吳 珊，劉 淮

(1.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2012級(jí)； 2.江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌 330006)

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，有調(diào)查研究顯示，產(chǎn)后出血是造成孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]。采取輸血來糾正貧血以及維持血容是救治產(chǎn)后出血的重要手段，如何準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦凝血功能、指導(dǎo)臨床輸血是改善預(yù)后的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的凝血檢查耗時(shí)長(zhǎng)、效率低、無法全面反映凝血障礙情況，血栓彈力圖(TEG)的出現(xiàn)很好地解決了這一問題[2]。本研究探討血栓彈力圖在產(chǎn)后出血患者凝血功能監(jiān)測(cè)及其指導(dǎo)臨床輸血中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年4月至2018年10月在江西省婦幼保健院行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的產(chǎn)后出血患者100例，均術(shù)前2周無抗凝或抗血小板藥物用藥史。排除合并神經(jīng)精神疾病、糖尿病、心臟疾病、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病及脊柱畸形、脊柱感染的患者?；颊呒捌浼覍倬鶎?duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。將100例患者按輸血指導(dǎo)方式的不同分為2組：觀察組50例，年齡(29.52±4.37)歲，孕周(40.01±1.13)周，體質(zhì)量指數(shù)(24.81±3.17)kg·m-2，失血量(1 277.83±215.65)mL。對(duì)照組50例，年齡(29.60±4.33)歲，孕周(40.03±1.05)周，體質(zhì)量指數(shù)(24.75±3.09)kg·m-2，失血量(1 269.92±224.37)mL。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 凝血功能的檢測(cè)及血液低凝狀態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)

2組產(chǎn)婦均采用TEG與常規(guī)凝血功能檢測(cè)凝血功能。

TEG的檢測(cè)：在產(chǎn)后1 h內(nèi)空腹抽取肘靜脈血2 mL，加入含有0.109 mol·L-1枸櫞酸鈉抗凝劑的塑料試管中按9：1比例混合均勻。然后，使用陜西裕澤毅醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的YZ5000 TEG儀檢測(cè)TEG的值，檢測(cè)指標(biāo)包括凝血因子反應(yīng)時(shí)間(TEG-R)、纖維蛋白原反應(yīng)時(shí)間(TEG-K)、凝固角(TEG-α角)、最大振幅(TEG-MA)。具體操作根據(jù)儀器標(biāo)準(zhǔn)化操作程序進(jìn)行。血液低凝狀態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)：R、K值偏高，α、MA、LY30值等偏低[2]。

常規(guī)凝血功能的檢測(cè)：在產(chǎn)后1 h內(nèi)空腹抽取肘靜脈血5 mL，加入含有0.109 mol·L-1枸櫞酸鈉抗凝劑的塑料試管中按9：1比例混合均勻，3000 r·min-1離心10 min，取血漿，使用美國(guó)IL公司生產(chǎn)的ACLTOP700全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和纖維蛋白原(FIB)的水平。具體操作根據(jù)儀器標(biāo)準(zhǔn)化操作程序進(jìn)行。血液低凝狀態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)：PT、APTT水平偏高，INR水平偏高[2]。

1.2.2 輸血指導(dǎo)

觀察組以TEG檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床輸血：當(dāng)TEG-R為10～12 min且TEG-MA值低于40 min時(shí)，輸注1 U的血小板；當(dāng)TEG-R為12～14 min時(shí)，輸注1.5 U的血漿；當(dāng)TEG-R高于14 min時(shí)，輸注3 U的血漿；當(dāng)TEG-α小于45° 時(shí)，輸注2 U的冷沉淀；根據(jù)血常規(guī)輸注紅細(xì)胞。

對(duì)照組以常規(guī)凝血功能檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床輸血：符合以下任意一項(xiàng)時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性輸血，即PT高于20 s或APTT高于50 s或INR高于1.5或FIB低于1 g·L-1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

TEG檢測(cè)低凝57例(觀察組29例、對(duì)照組28例)，陽性率為57.0%(57/100)；常規(guī)凝血功能檢測(cè)低凝26例(觀察組13例、對(duì)照組13例)，陽性率為26.0%(26/100)。其中57例TEG檢測(cè)低凝中31例被常規(guī)凝血檢測(cè)判斷為陰性，26例常規(guī)凝血檢測(cè)低凝者TEG檢測(cè)也均為陽性。TEG檢測(cè)低凝陽性率明顯高于常規(guī)凝血檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組TEG和常規(guī)凝血功能比較 例

