北京市順義區(qū)醫(yī)院(101300)賈大海
北京市中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院(101300)李紅云
急性胸痛是臨床較為常見的一組病癥,主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、急性冠狀動脈綜合征等患者發(fā)病時均可伴發(fā)急性胸痛[1]。此外,急性胸痛發(fā)病急、病情變化快,往往因診斷不及時、診斷失誤等造成死亡。因此,盡快明確急性胸痛的性質,提高急性胸痛診斷準確率能夠挽救患者的生命、降低死亡風險。本院回顧性分析了114例急性胸痛患者的急診診療與風險評估資料,旨在為臨床降低急性胸痛誤診風險,提高急救成功率提供可靠的參考資料。現(xiàn)報道如下。
1.1 基線資料 本組病例為2016年1月~2018年8月急診科收治的急性胸痛患者,114例入選者中60例男性,54例女性,年齡為25~75歲,均齡為(54.50±6.40)歲,病程為1~45h,就診表現(xiàn)有心前區(qū)疼痛(44例)、全胸疼痛(26例)、左胸疼痛(22例)、胸骨后疼痛(12例)、右胸疼痛(10例),其余癥狀有胸悶、心悸、呼吸抑制、流汗、咳嗽等。
1.2 方法 接診后,快速為患者建立靜脈通道,并以500ml0.9%氯化鈉注射液維持靜滴;監(jiān)測患者血壓、心率等生命體征,必要時推入搶救室進行急救;在生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下,協(xié)助患者進行各項檢查,予以風險評估,明確為致命性胸痛或非致命性胸痛,并根據(jù)病癥表現(xiàn)進行細化分析,制定個性化急救方案。具體如下。
1.2.1 致命性急性胸痛 ①急性冠脈綜合征:若高度懷疑患者為急性冠脈綜合征,應立即維持平臥位,通過吸入氧氣維持通氣功能,運用心理學溝通技巧安撫患者不良情緒,使其保持鎮(zhèn)定;快速進行鎮(zhèn)痛處理,給予300mg阿司匹林囑患者嚼碎后吞咽[2]。與此同時,盡快與心內(nèi)科住院醫(yī)師取得聯(lián)系,進一步明確病情和治療方案。②主動脈夾層:主動脈夾層是主動脈腔內(nèi)血液自主動脈內(nèi)膜撕裂口流入中膜并分離中膜造成的真假腔分離病癥。接診后,應快速止痛,通過降壓、降心率等形式促使血壓、心率等恢復正常,待體征稍平穩(wěn)后進入重癥監(jiān)護室進行針對性治療。③肺栓塞:肺栓塞者大腦缺氧癥狀明顯,接診后應在進行鎮(zhèn)痛處理的同時立即控制低氧血癥,并聯(lián)合呼吸內(nèi)科醫(yī)師共同治療。④張力性氣胸:除急性胸痛外,張力性氣胸患者呼吸音明顯減弱,存在呼吸抑制表現(xiàn),且心率高升,需要予以閉式引流,在短時間內(nèi)控制肺部癥狀,避免病情惡化。同時,患者需要住院進行針對性治療。
1.2.2 非致命性急性胸痛 肺結核、急性胸膜炎、帶狀皰疹、肺炎、肋間神經(jīng)炎等均是引起非致命性急性胸痛的主要疾病類型。接診后應改善胸痛癥狀,盡快明確病因,同時監(jiān)護患者病情變化,必要時住院接受治療。
1.3 觀察指標 統(tǒng)計本組病例急性胸痛性質及診療與風險評估結局。
