李文琪，劉 萍，劉 超，謝明明，徐振東

對于肺癌目前臨床常用的檢查手段一是經(jīng)纖維支氣管鏡（以下簡稱支氣管鏡）檢查，此法主要適合于中心型肺癌患者；二是經(jīng)支氣管針吸活檢術（transbronchial needle aspiration，TBNA）檢查，主要適用于有腫大淋巴結的患者。2012-01-01—2016-12-31對筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科100例受檢者給予支氣管黏膜下行TBNA檢查，并同時同部位行刷檢和活檢術做對照?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012-01-01—2016-12-31在800余例支氣管鏡日常檢查的患者中，對100例患者進行了可疑支氣管黏膜下行TBNA檢查，患者符合下列條件：（1）胸部CT/強化CT診斷為肺實質性病變，并且無明顯腫大的淋巴結可穿刺；（2）普通支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管內(nèi)有新生物出現(xiàn)；（3）結合影像學檢查觀察病灶部位 （即確定的穿刺部位）有支氣管黏膜局部充血、水腫，黏膜皺襞紊亂或局部隆起，但黏膜表面破壞征象不明顯，未造成支氣管狹窄或堵塞等異常情況者。住院患者60例，門診患者40例；男70例，女30例；年齡24～76歲，平均55歲。

1.2 方法患者術前均行肺部CT或強化CT檢查，以及常規(guī)行血常規(guī)+血型、凝血四項、傳染三項等檢查，對于口服阿司匹林、華法林等抗凝藥物患者需停用抗凝藥物1周，尤其是糖尿病、冠心病、肺動脈高壓以及高血壓病患者。術前常規(guī)給予15ml利多卡因霧化吸入做局部麻醉，術中給予低流量吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，使用Olympus.BF Q180型纖維支氣管鏡對患者進行檢查并結合CT檢查確定可疑病變的部位。當確定穿刺部位后，再次給予噴灑少量利多卡因加強麻醉效果，防止患者劇烈咳嗽對穿刺造成影響。其次在可疑病變部位用WANG（經(jīng)支氣管細胞學試驗用針）MW-122穿刺針從活檢孔送入氣管內(nèi)，到達預定穿刺部位后，在支氣管鏡下看到穿刺針伸出支氣管鏡遠端后將針尖垂直對準穿刺部位，并采用咳嗽法或突刺法、推進法等進行穿刺 2～3 次［1］，穿刺深度約 2～5 mm，之后用50 ml注射器連接穿刺針尾部，輕輕抽吸10～20 ml，觀察無活動性出血的情況下，再次用力抽吸，抽吸完畢后在維持負壓情況下拔出穿刺針，用50 ml注射器將含在穿刺針導管內(nèi)的吸取物推出并盡快涂在載玻片上，每次3～5張，行細胞學檢查。每個部位行2～3次穿刺，避免過多穿刺，否則可引起出血、感染等并發(fā)癥，每次穿刺時在保證穿刺針不脫出黏膜的前提下，可改變穿刺針的深度及角度，已保證盡可能多地取到有效組織。穿刺完畢后，在穿刺部位表面使用一次性使用細胞刷 （規(guī)格型號：JHY-BC-105-B）進行刷檢細胞學檢查。最后在可疑病變的部位使用一次性使用鱷齒型活體取樣鉗 （規(guī)格型號：JHY-FB-18-105-O-O-A1）行鉗夾組織活檢檢查術，術后觀察無活動性出血，退鏡，并將所有標本給予細胞學檢查、病理檢查及結核菌素檢查。