觀察組血漿、紅細(xì)胞、冷沉淀、血小板輸注量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別n血漿 V/mL紅細(xì)胞/U冷沉淀/U血小板/U觀察組502.21±0.712.80±0.851.65±0.540.96±0.22對(duì)照組505.27±1.443.46±0.983.33±1.022.22±0.70t30.4755.49021.99940.498P<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

隨著我國(guó)二胎政策開放，瘢痕子宮、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、重度子癇前期等多種產(chǎn)科合并癥人數(shù)明顯增加，導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生率逐年升高。有研究[3]表明，嚴(yán)重的產(chǎn)后出血極易引發(fā)不可逆的彌散性血管內(nèi)凝血，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。因此，快速、針對(duì)性強(qiáng)的檢測(cè)手段，以及指導(dǎo)性強(qiáng)的輸血方案成為搶救成功與否的關(guān)鍵。

目前，國(guó)內(nèi)產(chǎn)科出血性疾病圍分娩期輸血中存在諸多問題，其中輸血時(shí)機(jī)過遲、成分輸血精準(zhǔn)度差、浪費(fèi)血源等較為常見[4]。由于血液保存技術(shù)的限制，臨床上對(duì)于產(chǎn)后出血主要采取成分輸血的方式。國(guó)內(nèi)有研究[5]指出，產(chǎn)后出血中采取成分輸血時(shí)由于產(chǎn)婦已處于失血過多狀態(tài)，輸入紅細(xì)胞懸液及血漿制品雖然能夠?yàn)閾尵葼?zhēng)取時(shí)間，但需針對(duì)不同的出血情況(如凝血功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血等)選擇合適的輸血成分，不僅過于被動(dòng)，而且容易出現(xiàn)成分輸注不當(dāng)所致的低溫、酸中毒、凝血障礙等不良情況，形成“死亡三角”。相關(guān)專家也指出，不恰當(dāng)?shù)妮斞粌H增加了不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，也是一種對(duì)血源的浪費(fèi)，白白消耗了緊張的血源供應(yīng)。因此，需要早期對(duì)有產(chǎn)后出血傾向患者進(jìn)行血液成分分析，準(zhǔn)確評(píng)估病情，預(yù)判不良結(jié)局，精確指導(dǎo)成分血，以提高孕產(chǎn)婦救治效果[6]。

常規(guī)凝血功能檢查臨床普及較廣，但凝血檢查時(shí)間較長(zhǎng)、工作效率低，且常規(guī)凝血功能檢查指標(biāo)非動(dòng)態(tài)性，只能測(cè)定一個(gè)點(diǎn)，不能直接反映凝血障礙的原因[7]。TEG是基于通過血凝塊物理特性(血凝塊強(qiáng)度和穩(wěn)定性)檢測(cè)反映凝血功能的檢測(cè)手段，可快速、完整檢測(cè)凝血開始至血凝塊形成及穩(wěn)固的全過程，動(dòng)態(tài)的對(duì)凝血因子活性、血小板功能以及纖維蛋白溶解進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為臨床醫(yī)師判斷凝血活動(dòng)中凝血因子、血小板、纖維蛋白、纖維蛋白溶解的異常環(huán)節(jié)并分析凝血功能異常的直接原因提供可靠依據(jù)[8]。有研究[9]指出，TEG可以在床旁進(jìn)行快速檢測(cè)，幾分鐘內(nèi)可得到檢測(cè)結(jié)果，且能夠?qū)δ蜃踊钚浴⒀“骞δ芤约袄w維蛋白溶解進(jìn)行動(dòng)態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測(cè)，并提供有關(guān)凝血及纖溶的性質(zhì)和動(dòng)態(tài)方面的資料，為輸血方案的制定提供依據(jù)。本研究中，TEG檢測(cè)低凝陽性率明顯高于常規(guī)凝血檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明TEG在監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦凝血功能中準(zhǔn)確度優(yōu)于常規(guī)凝血功能檢查。黃東聯(lián)等[10]也對(duì)利用血栓彈力圖指導(dǎo)臨床成分輸血的效果進(jìn)行了肯定，并指出利用此方法指導(dǎo)輸血能夠節(jié)約20%～50%的血制品。梁翠銘[11]研究證實(shí)利用血栓彈力圖制定輸血方案能夠有效降低輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，觀察組血漿、紅細(xì)胞、冷沉淀、血小板輸注量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明采用TEG指導(dǎo)輸血成分輸血精準(zhǔn)度更高，有利于降低輸血不足或過多造成的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。