李燁 林曼如 韓宇源 杜有芹 黃詩婷 馬嘉林 曲頌 李齡

鼻咽原發(fā)性腺癌發(fā)病僅占鼻咽原發(fā)惡性腫瘤的0.11%［1］。鼻咽原發(fā)性腺癌可分為未分化、低分化、中分化和高分化4級［2］。目前鼻咽低分化腺癌的治療方案尚無定論。有學(xué)者認(rèn)為放療應(yīng)為鼻咽低分化腺癌的首選治療手段［3］，但尚未見鼻咽低分化腺癌同步放化療療效的病例報道，化療的應(yīng)用價值有待進一步證實。本文報道1例局部晚期鼻咽低分化腺癌同步放化療后的療效，以期為該病的臨床治療方案選擇提供新思路。

1 臨床資料

患者，女，39歲，因“右側(cè)頭痛、伴耳鳴、聽力下降、面部麻木以及張口困難近1個月”于2014年12月8日入院。?？茩z查示：左右臉不對稱；右側(cè)臉頰明顯腫脹，張口受限，門齒距約2.5 cm；鼻咽頂后壁右側(cè)壁可見腫物，侵犯雙側(cè)鼻后孔，雙側(cè)咽隱窩消失；雙側(cè)頸部未觸及明確腫大淋巴結(jié)；右V1～3麻痹。血清學(xué)檢查示：EB病毒抗體（IgA）陰性，EB病毒-DNA小于最低檢出限5×103copies/mL。鼻咽+頸部MRI（平掃+增強）示：腫瘤侵犯右側(cè)腭帆張?zhí)峒。覀?cè)翼外肌，咽旁間隙，左側(cè)腭帆提肌及顱底骨質(zhì)（斜坡、右側(cè)巖尖），病變與右側(cè)海綿竇、顳葉關(guān)系密切。胸片、腹部彩超及全身骨ECT檢查均未見轉(zhuǎn)移征象。免疫表型：CK5/6（-），P63（-），HMB45（-），Syn（-），CgA（-），CD56（-），Ki-67 約 5%（+），CKpan（+），CK18（+），EMA（+），CK7（-），Vimentin（-），S-100（-）。病理檢查示：腫瘤呈實片狀生長，表現(xiàn)為圓形、橢圓形；胞漿嗜酸性；核膜增厚；染色質(zhì)增粗較均勻，部分呈空泡狀；核仁明顯，診斷為鼻咽低分化腺癌。根據(jù)AJCC分期第8版，分期為T4N0M0，Ⅳa期。采用同步放化療治療：調(diào)強放療劑量為 PGTVnx 73.79 Gy/33次，PCTV160 Gy/30次，PCTV254 Gy/30次；同步化療為順鉑，1次100 mg/m2，連用3 d，21 d為1個周期，共3個周期。第1周期化療結(jié)束后，患者頭痛、面麻、聽力下降癥狀好轉(zhuǎn)，治療結(jié)束時頭痛及右耳聽力下降癥狀消失，右側(cè)面麻較前明顯減輕，面部對稱，門齒距增加至3 cm；復(fù)查鼻咽和頸部MRI（平掃+增強）示腫瘤較治療前明顯退縮（圖1）。治療結(jié)束后2年內(nèi)每3個月，2年后每6個月復(fù)查常規(guī)鼻咽+頸部（平掃+增強）MRI、鼻咽鏡、胸腹CT或胸片及腹部彩超，隨訪52個月，無局部殘留、復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，療效評價為完全緩解。

圖1 同步放化療前后的磁共振增強掃描圖片F(xiàn)ig.1 Images of magnetic resonance enhanced scan before and after concurrent radiotherapy and chemotherapy

