周 黎，郭 濤

(1.貴州中醫(yī)藥大學研究生院； 2.貴州省人民醫(yī)院骨科，貴陽 550002)

椎管內(nèi)硬膜外血腫(intraspinal epidural hematoma，SEH)在臨床較為少見，其發(fā)病原因包括凝血機制障礙、外傷、高血壓、血管畸形及自發(fā)性出血[1]。椎體骨折合并脊髓硬膜外血腫更少見。貴州省人民醫(yī)院骨科于2018年1—12月收治了3例SEH患者，將其診療經(jīng)過報告如下。

1 臨床資料

例1，男，79歲，因高墜傷致頸項部疼痛伴活動受限3 d于2018年2月23日入本院。患者既往有高血壓病史3年，有冠心病病史3年。查體：頸項部棘突及椎旁壓痛，雙肩平面以下皮膚痛觸覺減退，左側下肢肌力3級，右下肢肌力0級。四肢肌張力增高。凝血四項、血常規(guī)、生化檢查未見明顯異常。術前頸椎CT提示C7椎體骨折。頸椎MRI提示C7椎體骨折并脊髓損傷，C6、C7椎管內(nèi)硬膜外見片狀長T1短T2信號，呈低信號(封三圖1A)，考慮血腫可能性大，與術中所見相符。根據(jù)病史及檢查結果，診斷：C7椎體骨折合并SEH(ASIA B級)。發(fā)病15 d后患者行后路C6—T1全椎板切除減壓+椎管內(nèi)硬膜外血腫清除術。術中見C7椎板及棘突骨折，并有椎管內(nèi)硬膜外大量血凝塊堆積，對脊髓形成明顯壓迫。術后10 d雙上肢肌力4級，左下肢肌力3級，右下肢肌力0級，四肢肌張力正常。術后復查CT示C6—T1椎體內(nèi)固定器位置可，骨性椎管未見明顯狹窄，未見血腫跡象(封三圖1B)。術后3個月隨訪，恢復至ASIA D級，雙上肢肌力4+級，左下肢肌力4+級，右下肢肌力3+級，四肢麻木；1年后隨訪，恢復至ASIA D級，四肢肌力4+級，麻木較前明顯減輕。

例2：男，49歲，因摔傷致胸背部疼痛，雙下肢無力麻木1+d于2018年1月4日入本院。患者既往無高血壓病、心臟病等病史。查體：胸背部脊柱明顯后凸畸形，腰部壓痛(+)、叩壓痛(+)，雙側髂棘以下皮膚感覺消失，鞍區(qū)、會陰部皮膚感覺消失。雙下肢肌力0級，雙下肢肌張力正常。血常規(guī)、凝血功能檢查未見明顯異常。入院胸椎、腰椎MRI提示胸、腰段椎管內(nèi)硬膜囊后方及腰段硬膜囊前方見縱行短T1信號，混雜T2信號，以高信號及低信號為主，考慮為血腫，T12—L5節(jié)段蛛網(wǎng)膜下腔閉塞(尤以T12—L2節(jié)段為甚)，未見脊髓異常信號；L4椎體骨質破壞、病理性骨折可能性大(封三圖2A)。根據(jù)病史及檢查結果，診斷為L4椎體骨折合并SEH；T11水平以下完全性截癱(ASIA A級)?；颊哂诎l(fā)病后3 d行后路T12—L4全椎板切除減壓、椎管內(nèi)血腫清除術。術中行T12—L4全椎板減壓，見椎管內(nèi)血凝塊壓迫硬膜囊。術后病理檢查示：T12—L4椎旁大多為深褐色血凝塊。術后18 d，恢復至ASIA B級，雙下肢皮膚感覺麻木，雙下肢肌力2級。術后復查胸、腰椎MRI示與術前比較，T11—L2椎體水平椎管內(nèi)異常信號影消失，未見血腫，脊髓圓錐未見受壓(封三圖2B—C)。術后3個月隨訪，恢復至ASIA C級，雙下肢肌力3級，小便改善，鞍區(qū)麻木；1+年后隨訪，恢復至ASIA D級，能扶拐下地行走，雙下肢肌力4級，小便正常，雙下肢麻木明顯改善。

例3：女，71歲，因摔傷致腰背部疼痛伴活動受限10 h于2018年11月5日入本院?；颊哂?0+年冠心病史，予口服藥物控制病情。查體：胸腰段棘突壓痛(+)、叩壓痛(+)，雙下肢皮膚感覺正常，無鞍區(qū)、會陰部皮膚感覺消失。雙下肢肌力5級，雙下肢肌張力無異常。血常規(guī)、凝血功能回示未見明顯異常。入院后行胸椎、腰椎MRI提示：T12椎體骨折；T11—L1椎體后方硬膜外見梭形短T1混雜T2信號，硬膜囊受壓，考慮為血腫，脊髓信號未見異常(封三圖3A—B)。根據(jù)病史及檢查結果，診斷為T12椎體新鮮壓縮性骨折合并SEH(ASIA E級)。根據(jù)患者癥狀及體征，經(jīng)討論后未行T11—L1全椎板切除減壓、椎管內(nèi)血腫清除術，經(jīng)保守治療11 d后，無雙下肢麻木，雙下肢肌力5級。復查胸椎、腰椎MRI示：T11—L1椎體后方硬膜外血腫較前變化不明顯(封三圖3C—D)，發(fā)病13 d后行后路T12椎體后凸成形術。術后癥狀明顯好轉。5個月后隨訪，雙下肢癥狀體征同前，復查腰椎MRI示：T11—L1椎體后方硬膜外血腫消失(封三圖3E)。

