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        基層醫(yī)院三維指導(dǎo)下射頻消融治療心律失常95例臨床分析

        2019-02-12 02:56:24錢劍峰劉慶軍
        實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2019年1期
        關(guān)鍵詞:室速肺靜脈陣發(fā)性

        錢劍峰,劉慶軍

        (昆山市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇 昆山 215300)

        既往心律失常射頻消融(RFCA)治療是在二維X線指導(dǎo)下,電生理醫(yī)師培養(yǎng)時(shí)間長,需要扎實(shí)的電生理知識,借助二維X線影像在心腔內(nèi)完成,總體操作風(fēng)險(xiǎn)較大,較少在基層醫(yī)院開展。近年來隨著三維標(biāo)測技術(shù)的發(fā)展,可以模擬心臟的三維空間結(jié)構(gòu),明確房室的電激動順序等信息,多體位明確導(dǎo)管的位置,有利于導(dǎo)管的操作和消融靶點(diǎn)的確定,三維指導(dǎo)下射頻消融成為房室心律失常最有效的治療方法[1]。本研究通過對2015—2017年在昆山市中醫(yī)醫(yī)院行三維指導(dǎo)下射頻消融治療的95例心律失?;颊叩呐R床資料進(jìn)行回顧分析,探討三維指導(dǎo)下消融治療心律失常在基層醫(yī)院開展的有效性及安全性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        95例心律失?;颊撸?5例,女50例,年齡21~73歲,其中室上性心動過速40例,陣發(fā)性房顫21例,流出道室性早搏30例,左室特發(fā)性室速4例。

        1.2 患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

        室上性心動過速:患者有呈突發(fā)突止窄QRS心動過速(QRS寬度<120 ms)心電圖或心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)。陣發(fā)性房顫:排除繼發(fā)性房顫,左房直徑<40 mm,經(jīng)食道超聲心動圖排除左房及左心耳血栓。流出道室性早搏:選擇下壁導(dǎo)聯(lián)呈R型,提示流出道起源室性早搏,患者室性早搏計(jì)數(shù)>10 000 次·24 h-1,或大于竇性總心搏10%,既往抗心律失常藥物治療癥狀改善不明顯。左室特發(fā)性室速:心動過速發(fā)作時(shí)QRS寬度大于120 ms,V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR型,下壁導(dǎo)聯(lián)呈rS型。

        1.3 治療方法

        所有患者均簽署手術(shù)知情同意書,手術(shù)由成熟電生理醫(yī)師完成。常規(guī)放置希氏束,右室心尖,冠狀竇電極。1)室上性心動過速:先行心內(nèi)電生理檢查,確定心動過速機(jī)制,消融導(dǎo)管重建三維三尖瓣環(huán)或二尖瓣環(huán),標(biāo)出希氏束。顯性旁道在竇性心律下標(biāo)出心室最早激動點(diǎn);隱匿性旁道在心室起搏下標(biāo)出最早心房激動點(diǎn);房室結(jié)雙徑路則行慢徑改良治療[2]。2)陣發(fā)性房顫:行房間隔穿刺后,肺靜脈造影后行左房三維解剖重建,環(huán)肺靜脈依次放電消融,每點(diǎn)消融約20~30 s至局部心房電位振幅下降80%以上或振幅等于或小于0.5 mV。終點(diǎn)為同側(cè)肺靜脈電位完全消失或左心房-肺靜脈傳導(dǎo)雙向阻滯,且至少30 min無恢復(fù)[3]。3)流出道室性早搏:穿刺股靜脈或動脈后行右室流出道或左室流出道三維建模。激動標(biāo)測最早激動點(diǎn),心內(nèi)雙極電圖較體表心電圖QRS波提前≥20 ms,單極心內(nèi)電圖呈QS形則確定為消融靶點(diǎn),冷鹽水灌注消融,終點(diǎn)為消融后室性早搏消失,靜脈滴注異丙腎上腺素以及右心室程控刺激不能誘發(fā)室性早搏[4]。4)左室特發(fā)性室速:在室速誘發(fā)的情況下,標(biāo)測到最早局部心室活動比QRS波提前≥25 ms或P電位,在室速不能誘發(fā)的病例行竇性心律下標(biāo)測P電位與起搏標(biāo)測相結(jié)合[5]。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)效果

