首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張桂云

心力衰竭(心衰)是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征，是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴(yán)重終末階段。以往人們認為心力衰竭男性發(fā)病率要遠遠高于女性，但事實證明，女性心力衰竭發(fā)病率高于男性，尤其是老年女性。研究表明這是由于心衰危險因素存在的性別差異以及心力衰竭患者的病理生理學(xué)方面存在性別差異所決定的。因此，在心力衰竭防治中一定要注意性別的差異，并給以相應(yīng)的治療。然而在臨床實踐過程中，有的醫(yī)生忽視了患者性別及個體差異，均采用相同的防治方案，導(dǎo)致不良后果。

一天，筆者受邀去一家社區(qū)醫(yī)院會診，一共4個病例(男女各2例)，均為高齡射血分數(shù)降低的慢性心力衰竭患者，其基礎(chǔ)疾病女性均有糖尿病、高血壓、陳舊性腦梗死，1例還合并冠心病；男性均為高血壓、冠心病。4例患者均服用絡(luò)合喜降壓，血壓控制滿意。2例糖尿病患者均服用拜糖平及二甲雙胍控制糖尿病，糖尿病控制不滿意，糖化血紅蛋白8%～10%，餐前血糖8～9mmol/L，餐后血糖11～13mmol/L。醫(yī)生曾經(jīng)建議患者應(yīng)用胰島素治療，但患者不同意。4例患者控制心力衰竭均應(yīng)用硝酸甘油靜點，口服地高辛、萬爽力、博蘇、消心痛、舒降之、速尿及安體舒通。4例患者均住院已一周，但是心力衰竭控制不滿意，一旦患者停用硝酸甘油靜點，單日或次日夜里患者就會發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難。

筆者細致檢查患者并查看了患者的治療情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對心力衰竭及其合并癥治療均是相同的模式，沒有根據(jù)患者的性別、合并癥具體情況針對性給藥。筆者告訴醫(yī)生，這4例患者心力衰竭在治療中僅僅注意對出入量的控制，而忽略了對體重的評估。體重的變化在心力衰竭中是十分重要的，它可以幫助我們判斷心力衰竭嚴(yán)重程度并指導(dǎo)利尿劑的合理應(yīng)用。醫(yī)生說，這4例患者下肢均不腫，說明體內(nèi)沒有液體潴留。筆者告訴他們，下肢不腫并不表示體內(nèi)無液體潴留，這4例患者如果不靜點硝酸甘油，夜間就會發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，說明血液在小循環(huán)(肺)中聚集，夜里平臥位，回心血流增加，導(dǎo)致夜間呼吸困難。如果每日監(jiān)測體重，可發(fā)現(xiàn)其體重肯定是增加的。只有在應(yīng)用利尿劑后體重數(shù)天內(nèi)均為恒定值，說明達到干體重了，此時才是減少利尿劑的可靠指標(biāo)。

此外，患者高血壓藥物應(yīng)用不妥。絡(luò)合喜屬于鈣拮抗劑，不主張應(yīng)用于射血分數(shù)低下合并高血壓治療，除非應(yīng)用其他降壓藥物血壓不能得以控制，此時才應(yīng)用絡(luò)合喜。ACEI是治療射血分數(shù)低下心力衰竭的基石，應(yīng)考慮應(yīng)用ACEI類藥物，由于性別的差異，男性對ACEI的治療效果更好，ARB可使女性心力衰竭患者治療效果高于ACEI，且女性對服用ACEI發(fā)生咳嗽等副作用高于男性，故筆者建議男性患者選擇福辛普利，女性選擇纈沙坦抗高血壓治療。

研究表明，纈沙坦能明顯降低女性心衰患者的住院率，且心跳停搏、靜脈內(nèi)應(yīng)用正性肌力藥和血管擴張藥物者明顯減少。稱為金三角的ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑是治療射血分數(shù)低下心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，其中醛固酮受體拮抗劑治療心衰時無顯著的性別差異，但是它能夠明顯降低女性射血分數(shù)低下心力衰竭患者的死亡率。研究證明β-受體阻滯劑可減少射血分數(shù)低下的女性心衰患者的發(fā)病率和死亡率，β-受體阻滯劑可使女性心衰患者死亡相對危險度下降31%。與男性相比，女性對相同劑量的利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑的反應(yīng)更好，而且通常需要比男性更低的劑量就能產(chǎn)生相同的效果。

研究發(fā)現(xiàn)，地高辛血藥濃度越高，心衰患者死亡率越高，在使用同樣劑量地高辛的人群中，女性的血藥濃度高于男性。DIG試驗提示，女性心衰患者使用地高辛的死亡率明顯高于安慰劑組。因此，女性心衰患者使用地高辛?xí)r應(yīng)謹慎，注意監(jiān)測其應(yīng)用劑量。2例糖尿病患者糖尿病控制不滿意，建議應(yīng)用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2(SGLT2)抑制劑，可減輕糖尿病患者的心衰惡化，也可有效預(yù)防心衰。研究證實，與男性相比，SGLT2抑制劑在預(yù)防女性心衰方面可能有更大的獲益和潛力。

在心力衰竭的許多方面，如心衰的危險因素、心衰預(yù)防等方面同樣存在性別差異。在心力衰竭中男性以冠心病為主，而女性以高血壓為主。高血壓女性較男性更易發(fā)生慢性心衰。Framingham研究提示，高血壓增加男性心衰的風(fēng)險2倍，而女性增加3倍。與男性相比，女性心衰患者的年齡更大；體重指數(shù)(BMI)更高；射血分數(shù)(EF)更高；高血壓、糖尿病和腎功能不全患病率更高；在對新發(fā)心衰的研究中，女性比男性更晚發(fā)生心衰；與射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF)相比，女性更可能患有射血分數(shù)保留的心衰(HFpEF)。房顫已被證明對女性發(fā)生HFpEF具有性別特異性的預(yù)測價值。糖尿病是女性發(fā)生HFrEF的第二大危險因素。糖尿病導(dǎo)致女性患缺血性心臟病和HFrEF的風(fēng)險比男性高4～5倍。如果人們能夠?qū)Ω哐獕骸⑻悄虿〉刃牧λソ呶ｋU因素早期識別并進行積極治療是十分必要的，以防止微血管和大血管的冠狀動脈并發(fā)癥，避免發(fā)生HFrEF。

2周后，醫(yī)生告訴筆者這些患者按筆者的治療方案取得了明顯效果，心衰、血糖、血壓均已得到滿意控制，均已出院。