胡 艷

（連云港市第一人民醫(yī)院心血管外科，江蘇 連云港 222001）

心律失常屬于是心臟瓣膜病變后最為常見的并發(fā)癥之一，根據(jù)對相關(guān)資料研究，心律失常在心臟瓣膜疾病者中發(fā)病率高達(dá)78.0%，居各類心臟手術(shù)術(shù)后心律失常發(fā)率之首[1]。心率失常主要誘發(fā)因素為手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、殘留麻醉藥、酸堿平衡紊亂、繼發(fā)感染、發(fā)熱等[2]。心律失常不僅會增加了患者術(shù)后的危險性，而嚴(yán)重的心律失常，甚至成為心臟手術(shù)病人術(shù)后致死的主要因素。我院2016年1月-2018年3月心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)護(hù)期發(fā)生心律失常56例，在實(shí)施有效治療的同時配合綜合護(hù)理，取得顯著的臨床效果，患者均痊愈出院，沒有出現(xiàn)死亡病例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

我科2016年3月-2018年3月發(fā)生56例心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)護(hù)期發(fā)生心律失常的患者，其中男25例，女31例，年齡26～75歲；均發(fā)生在心臟瓣膜置換術(shù)后1h～72h，其中陣發(fā)性室上性心動過速21例，室性期前收縮16例，快速型房顫11例，房性早搏 5例，心房撲動 2例，室性心動過速1例。56例患者經(jīng)過有效的治療和護(hù)理后均治愈出院，并且效果顯著。

2 護(hù)理方法

2.1 血流動力學(xué)的監(jiān)測

患者瓣膜置換術(shù)后需要將患者立即送入心臟監(jiān)護(hù)病房實(shí)施監(jiān)測，監(jiān)護(hù)室，同時需要詳細(xì)了解患者術(shù)中體外循環(huán)時間、心肌阻斷時間以及CVP以及ACT等詳細(xì)的手術(shù)情況。嚴(yán)密觀察患者中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)血壓、心率、體溫、心理及血氧飽和度等生命體征變化，并詳細(xì)記錄24h出入量 。動態(tài)評估患者病情，重視患者主訴，密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀心率、心律及心電波形，采用波形清晰的Ⅱ?qū)?lián)，并固定電極位置，從而觀察患者T波動態(tài)變化及ST段的變化情況。發(fā)生心律失常，立即給予患者床邊心電圖檢查，以判斷心律失常的類型，協(xié)助醫(yī)生處理。有起搏導(dǎo)線患者，給予臨時起搏器應(yīng)用。

2.2 血管活性藥物的應(yīng)用

護(hù)理人員在對患者用藥時要按照“三查七對”規(guī)范進(jìn)行，根據(jù)患者體重計(jì)算出患者應(yīng)用血管活性藥物劑量。采用深靜脈泵入的方式將血管活性藥物泵入患者體內(nèi)，升血管藥物與擴(kuò)血管藥物分開輸入，對血管活性藥物依賴者，應(yīng)泵對泵輸入，并提前30分鐘配制好要更換的藥物。密切觀察患者血壓及心率的變化，隨時調(diào)整血管活性藥劑量及濃度，護(hù)理人員需要密切觀察患者是否存在不良反應(yīng)和血流動力指標(biāo)等變化。動態(tài)觀察并記錄CVP 、有創(chuàng)血壓以及尿量等變化，根據(jù)患者具體情況調(diào)整輸液總量及速度，防止心衰及低心排的發(fā)生。本組患者一例因泵入米力農(nóng)，在觀察其心電監(jiān)護(hù)室顯示出頻發(fā)室性期前收縮現(xiàn)象，遵醫(yī)囑停藥后，患者室性期前收縮逐漸減少并消失。

2.3 內(nèi)環(huán)境的糾治

心臟瓣膜置換術(shù)后由于酸堿平衡及電解質(zhì)的紊亂，容易發(fā)生各種心律失常[3]。若患者術(shù)后發(fā)生室性期前收縮則說患者術(shù)中心肌保護(hù)相對較差、并且極易出現(xiàn)心肌缺血或梗死等，預(yù)示患者術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常現(xiàn)象。對此需要將其可能存在的病因及潛在的飲食進(jìn)行分析，尤其是低血鉀。護(hù)理中應(yīng)積極補(bǔ)鉀，在患者進(jìn)行補(bǔ)鉀過程中需要注意其電解質(zhì)和血?dú)夥治?；還需要密切觀察患者每小時尿量變化情況；瓣膜置換術(shù)后將患者血清鉀濃度維持在4～5 mmol／L，有效的緩解室性期前收縮[4，5]。補(bǔ)鉀同時適當(dāng)補(bǔ)充鎂劑，因鎂劑可以增加心肌收縮力。本組有16例病人發(fā)生室性期前收縮，其中因低鉀造成有11例，遵醫(yī)囑予30‰鉀及1%鎂，40ml／h微量泵注入，1～2h監(jiān)測1次血清電解質(zhì)，以了解血清鉀水平和繼續(xù)丟失鉀的含量，并根據(jù)血鉀提高的程度來調(diào)整補(bǔ)鉀的速度。

