得出其優(yōu)于單純西醫(yī)治療，且機(jī)制可能與降低炎癥因子、減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)調(diào)節(jié)血小板有關(guān)。

3.2 血必凈注射液 血必凈注射液是急救醫(yī)學(xué)專家王今達(dá)教授依據(jù)“三證三法”在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上研制的靜脈注射液。其有效成分包括紅花黃色素A、川芎嗪、丹參素、阿魏酸等，具有活血化瘀、扶正固本、清熱解毒、菌毒并治功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，紅花黃色素A[20-23]能夠?qū)跔顒?dòng)脈及外周血管進(jìn)行擴(kuò)張，抵抗凝血，抑制血栓形成，促進(jìn)組織耐缺氧能力的提升及毛細(xì)血管通透性的降低。丹參素能夠?qū)θ毖?再灌注損傷進(jìn)行改善，將氧自由基清除掉，對(duì)免疫進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)內(nèi)毒素水平進(jìn)行拮抗，對(duì)免疫及炎性介質(zhì)進(jìn)行調(diào)控。黨西婷[24]發(fā)現(xiàn)將血必凈注射液運(yùn)用至膿毒癥疾病治療中后，血必凈注射液能夠?qū)δ蜃拥南倪M(jìn)行抑制，改善患者凝血功能，從而減輕炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。

3.3 桃核承氣湯 桃核承氣湯方由調(diào)胃承氣湯加桃核、桂枝組成，故以桃核承氣名之。方中桃仁活血祛瘀，大黃瀉熱通便，活血祛瘀，二者合用，逐瘀瀉熱，瘀熱并治；桂枝通行血脈，助桃仁活血祛瘀，芒硝助大黃瀉熱軟堅(jiān)通便；炙甘草調(diào)和諸藥，顧護(hù)胃氣，以防止寒涼藥傷胃。五藥配伍，有逐瘀瀉熱之功，主治下焦蓄血證。蘭萬(wàn)成等[25]治療膿毒癥患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加桃核承氣湯干預(yù)，發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯可進(jìn)一步降低膿毒癥患者血清炎癥因子的水平，抑制炎癥反應(yīng)。

3.4 補(bǔ)陽(yáng)還五湯 補(bǔ)陽(yáng)還五湯方中重用生黃芪，補(bǔ)益元?dú)猓箽馔傺?；?dāng)歸尾活血祛瘀而不傷正氣；赤芍、川芎、紅花、桃仁活血祛瘀，助歸尾之力；地龍通經(jīng)活絡(luò)，經(jīng)絡(luò)暢通，則全身之血?dú)鈺承?，全方使用大量補(bǔ)氣藥聯(lián)合活血通絡(luò)之品，達(dá)到補(bǔ)氣活血通絡(luò)作用。王兵[26]等聯(lián)合以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為代表的益氣活血法能很好地改善嚴(yán)重膿毒癥患者的凝血、纖溶功能及細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)。

3.5 桃紅四物湯 桃紅四物湯為四物湯加桃仁、紅花組成。方中桃仁、紅花活血化瘀；熟地黃甘潤(rùn)味厚，滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，活血調(diào)經(jīng)，兩藥相須為用，增強(qiáng)滋補(bǔ)營(yíng)血之功，又俱活血行滯之力；白芍酸甘質(zhì)柔，養(yǎng)血斂陰，川芎辛散溫通，活血行氣，調(diào)經(jīng)止痛，助熟地黃、當(dāng)歸增加活血行氣之效。付耀武等[27]發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯能降低膿毒癥C反應(yīng)蛋白和APACHEII評(píng)分，或趙研等[28]研究加味桃紅四物湯保留灌腸治療具有改善重癥膿毒癥患者的臨床癥狀、抗炎等作用。