        室上性心動過速40例,術(shù)中誘發(fā)房室折返性心動過速(AVRT)20例,其中左側(cè)旁道16例(前側(cè)壁3例、側(cè)壁5例、后側(cè)壁6例、后間隔2例)、右側(cè)旁道4例(前側(cè)壁2例、后側(cè)壁1例、后間隔1例);房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)19例,其中慢-快型17例,慢-慢型2例;1例術(shù)中未能誘發(fā)。2例患者分別于術(shù)后1個(gè)月及半年復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為5.1%(2/39),再次消融后成功。室上性心動過速消融一次成功率為92.5%(37/40)。

        陣發(fā)性房顫21例,均環(huán)肺靜脈消融成功;術(shù)后平均隨訪1年,5例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為23.81%(5/21)。陣發(fā)性房顫消融一次成功率為76.19%(16/21)。

        流出道室性早搏30例,術(shù)中誘發(fā)右室流出道室性早搏20例,起源右室流出道間隔部8例、游離壁12例;左室流出道室性早搏9例,起源左室主動脈瓣上5例、主動脈瓣下4例;1例術(shù)中未能誘發(fā),未能行手術(shù)治療。2例患者于術(shù)后3個(gè)月及半年復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為6.4%(2/29),再次消融后成功。流出道室性早搏消融一次成功率為90.0%(27/30)。

        左室特發(fā)性室速4例,術(shù)中證實(shí)左后分支室速3例,左后乳頭肌室速1例,均術(shù)中誘發(fā),消融成功。左室特發(fā)性室速消融一次成功率為100.0%(4/4)。

        2.2 手術(shù)并發(fā)癥

        1例AVNRT患者行慢徑改良時(shí)出現(xiàn)短暫性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,經(jīng)地塞米松治療后2 h恢復(fù)。2例房顫患者行左上肺靜脈消融時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射,立即停止消融后心室率逐漸恢復(fù),而后在關(guān)注心室率情況下,行短時(shí)間、間斷消融,未再有嚴(yán)重迷走反射出現(xiàn)。1例室性早搏患者術(shù)后股動脈穿刺處血腫。無死亡病例及心包填塞發(fā)生。

        3 討論

        RFCA是目前心律失常治療的首選治療方法。由于心律失常的電生理復(fù)雜機(jī)制,需要借助二維X線影像,多根導(dǎo)管的放置、操作及識別并判斷腔內(nèi)電圖等造成成熟電生理醫(yī)生漫長的成長曲線,既往基層醫(yī)院很少開展RFCA治療。

        Carto 3是新一代心臟電解剖標(biāo)測系統(tǒng)[6],能夠影像化快速建模,模擬心臟解剖結(jié)構(gòu),標(biāo)記心腔內(nèi)重要解剖部位;磁電雙定位可增加導(dǎo)管的可視性,增加導(dǎo)管的精確定位;心臟雙體位投照圖像,實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)管空間位置,標(biāo)記有效消融靶點(diǎn),使心律失常的RFCA治療進(jìn)入了一新時(shí)代[7]。同時(shí)隨著壓力導(dǎo)管的應(yīng)用,其可以直接顯示導(dǎo)管頭端與組織的接觸壓力,壓力數(shù)據(jù)會被整合顯示到Carto 3系統(tǒng)顯示器上,電生理醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)時(shí)顯示的壓力變化來操控導(dǎo)管,大大提高了操控導(dǎo)管的安全性[8],同時(shí)通過壓力判斷貼靠程度,減少無效消融,提高了消融的有效性[9]。