2.4 心功能的維護(hù)

術(shù)中失血較多，術(shù)后補(bǔ)液不足時，易造成低血容量，心率加快進(jìn)行代償，冠狀動脈充盈時間縮短，出現(xiàn)冠脈血液灌流減少，心肌組織缺血，引發(fā)嚴(yán)重的心律失常。術(shù)后通過對患者心率、血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測，適時給予患者補(bǔ)液，嚴(yán)格記錄患者出入量，我科常規(guī)給予呋塞米10～20mg靜脈推注，3次／d，減輕心臟負(fù)荷，地塞米松10mg 靜脈注射，1次／d，術(shù)后連用3天，減輕心肌水腫 。本組患者中18例因容量不足、3例因心肌水腫而引起陣發(fā)性室上性心動過速，持續(xù)6h～48h。

2.5 抗心律失常藥物護(hù)理

使用抗心律失常藥物，需觀察心率、心律、血壓、意識變化，嚴(yán)格掌握藥物劑量、濃度、速度，詳細(xì)記錄給藥總量、給藥途徑、觀察藥物的療效及毒副作用。嚴(yán)密監(jiān)測患者心率及血壓的變化，如心率慢，應(yīng)逐漸減停。應(yīng)用西地蘭的患者，用藥前應(yīng)監(jiān)測心率及心律，并做好記錄。如果心率小于60次/min或出現(xiàn)新的心律失常者應(yīng)立即停藥，并報告醫(yī)生。我們在靜脈推注時速度不宜過快，邊觀察患者的心率邊推注藥物，推注過程中要有醫(yī)師在場，確?；颊叩陌踩?1例快速型房顫2例房撲患者，自覺胸悶心悸不適，予以5%葡萄糖20mL+胺碘酮 75mg靜脈推注，再予以5%葡萄糖50 mL+胺碘酮 600mg微泵注射維持，同時口服胺碘酮0．2 g，3次／d，轉(zhuǎn)律后逐步減量過渡到口服。5例頻發(fā)室性早搏者，予以首次0．9%氯化鈉20 mL+利多卡因50mg靜脈推注，再以0．9%氯化鈉50 mL+利多卡因200mg微泵維持，待緩解后逐步減量，4h～2 d后轉(zhuǎn)為竇性心律。1例室性心動過速立即予以非同步電除顫后繼續(xù)利多卡因微泵泵入。

2.6 疼痛護(hù)理

疼痛可增加心肌負(fù)荷及耗氧量，進(jìn)而加重心肌缺血，誘發(fā)心肌梗死和心力衰竭[6]。我科采用視覺模擬表評分法( VAS)評估患者的疼痛水平，通過對患者心理教育，疼痛指導(dǎo)，改善病房環(huán)境來緩解疼痛，藥物因素主要是應(yīng)用國際三階梯止痛原則，正確評估患者疼痛分級，和醫(yī)生配合，做到個體化給藥[7]。本組術(shù)后患者給予患者鎮(zhèn)痛泵靜脈泵入，疼痛評分維持在1～3分，患者舒適度增加，大大減少并控制患者心律失常的發(fā)生。

2.7 心理疏導(dǎo)

手術(shù)可使患者產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，造成機(jī)體損傷，主要通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)起作用，而神經(jīng)內(nèi)分泌改變可通過影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境引起心臟的電生理紊亂和心律失常[8]。術(shù)前護(hù)士應(yīng)向患者做好術(shù)后的宣教，包括監(jiān)護(hù)室的環(huán)境、各種導(dǎo)管的置入、術(shù)后傷口的疼痛及術(shù)后飲食的控制等，減輕患者對術(shù)后的恐懼和焦慮，保持情緒穩(wěn)定。進(jìn)行護(hù)理操作時應(yīng)積極與患者進(jìn)行有效溝通，態(tài)度溫和，盡量消除患者不良情緒，讓其有安全感，同時取得患者家屬的支持和理解。

3 小 結(jié)

心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)護(hù)期除在臨床工作中采取有效措施治療心律失常外，還需對患者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測、血管活性藥物的應(yīng)用、內(nèi)環(huán)境的糾治、心功能的維護(hù)、用藥護(hù)理，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)等。及時發(fā)現(xiàn)，及時處理心律失常是患者有力保障。通過對患者進(jìn)行積極治療及綜合護(hù)理干預(yù)，有效降低患者術(shù)后心律失常發(fā)生率及死亡率。