牛洪波

(新泰市人民醫(yī)院,山東 泰安 271200)

近年來由于惡性腫瘤的發(fā)病率逐漸增高，并且由于診斷技術(shù)、治療手段的發(fā)展及惡性腫瘤患者的生存期延長(zhǎng),腦膜癌病的發(fā)病率及檢出率也在顯著增加[1]。腦膜癌病是惡性腫瘤彌漫轉(zhuǎn)移至腦、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔和軟腦膜內(nèi)或局部侵潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)而引起的一組綜合征，是一種特殊的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌,也稱之為癌性腦膜炎[2]，臨床上主要以顱高壓癥狀為主要表現(xiàn)，可能伴有顱神經(jīng)功能障礙、癲癇等其他癥狀。腰椎穿刺腦脊液壓力多升高，蛋白升高而葡萄糖降低，少數(shù)腦脊液可為正常[3]。腦膜癌病的腫瘤細(xì)胞主要沿血管、腦膜浸潤(rùn)，在腦組織、脊髓內(nèi)并無腫瘤腫塊形成，多數(shù)患者可找到原發(fā)病灶，仍有部分患者找不到原發(fā)病灶。既往確診主要靠病理活檢和尸檢[4]。因其臨床表現(xiàn)不典型、無相對(duì)特異性，輔助檢查檢出率低，臨床上極易誤診、漏診。現(xiàn)將我院自2005年7月—2017年7月共誤診的24例腦膜癌病的病例進(jìn)行如下分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所分析24例患者平均年齡(51.56±3.2)歲，其中男14例，女10例，年齡最大81歲，最小35歲。被誤診時(shí)間最長(zhǎng)25天，最短7天。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有頭痛癥狀并進(jìn)行性加重，但不一定是首發(fā)癥狀。其中首發(fā)癥狀為頭痛者占6例，發(fā)熱者4例，顱神經(jīng)功能障礙3例(其中動(dòng)眼神經(jīng)功能障礙2例，面神經(jīng)麻痹1例)，癲癇發(fā)作3例，精神異常2例，肌力障礙2例，頸、背部疼痛1例，二便失禁1例，眩暈1例，意識(shí)障礙1例。

1.3 有關(guān)檢查

所有患者均行腦部MRI檢查，其中有9例有腔隙性腦梗死，1例存在腦積水，其余未見明顯異常。所有患者均行腰穿及腦脊液檢查，其中有12例在首次細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)即發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，復(fù)查時(shí)再次發(fā)現(xiàn)8例，最后4例在第三次檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有患者腦脊液壓力均升高(200～380 mmH2O)；WBC計(jì)數(shù)在0～80×106之間；腦脊液生化檢查示：有7例蛋白含量增高，4例葡萄糖降低，3例氯化物降低，其他10例生化各項(xiàng)正常。

1.4 誤診疾病

本組病例經(jīng)確診前分別被誤診為腦梗死7例、病毒性腦炎11例、結(jié)核性腦膜炎6例。

2 討 論

2.1 腦膜癌病的臨床特點(diǎn)

腦膜癌病在腫瘤患者中發(fā)生率約為5%[5],可由原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)引起或非神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移所致。原發(fā)病灶來自不同部位的癌組織，以肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌較為常見，也因部分病程較短找不到原發(fā)灶。男性腦膜癌病患者原發(fā)疾病以肺腫瘤多見，女性則以乳腺腫瘤多見[6]，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要以軟腦膜、脊膜和顱神經(jīng)受損三組癥狀為主[7]。本病的影像學(xué)檢查大多為陰性，有時(shí)可出現(xiàn)腔隙性增強(qiáng)效應(yīng)，故影像學(xué)上難以與腦膜炎疾病鑒別。

2.2 誤診原因分析

腦膜癌病是一種特殊的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶常較隱匿，常在原發(fā)病灶未出現(xiàn)癥狀前即彌漫轉(zhuǎn)移至神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)臨床癥狀和體征[9]。因其癥狀與神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病有相似之處，臨床表現(xiàn)缺乏特異性,影像學(xué)檢查多無明顯責(zé)任病灶,故不易早期被發(fā)現(xiàn)。在許多情況下，不少病例直至死亡尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，多數(shù)病例主要靠尸檢和病理活檢進(jìn)行診斷[4]。①臨床中病史采集局限,從而忽略了某些有價(jià)值的病史及輔助檢查。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀較復(fù)雜，腦脊液常規(guī)生化檢查與腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病類似。且腦脊液癌細(xì)胞的陽(yáng)性檢出率受很多因素影響[8],另外相關(guān)癌細(xì)胞有時(shí)形態(tài)不典型,易與其他細(xì)胞混淆,需反復(fù)多次行腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。本組誤診為結(jié)核性腦膜炎的病例是因主訴為頭痛，有低熱癥狀且其腦脊液生化結(jié)果與結(jié)核性腦膜炎相似；誤診為病毒性腦炎的病例是因?yàn)轭^痛、腦膜刺激征，而腦脊液化驗(yàn)結(jié)果無明顯異常。其中有3例以神經(jīng)功能缺損癥狀起病，且頭顱MRI示多發(fā)腔隙性性梗死,因急性起病，影像檢查存在相對(duì)責(zé)任病灶，且未完善顱腦DWI檢查而輕易視為常見病。②臨床醫(yī)師在少見病、疑難病方面能力及經(jīng)驗(yàn)仍不足，缺乏綜合分析及鑒別診斷能力。