4急性虛證與扶正固本法急性虛證表現(xiàn)為陰脫證(意識(shí)恍惚或煩躁不安，面色潮紅，兩眶內(nèi)陷，皮膚皺褶，身熱心煩，口渴欲飲，少尿或無(wú)尿，舌紅干燥，脈細(xì)數(shù))或陽(yáng)脫證(冷汗淋漓，四肢逆冷，忽爾昏饋，面赤唇紫，口開目閉，手撒遺尿，舌淡或紫，脈微欲絕或散大無(wú)根)，治以扶正固本法為主。

4.1 四逆湯 四逆湯主治少陽(yáng)病之陽(yáng)氣衰微，陰寒內(nèi)盛證。方中附子大辛大熱，溫腎祛寒，回陽(yáng)救逆，干姜溫陽(yáng)散寒，兩藥相須為用，助陽(yáng)散寒之力大，有“附子無(wú)姜不熱”之說(shuō)；佐使炙甘草益氣溫中，調(diào)和諸藥，助制約附子毒性?！侗窘?jīng)疏注》曰：“附子以走下，生姜以守中，有姜無(wú)附則難收斬將奪將之功，有附無(wú)姜，難取堅(jiān)壁不動(dòng)之效?！蹦摱景Y休克患者在常規(guī)治療上加用四逆湯使炎性因子水平下降更低[29]，并能夠降低SOFA評(píng)分及乳酸[30]。

4.2 四君子湯 四君子湯方中用人參甘溫補(bǔ)氣，健脾養(yǎng)胃，白術(shù)甘溫苦燥，補(bǔ)氣益中，健脾燥濕，兩藥相須為用，增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾益胃之效；茯苓健脾滲濕，白術(shù)、茯苓相配，健脾助運(yùn)，相輔相成，白術(shù)補(bǔ)中健脾，守而不走，茯苓滲濕助運(yùn)，走而不守；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。本方溫而不燥，平補(bǔ)不峻，共奏益氣補(bǔ)中，健脾養(yǎng)胃之效。四君子湯[31]加減配合常規(guī)療法治療膿毒癥脾胃虛弱型胃腸功能障礙可以改善患者胃腸功能，降低繼發(fā)MODS及病死率。

4.3 生脈注射液 生脈注射液是在古方生脈散的基礎(chǔ)上開創(chuàng)的靜脈注射液，具有生津復(fù)脈、回陽(yáng)救逆的功效，是急救常用藥之一。研究發(fā)現(xiàn)[32]生脈注射液與多巴胺、多巴酚丁胺聯(lián)合用于治療膿毒性休克能有效地升高血壓，改善循環(huán)與灌注，降低MODS的發(fā)生率，提高膿毒性休克救治的成功率。

4.4 參附注射液 參附注射液是純中藥制劑，其主要成分為紅參、附片，紅參為益氣固脫之品，附片有回陽(yáng)救逆之功，二者組成參附湯，是益氣溫陽(yáng)固脫之首方。研究發(fā)現(xiàn)[33]參附注射液能有效降低膿毒癥患者的TNF-α、PCT 、IL-1、IL-6和IL-10水平，明顯改善患者全身灌注狀態(tài)及氧代謝情況，減輕全身炎癥反應(yīng)。

5總 結(jié)通過(guò)上述整理發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥辨證治療膿毒癥根據(jù)毒熱證、腑氣不通證、血瘀證、急性虛證四個(gè)證型，分別予患者清熱解毒法、通里攻下法、活血化瘀法、扶正固脫法，并取得了一定的臨床效果，能有效減輕膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能，改善患者全身灌注狀態(tài)，降低MODS的發(fā)生率，提高膿毒癥患者的生命質(zhì)量。但是患者的臨床表現(xiàn)呈多樣化，在具體方藥的使用上還需因人而異，根據(jù)患者的整體進(jìn)行組方治療。至今為止，中醫(yī)藥的安全性尚不能夠確定，對(duì)于患者器官功能的影響還有待進(jìn)一步的臨床研究。