許言 許貴勤 胡少鋒

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科 上海201700）

乳腺癌改良根治術是目前治療乳腺癌的主要手術方法，術后皮下積液是該手術最常見的并發(fā)癥[1]。皮下積液長期不愈合可引起皮瓣壞死及感染，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。目前采用多點縫合術預防乳腺癌手術術后皮下積液的報道較多[2]，但如何用該方法處理乳腺癌術后頑固性皮下積液未見詳細介紹。我科采用多點縫合術治療乳腺癌術后頑固性皮下積液收到了很好的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2018年6月在我院乳腺科行乳腺癌改良根治術后發(fā)生頑固皮下積液患者32例，依據(jù)就診時間先后按隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：實驗組17例，年齡41～65歲，平均53.7歲；積液均位于腋下及肋弓處，范圍26.0～42.5 cm2，平均 32.2 cm2；病理類型：13 例浸潤性導管癌，4例浸潤性小葉癌；右側乳腺癌8例，左側乳腺癌9例。對照組15例，年齡45～63歲，平均51.4歲；積液均位于腋下及肋弓處，范圍22.0～39.7 cm2，平均29.8 cm2；病理類型：13例浸潤性導管癌，2例浸潤性小葉癌；右側乳腺癌7例，左側乳腺癌8例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。頑固性皮下積液判斷標準：乳腺癌術后拔除引流管后局部皮瓣隆起，觸之有波動感，穿刺有液體，多次抽液后未好轉，病程大于1個月。

1.2 治療方法 實驗組均采用多點縫合法，具體操作：（1）確定積液范圍。先取患者坐位后用記號筆劃出游離皮瓣下界，再取患者左側及右側臥位后劃出游離皮瓣外側及內(nèi)側界，通過一手推擠積液方法確定游離皮瓣上界，B超定位下確定腋靜脈位置（因手術粘連可能導致腋靜脈解剖位置改變）。（2）確定縫合位置。在游離皮瓣范圍內(nèi)每間隔1.5～2.0 cm作為一處縫合點，予以記號筆標記，腋窩處避開腋靜脈。（3）縫合及引流。常規(guī)消毒鋪巾后1%利多卡因在縫合點及引流口處局部麻醉，包括縫合點處胸壁組織。坐位時在游離皮瓣低位處作一2 cm切口，引流出積液，用7號線點對點對位縫合游離皮瓣與胸壁組織，縫合后用探針確認皮瓣同胸壁組織已縫合無誤，確?？p針已縫到胸壁組織，先不打結，全部縫合到位后用小紗墊置于縫合部位后打結，而后通過引流口置負壓引流管一根，最后縫合引流口固定引流管，棉墊覆蓋，胸帶加壓包扎。當引流量小于5 ml后拔除引流管，14 d后拆除縫線。對照組采用切開引流法，坐位時在皮下積液低位處作一4～5 cm切口，予以碘伏紗條填塞引流后加壓包扎，每日換藥治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組創(chuàng)面愈合情況及愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組17例患者14例痊愈，病程14 d；2例殘余少量積液多次抽液后痊愈，病程21～30 d；1例出現(xiàn)皮瓣壞死予清創(chuàng)后行植皮術痊愈，病程42 d。病程平均17 d，痊愈率82.4%，無并發(fā)癥。對照組15例患者5例痊愈，病程14～21 d；7例出現(xiàn)感染予清創(chuàng)后痊愈，病程28～42 d；3例出現(xiàn)感染后皮瓣壞死，予植皮后痊愈，病程40～55 d。平均愈合時間31 d，痊愈率33.3%，無嚴重并發(fā)癥。

3 討論

解剖學證實上肢的所有淋巴管最后要經(jīng)過腋窩注入上腔靜脈，乳腺內(nèi)側淋巴管沿胸廓內(nèi)動脈走行，而乳腺的下半部與同側的腹壁上淋巴管有廣泛的吻合，因而乳腺癌改良根治術后皮下積液最常見的位置是腋下和肋弓處[3]。劉洪江[4]認為手術創(chuàng)面的炎性滲出和淋巴管損傷后淋巴液的漏出均是乳腺癌手術后皮下積液的主要原因。本研究32例患者術中均發(fā)現(xiàn)皮瓣及胸壁已形成滑膜樣組織，乳腺癌改良根治術已切除全部乳腺腺體，術后創(chuàng)面需同胸壁組織粘連后愈合，由于腋窩緊靠肩關節(jié)，術后患者胸廓運動與不自主上肢及肩關節(jié)活動易造成皮瓣同胸壁相對移動，粘連被破壞，形成滑膜樣組織，又因滑膜樣組織的存在使皮瓣同胸壁無法粘連，創(chuàng)面持續(xù)滲出形成皮下積液繼而出現(xiàn)感染甚至皮瓣壞死。

術后皮下積液有多種處理方法，包括再次置管引流加壓包扎，敞開傷口引流[5]，但上述方法病程過長，療效不確切。也有創(chuàng)面噴灑滑石粉或者生物蛋白膠[6]治療的報道，但該方法局部疼痛反應明顯，治療費用較大。本次實驗組17例患者均采用局部麻醉，無需特殊材料，14 d拆線，完全痊愈率82.4%，病程較短，費用少，操作簡便，無并發(fā)癥發(fā)生。其中2例患者術后殘余積液考慮縫合中未將縫針縫到胸壁組織使皮瓣懸浮；1例患者術后出現(xiàn)感染皮瓣壞死，清創(chuàng)術中發(fā)現(xiàn)腋下及胸壁外側部分縫線從胸壁組織中脫落，再次出現(xiàn)積液后發(fā)生感染繼而皮瓣壞死，追問病史發(fā)現(xiàn)為患者拔除引流管后上肢及肩關節(jié)過早活動使縫線脫落所致。通過對17例患者的療效觀察，筆者認為在采用多點縫合術治療時必須確保皮瓣同胸壁組織縫合到位，避免皮瓣在胸壁上移動而形成死腔，縫合間隔不要過于緊密防止皮瓣缺血壞死，引流管最后放置避免出現(xiàn)不必要的縫扎，術后告知患者患側上肢及肩關節(jié)制動防止縫線脫落。術后勤觀察，一旦出現(xiàn)縫線脫落再次積液（大多位于腋下）需予以重新縫合，同樣可以取得相同療效。經(jīng)臨床證實多點縫合術同樣適用于其他部位皮下積液的治療，效果肯定。

乳腺癌術后皮下積液重在預防，一旦發(fā)生皮下頑固性積液，采用切開引流換藥或者重新置管引流的辦法并不可取，積液腔內(nèi)注射藥物會造成炎癥反應，炎性滲出可能導致細菌感染，增加皮下積液及皮瓣壞死的發(fā)生。通過對17例患者療效的觀察，發(fā)現(xiàn)多點縫合術治療乳腺癌術后頑固性皮下積液是一種可以在廣大基層醫(yī)院施行的治療方法。