2 討論

鼻咽原發(fā)性腺癌是一種極為少見的惡性腫瘤，好發(fā)年齡為46～50歲，男性居多，腫瘤生長緩慢、病程長、易復(fù)發(fā)及血行轉(zhuǎn)移［4-6］。其中，鼻咽低分化腺癌臨床癥狀與鼻咽癌（WHO定義的鼻咽癌包括角化性鱗狀細(xì)胞癌、非角化性癌和基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌共3型）相比并無特異性，均可表現(xiàn)為鼻塞、回吸性涕血、耳鳴、聽力下降、頭痛、面麻、視朦、復(fù)視、頸部包塊等癥狀［4，6-7］。但研究報道鼻咽低分化腺癌與EB病毒感染關(guān)系不密切［6］。此外，鼻咽原發(fā)性腺癌的病理及免疫表型亦與鼻咽癌及其他鼻咽部惡性腫瘤不同。吳秋良等［8］對2例鼻咽低分化腺癌患者進行免疫組織化學(xué)法標(biāo)記檢測，發(fā)現(xiàn) CK（+）、Vimentin（-）和 S-100（-），認(rèn)為以上兩種特征可用于鑒別診斷鼻咽低分化腺癌。本例患者免疫組織化學(xué)法檢測示CK5/6（-）、P63（-），可排除鱗癌；HMB45（-），可排除惡性黑色素瘤；Syn（-）、CgA（-）和 CD56（-）可排除神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；Vimentin（-）可排除間葉性腫瘤；S-100（-），可排除神經(jīng)、脂肪源性腫瘤，而 CKpan（+）、EMA（+）和 CK18（+）支持腺癌診斷。

鼻咽原發(fā)性腺癌發(fā)病率低，缺少大宗病例研究，治療方案目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。劉巍巍等［9］比較48例鼻咽腺癌的療效，結(jié)果顯示手術(shù)聯(lián)合放療組患者的局部控制率高于單純放療組，但前者大多為早期病例，故其療效有待進一步證實。KUAN等［2］分析1973年—2012年SEER數(shù)據(jù)庫中采用手術(shù)、放療或兩者聯(lián)合治療的148例鼻咽腺癌患者（其中未分化腺癌7例，低分化46例，中分化34例，高分化18例）發(fā)現(xiàn)其療效相當(dāng)。腺癌屬中度放射敏感腫瘤，曹卡加等［10］總結(jié)23例鼻咽腺癌患者（低分化腺癌19例，高分化4例）常規(guī)放療的遠期療效，發(fā)現(xiàn)5年生存率與鼻咽癌相當(dāng)，認(rèn)為鼻咽腺癌放療射野原則應(yīng)與鼻咽癌相同，放療劑量予70 Gy左右為宜。李紅衛(wèi)等［3］亦認(rèn)為鼻咽腺癌應(yīng)以放療為首選治療手段。鼻咽部由于位置隱蔽，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍鄰近許多重要組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其當(dāng)腫瘤局部浸潤廣泛時，手術(shù)完全切凈腫瘤難度更高、創(chuàng)傷更大、后遺癥更重，因此放療是局部治療的最佳選擇。本例患者因腫瘤局部侵犯范圍廣，不宜手術(shù)，采用調(diào)強放療進行局部治療，患者腫瘤負(fù)荷較大，但治療后腫瘤明顯消退，因此筆者亦認(rèn)為放療是局部晚期鼻咽低分化腺癌的有效治療方式，但對于早期無明顯周圍浸潤、病灶局限的T1、T2期病變，放療與手術(shù)的療效有待進一步研究。

化療在中晚期鼻咽癌治療中的地位已被公認(rèn)，但在鼻咽原發(fā)性腺癌治療中的作用尚待證實。李紅衛(wèi)等［3］研究發(fā)現(xiàn)鼻咽原發(fā)性腺癌采用放療聯(lián)合博來霉素同步化療的生存率與單純放療差異不大。但HOMMA等［11］采用放療與順鉑動脈栓塞同步化療治療手術(shù)不能完全切除腫瘤的鼻咽腺癌患者，5年局部控制率及生存率均高達89%，但化療在鼻咽低分化腺癌治療中的價值有待證實。唐秋等［4］報道鼻咽腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與病理分化程度相關(guān)，認(rèn)為鼻咽低分化腺癌應(yīng)聯(lián)合化療，以提高生存率、降低遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險。本例患者雖無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腫瘤局部浸潤廣泛，且分化程度差，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，結(jié)合文獻分析并對患者進行評估、排除化療禁忌證后，采用順鉑同步化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第1個周期同步化療結(jié)束時患者癥狀即有好轉(zhuǎn)，然后進一步行放療，本例患者完成所有治療計劃。目前隨訪52個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部殘留、復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移征象，療效評價為完全緩解，因此認(rèn)為順鉑同步化療有效。

綜上，鼻咽低分化腺癌為罕見的鼻咽部惡性腫瘤，治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本例患者采用調(diào)強放療聯(lián)合順鉑同步化療治療，療效理想，因此認(rèn)為該方案是局部晚期鼻咽低分化腺癌患者有效的治療手段，但其確切有效性尚需大宗病例對照研究證實，。