        本院為基層醫(yī)院,既往有二維X線下的射頻消融治療室上性心動過速的經(jīng)驗(yàn),引進(jìn)Carto 3三維標(biāo)測系統(tǒng)及壓力導(dǎo)管后,通過努力學(xué)習(xí)并掌握三維標(biāo)測技術(shù)及電生理知識,在上級醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)下,首先開展三維指導(dǎo)下室上性心動過速消融,逐漸擴(kuò)展到陣發(fā)性房顫、流出道室早及特發(fā)性室速患者。本研究結(jié)果顯示,三維指導(dǎo)下的室上性心動過速的消融成功率為92.5%,陣發(fā)性房顫消融成功率為76.19%,流出道室性早搏消融成功率為90.0%,左室特發(fā)性室速消融成功率為100.0%,和國內(nèi)大中心消融成功率類似。

        選擇擴(kuò)展到陣發(fā)性房顫、流出道室性早搏及特發(fā)性室速患者的原因?yàn)椋?)陣發(fā)性房顫患者病程一般都較短,心房纖維化一般都較輕,患者平均年齡較低,耐受性好,手術(shù)成功率高。2)流出道室早及特發(fā)性室速,心電圖較容易辨別,患者容易選擇,同時(shí)手術(shù)成功率高[4,10]。

        本組l例雙徑路行慢徑改良時(shí)出現(xiàn)短暫性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,分析可能在心動過速下放電,損傷希氏束有關(guān),經(jīng)地塞米松治療后完全恢復(fù)正常[11],吸取教訓(xùn)后,在竇性心律下消融,關(guān)注房室傳導(dǎo),再沒有出現(xiàn)此類并發(fā)癥。陣發(fā)性房顫消融左上肺靜脈時(shí)出現(xiàn)2例嚴(yán)重迷走反射,最長RR間期達(dá)4.3 s,可能與左上肺自主神經(jīng)節(jié)在消融中損傷有關(guān)[12]。此后在左上肺靜脈頂部消融時(shí),關(guān)注心室率情況,出現(xiàn)緩慢心律失常時(shí),短時(shí)間、間斷消融,避免類似情況發(fā)生。室早及特發(fā)性室速消融過程中未有嚴(yán)重并發(fā)癥,但術(shù)后有1例出現(xiàn)股動脈穿刺處血腫,予臥床休息后血腫吸收。未有心包填塞及死亡病例。

        本院雖為基層醫(yī)院,自2015年開展三維指導(dǎo)下RFCA治療以來,手術(shù)成功率高,復(fù)發(fā)率低。現(xiàn)總結(jié)有以下幾點(diǎn)體會:1)要培養(yǎng)專業(yè)電生理醫(yī)師。醫(yī)師對基礎(chǔ)心臟電生理知識及腔內(nèi)電圖要理解透徹;熟悉二維及三維心臟影像;開展初期,建議在上級醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)下。2)選擇合適的患者。按照指南以最佳適應(yīng)證為準(zhǔn)則,避免選擇高難度患者。3)依靠最新的技術(shù)。在三維標(biāo)測圖上結(jié)合電激動圖、電壓圖和電傳導(dǎo)圖,心律失常的機(jī)制更加清楚直觀,使初學(xué)者更易掌握。壓力導(dǎo)管的應(yīng)用,能夠反映導(dǎo)管末端壓力的大小及方向,提高消融的安全性及有效性。4)嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作。穿刺按照規(guī)范流程,導(dǎo)管操作時(shí)要溫柔,控制消融溫度及時(shí)間,消融時(shí)固定好導(dǎo)管位置,密切注意患者的主訴。雖然RFCA術(shù)并發(fā)癥少,但一旦并發(fā)心包填塞、永久性房室傳導(dǎo)阻滯,則可能引起不必要的醫(yī)患糾紛及嚴(yán)重后果。

        總之,RFCA術(shù)是根治心律失常的一項(xiàng)有效方法,手術(shù)成功率高,并發(fā)癥少。本院95例心律失常經(jīng)RFCA取得了滿意的治療效果,在進(jìn)行充分的醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和良好設(shè)備的基礎(chǔ)上,選擇合適的病例,嚴(yán)格正規(guī)操作,在基層醫(yī)院開展也是安全可行的。

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