2 討論

2.1 病因

SEH分為繼發(fā)性血腫和自發(fā)性血腫兩類。繼發(fā)性脊髓硬膜外血腫主要由創(chuàng)傷導致，其中椎體骨折較多見[2]，血腫可在21 d內(nèi)吸收[3]。結合病例，本組3例患者中，1例有高血壓病史；2例有冠心病史，長期抗凝治療，凝血功能未見異常；另1例未發(fā)現(xiàn)類似原因。

2.2 發(fā)病機制

國內(nèi)有報道[4]認為，SEH的發(fā)生機制：1)對于無靜脈瓣的靜脈叢，當出現(xiàn)靜脈內(nèi)壓力增大時易使靜脈內(nèi)的血流減慢，產(chǎn)生血管內(nèi)淤血，進而使靜脈破裂出血；2)脊髓硬膜外的動脈破裂出血；3)脊髓硬膜外血管畸形導致出血。結合病例分析，筆者認為，3例患者均有椎體骨折，其中1例椎體輕度壓縮性骨折伴有高血壓病史，長期的高血壓或許會使脊髓硬膜外靜脈內(nèi)血流減緩，靜脈內(nèi)壓增高，從而血管破裂出血。另外2例嚴重外傷所致椎體骨折，骨折塊可能會對脊髓硬膜外動脈血管或者是伴有畸形的血管造成損傷，進而血管破裂出現(xiàn)血腫。

2.3 診斷及血腫觀察

MRI是診斷該病的關鍵手段[5]，能清楚地顯示椎管內(nèi)占位的病變部位、性質以及脊髓壓迫程度，從而為指導臨床治療提供參考依據(jù)[6]。出血時間與MRI信號之間的關系：1)超急性期(<24 h)T1為等信號并T2為高信號;2)急性期(1～3 d)T1為等信號并T2為低信號;3)亞急性早期(3～7 d)T1為高信號，T2為低信號[7]。有學者[3]發(fā)現(xiàn)，在MRI下觀察脊髓硬膜外血腫吸收情況，血腫可在21 d內(nèi)吸收。本組3例患者中，急性期2例，亞急性早期1例，與文獻報道相符。2例手術中發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)血腫，證實與MRI結果一致。本組2例手術治療患者，術后復查MRI提示椎管內(nèi)血腫清除；其中1例非手術患者發(fā)病經(jīng)11 d保守治療后復查MRI，發(fā)現(xiàn)血腫較前無明顯改變，發(fā)病5個月后復查MRI回示血腫已消失。因此，筆者認為,MRI仍為確診的關鍵方式，椎體骨折所致SEH可能會在21 d內(nèi)消失。

2.4 治療及預后

一旦早期診斷為椎體骨折合并脊髓硬膜外血腫，根據(jù)不同情況，采取不同的治療方法[8]。當脊髓硬膜外血腫伴有神經(jīng)癥狀時，及時手術減壓、清除血腫是治療的主要方法，發(fā)病起至手術時間越長，脊髓損傷程度越重，病情進展越迅速，則預后效果越差；當脊髓硬膜外血腫不伴神經(jīng)癥狀、或者神經(jīng)癥狀較輕且神經(jīng)癥狀有明顯緩解的患者可以考慮非手術治療。有學者[9-13]認為，對于不完全性脊髓損傷者，在發(fā)病后不足48 h進行手術，術后恢復良好；而對于完全功能障礙者，在36 h內(nèi)行手術治療，預后效果較佳。發(fā)病起至手術治療的時間間隔及術前的脊髓功能狀態(tài)與術后的恢復相關，其中發(fā)病起至手術治療的時間間隔是預后的關鍵[1]。本組1例術前ASIA B級，發(fā)病后15 d手術治療，術后3個月恢復至ASIA D級；另1例術前ASIA A級，發(fā)病后3 d行手術治療，術后3個月恢復至ASIA C級。術后1年隨訪，2例患者均恢復至ASIA D級。結合病例分析，筆者認為，2例手術患者均錯過最佳手術時機，手術時間較晚且神經(jīng)損傷較重者，在3個月后恢復較差。因此，術前脊髓功能狀態(tài)可能是影響預后的關鍵因素。本組1例保守治療患者，發(fā)病時無神經(jīng)損傷癥狀，隨訪5個月無任何神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。所以，對于發(fā)病時SEH不伴神經(jīng)癥狀者，可考慮保守治療，但必須定時復查，觀察血腫吸收情況，以免錯過手術時機造成嚴重后果[8]。