2 結果

100例受檢患者肺癌的診斷率為70%，其中經(jīng)TBNA檢查細胞學診斷為肺癌的有60例，其陽性率為60%；鉗取組織活檢檢查病理學診斷為肺癌的有14例，其陽性率為14%；經(jīng)刷檢細胞學檢查診斷為肺癌的有15例，陽性率為15%。經(jīng)TBNA檢查細胞學診斷的肺癌與鉗取組織活檢檢查病理學診斷的肺癌二者均相符者有10例，另4例不相符。經(jīng)支氣管鏡檢查診斷為肺癌的70例患者均行手術治療，術后病理檢查診斷也是肺癌，僅有6例患者肺癌的細胞類型有誤。剩余30例診斷為肺部炎癥的患者，經(jīng)過嚴格抗感染治療復查肺部CT檢查，15例患者肺部陰影吸收確診為肺部炎癥，另外15例患者肺部陰影無明顯變化，遂行肺活檢術，術后經(jīng)病理學檢查確診為肺癌的患者為8例，肺結核者5例，炎癥者2例。最后診斷是肺癌者共78例，肺部炎癥者17例，肺結核5例。在進行TBNA檢查術中，有30例患者穿刺部位有少量出血，其中25例患者出血自行停止，另外5例患者穿刺部位出血稍多，局部給予稀釋后的腎上腺素噴灑出血部位并反復吸引后出血停止；所有患者均未出現(xiàn)氣胸及縱隔氣腫、感染等并發(fā)癥。

3 討論

近年來，由于空氣污染、環(huán)境污染等的影響及吸煙人群低齡化，肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升及年輕化的趨勢。而有些肺癌早期無任何臨床表現(xiàn)。該研究納入的100例患者中，有30例無任何臨床表現(xiàn)。對于該類患者，有兩種方法可以進一步行確診檢查，一是在CT引導下行胸腔穿刺針吸活檢術，此檢查并發(fā)癥多（氣胸、出血等），診斷率低，臨床應用價值有限。二是經(jīng)超聲支氣管鏡引導下經(jīng)支氣管針吸術（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）［2］，有學者研究認為EBUS-TBNA雖然增加了穿刺的準確性以及成功率，但是EBUS機器昂貴以及培訓專門的醫(yī)師所需的費用高，且患者也需支付高昂的檢查費用，導致EBUS-TBNA 不利于在基層醫(yī)院開展［3，4］。 這種情況下可選擇TBNA檢查術，即C-TBNA檢查術。CTBNA檢查術是一種微創(chuàng)、安全、費用低廉、無須添置昂貴設備的技術。對部分肺部腫塊的患者來說，通過單次的支氣管鏡檢查即可完成肺癌的診斷及分期，從而減少患者二次進鏡的痛苦，及氣管插管麻醉等風險，也可以降低醫(yī)療費用。從而在一定程度上解決了這一臨床診斷上的難題。對肺癌的早期診斷顯得尤為重要，對于各種肺部腫塊的確診首選經(jīng)支氣管鏡鉗取組織活檢術檢查，但是，有些肺癌，尤其是早期，氣管、各主支氣管內(nèi)病變并不明顯，在尚未出現(xiàn)新生物及腫大淋巴結時，對于一般支氣管鏡檢查相對來說容易出現(xiàn)漏診［5］，尤其是CT顯示病灶靠近大氣道，但無腫大淋巴結及鏡下支氣管黏膜破壞征象不明顯者。常規(guī)的支氣管鏡下活檢術及刷檢術難以取得有效的組織，極易出現(xiàn)錯誤的判斷，從而對疾病的預后造成不可預計的后果，甚至引起醫(yī)療事故。對此，對100例影像學檢查顯示有肺實質性病變、無腫大淋巴結而支氣管鏡下大氣道內(nèi)未見明顯新生物的患者行可疑部位的經(jīng)支氣管黏膜下TBNA檢查術，同時同部位的活檢術和刷檢術做對照，結果顯示TBNA檢查術的陽性率明顯高于活檢術和刷檢術。說明符合此類條件的患者采用經(jīng)可疑部位支氣管黏膜下TBNA檢查術在肺癌的診斷上尤其是早期肺癌的診斷有明顯優(yōu)勢，與相關的文獻報道結果是一致的［6，7］。 因此，對支氣管黏膜下的TBNA檢查術可作為肺癌診斷的重要方法之一。

綜上所述，對支氣管黏膜下進行TBNA檢查術是肺癌，尤其是早期肺癌診斷的有效方法之一，此檢查手段尤其適用于暫時未開展EBUS-TBNA的基層醫(yī)院。