2.3 減少誤診的措施

臨床上無論以急性、亞急性還是慢性起病的患者，如果無明顯繼發(fā)因素而出現(xiàn)癲癇發(fā)作、精神癥狀，顱神經(jīng)或脊神經(jīng)壓迫損傷癥狀，對(duì)上述癥狀臨床診斷定性困難，且常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)治療無效時(shí)，應(yīng)注意有無腦膜癌病可能[11]。①反復(fù)多次的腦脊液檢查對(duì)減少誤診是必要的[12],對(duì)腦膜癌病的診斷有極大的幫助。對(duì)疑似腦膜癌病患者首次腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陰性后應(yīng)安排擇期復(fù)查以減少漏診。②對(duì)疑似病例，應(yīng)做積極全面系統(tǒng)檢查排除有無原發(fā)病灶。總之,需加強(qiáng)對(duì)腦膜癌病的認(rèn)識(shí)、不斷提高診療水平，盡量減少誤診及漏診,才有可能取得最佳治療效果。

2.4 護(hù)理體會(huì)

2.4.1重視心理護(hù)理 護(hù)士在醫(yī)療工作中有著特殊的協(xié)調(diào)與促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的作用，隨著醫(yī)學(xué)模式的現(xiàn)代化發(fā)展，心理護(hù)理越來越受到重視。在我們基層醫(yī)院，大部分患者對(duì)醫(yī)療認(rèn)知較少、自我保健認(rèn)識(shí)差，有些患者入院后甚至存在恐懼、抵觸等心理，缺乏安全感及對(duì)醫(yī)院的信任度。合理有效的心理護(hù)理可以協(xié)助病人消除不良的心理刺激，改變心理狀態(tài)及行為，是協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系中必不可少的催化劑，有利于病人的順利治療及身心康復(fù)。如本次討論的腦膜癌病的患者，為了明確診斷,醫(yī)生需重復(fù)腰椎穿刺。而病人和家屬大多不了解腰椎穿刺術(shù),認(rèn)為腰椎穿刺傷害病人的身體,過分關(guān)注穿刺相關(guān)并發(fā)癥，擔(dān)憂甚至抗拒進(jìn)行此檢查。因此做好病人和家屬的健康指導(dǎo)及協(xié)助醫(yī)生術(shù)前溝通非常重要。臨床上，我們適當(dāng)引導(dǎo)多次腰穿的病人與其分享交流術(shù)后體會(huì)；心理疏導(dǎo)緩解患者術(shù)前的焦慮癥狀，協(xié)助醫(yī)生術(shù)前溝通耐心解答患者疑問及解除顧忌，最后病人和家屬都積極配合診療。另外，此類病人住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)診斷未能明確，且預(yù)后差，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)病人常出現(xiàn)各種心理負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)抑郁傾向，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理狀態(tài)，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)、與家屬溝通，適當(dāng)配合進(jìn)行心理引導(dǎo)，經(jīng)常開展疾病宣教，鼓勵(lì)病人重拾信心，科學(xué)有效的配合治療。此外，對(duì)于心理疏導(dǎo)無效，抑郁傾向明顯的患者，除及時(shí)相應(yīng)治療外，仍要加強(qiáng)對(duì)病人的看護(hù)，制定預(yù)防措施及預(yù)警方案，以免出現(xiàn)意外。

2.4.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理是保障醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)。腦膜癌病患者的生命體征評(píng)估至關(guān)重要。腦膜癌病臨床表現(xiàn)多復(fù)雜或突發(fā)，臨床上應(yīng)密切觀察患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，報(bào)告給醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。此外，要重視生活護(hù)理。腦膜癌病患者多自理能力較差，需要我們針對(duì)不同患者，采取不同的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。除基本清潔護(hù)理，要注意保持病房安靜、衛(wèi)生整潔，為病人提供最舒適的病房環(huán)境。另外，需加強(qiáng)患者及家屬的健康教育。腦膜癌病患者多需長(zhǎng)期或多次住院治療，部分家屬護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，自我護(hù)理能力差，我們可以根據(jù)患者的病情及具體情況，通過有計(jì)劃有目的的采取健康宣教，幫助患者掌握更多的疾病知識(shí)與護(hù)理技巧，從而增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理及治療的配合度，有利于病人提高戰(zhàn)勝疾病的信心，達(dá)到最滿意的治療效果。

總之，由于腦膜癌病特殊的發(fā)病形式及臨床特點(diǎn)，臨床上誤診率、漏診率均較高，確診時(shí)間亦較長(zhǎng)，作為護(hù)士，在臨床工作中一定要認(rèn)識(shí)到心理護(hù)理的重要性，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，針對(duì)不同的患者，采取不同的個(gè)體化服務(wù)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而更好的協(xié)助醫(yī)生治療，更順利的開展醫(yī)療服務(wù)，使患者取得更佳的治療效果。