2.1 統(tǒng)計本組病例急性胸痛性質 114例患者中78例為致命性急性胸痛(68.42%),36例非致命性急性胸痛(31.58%),具體類型劃分如下:58例急性冠脈綜合征,10例主動脈夾層、6例肺栓塞、4例張力性氣胸、17例肺炎、6例肺結核、6例急性胸膜炎、5例肋間神經(jīng)炎、2例帶狀皰疹。
2.2 統(tǒng)計本組病例診療結局 本組病例91例成功治愈,20例病情改善,3例死亡,臨床急救成功率為97.37%,死亡率為2.63%。3例死亡者中主動脈夾層、急性冠脈綜合征和肺栓塞各1例,其中2例經(jīng)過一段時間的??浦委熀蟛恢紊硗觯?例自急診轉入住院部中途死亡。
臨床上以急性胸痛為主要特征的病種較多且往往存在致命風險,而如何在最短時間內(nèi)準確評估病情、明確病因便成為急診科醫(yī)務人員亟需解決的重要問題。結合多年臨床急救經(jīng)驗,筆者將急性胸痛接診流程總結如下:①評估生命體征。平穩(wěn)者直接采集病史,明確疼痛位置、性質、持續(xù)時間、耐受情況等,不平穩(wěn)者立即執(zhí)行搶救[3];②輔助檢查。通過體格檢查增加對患者的了解程度,并明確雙上肢血壓;利用心電圖、X線胸片進一步診斷胸痛;③評估風險等級。綜合病情觀察和臨床檢查進行高?;虻臀<膊澐郑鞔_疾病或高度懷疑類型;④針對性檢查。若患者缺乏典型癥狀表現(xiàn),且常規(guī)檢查無法明確病情,需要進行心肌標記物、肺部CT、主動脈超聲心動圖等針對性檢查[4];⑤匯總資料。匯總各項資料,出具最終診斷結果;⑥對癥治療。結合患者病情嚴重程度,給予初步對癥治療,并與相應科室取得聯(lián)系給予??浦委煛T趯嶋H工作中,部分患者典型癥狀明顯,通過體格檢查、常規(guī)檢查等便可明確診斷病情,此時便無需按照流程開展工作,以免延誤治療時機,增加不必要的醫(yī)療支出[5]。舉例而言,對于大多數(shù)急性心肌梗死患者而言,行心電圖檢查后便可確診,肺炎患者拍攝胸部X線片便可明確病灶。
此外,筆者認為,對于主動脈夾層、急性冠脈綜合征等致命性急性胸痛患者而言,急診科的初步對癥處理極為重要,同時何時轉入??浦委熞嗍株P鍵。本組3例死亡者中1例在轉入住院部的途中死亡,提示急診科醫(yī)師應加強患者生命體征的監(jiān)護,待對癥處理顯效、體征恢復平穩(wěn)后再行轉入[6]。此外,部分非致命性急性胸痛這雖然可排除生命危險,但亦不可大意。因為低危疾病者病情存在轉變的可能性,若私自出院或會發(fā)生猝死。鑒于此,筆者建議非致命性急性胸痛者應聽從醫(yī)師建議留院觀察或住院接受進一步治療,勿過于輕視病情。此外,急診科醫(yī)師在工作中應遵守先救命,后診病的救治原則,以降低死亡率。
在本次研究中,急診科醫(yī)師通過嚴密觀察病情及輔助檢查,憑借豐富的急救經(jīng)驗和扎實的急救技能,在短時間內(nèi)為患者提供準確的診斷、評估和治療,大大提高急救效果。本研究結果顯示,本組病例致命性急性胸痛者占比68.42%,以急性冠脈綜合征較為多見,非致命性急性胸痛者占比31.58%,以肺炎最為多見,提示大部分急性胸痛均預示高危疾病,需要患者予以高度重視。114例患者中,91例成功治愈,20例病情改善,3例死亡,臨床急救成功率為97.37%,表明急診科科學有效的診療與風險評估能夠切實提高急救效果。
綜上所述,急性胸痛病因復雜,輔以急診科診療與風險評估能夠降低誤診風險,提高急救成功率,確保高?;颊呃孀畲蠡档门R床借鑒。