馬靜波 常嘉涵 趙京

[摘要]原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤屬于高度惡性生殖細胞腫瘤，其中大多數(shù)發(fā)生于生殖腺內(nèi)，原發(fā)于縱隔的卵黃囊瘤比較罕見，約占原發(fā)性縱隔腫瘤的1%。本病好發(fā)于青年男性，腫瘤多位于前縱隔，常侵犯周圍器官，甲胎蛋白（AFP）明顯升高是其特征性表現(xiàn)。該病死亡率高，臨床易誤診，本文旨在通過對縱隔卵黃囊瘤的診斷治療進行個例分析，以增強對該病的認識，提高診斷率，并為疾病治療提供參考。

[關鍵詞]縱隔腫瘤;卵黃囊瘤;診斷;治療;病例報告

[中圖分類號] R734.5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（c）-0220-03

[Abstract] Primary mediastinal yolk sac tumor is a highly malignant germ cell tumors， most occurred in the gonads， primary mediastinal of yolk sac tumor is relatively rare， only one percent of the mediastinal primary tumors. The disease occurs in young men， the tumors always located in the anterior mediastinum and often invade the surrounding organs， Alpha-fetoprotein （AFP） elevated obviously is its characteristic. The disease has high mortality and high misdiagnosis rate. This article through the diagnosis and treatment of mediastinal yolk sac tumor with case analysis， in order to enhance the understanding of the disease， improve the diagnostic rate， and provide reference for disease treatment.

[Key words] Mediastinal tumor; Yolk sac tumor; Diagnosis; Treatment; Case report

原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤（primary mediastinal yolk sac tumor）又稱縱隔內(nèi)胚竇瘤，是一種發(fā)生于卵黃囊的高度惡性生殖細胞腫瘤。本病臨床罕見，好發(fā)于青年男性，發(fā)病年齡多在30歲以下，腫瘤多數(shù)位于前縱隔，以囊實性為主，可侵犯周圍組織，通常無特異性體征，常因“胸痛、胸悶、咳嗽、發(fā)熱”等癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)。我科最近診斷并治療了1例縱隔卵黃囊瘤患者，現(xiàn)將相關臨床診療情況及文獻報道如下。

1病例資料

1.1病例

患者，男，29歲，工人，入院日期：2018年10月22日，主因“間斷胸痛1個月”入院。無放射痛，無胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適，既往體健。入院后查體：雙肺叩診清音，聽診右上肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心律齊，心率78次/min，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，腸鳴音正常，雙下肢不腫，睪丸查體未見異常。血常規(guī)：白細胞8.41×109/L，中性粒細胞71.2%，淋巴細胞20.1%，血紅蛋白156 g/L，血小板384×109/L。人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-HCG）：1.42 mIU/ml，甲胎蛋白（AFP）：>1210 ng/ml，癌胚抗原（CEA）：3.42 ng/ml。余生化離子、凝血功能、腫瘤標志物檢測均未見明顯異常。

1.2影像表現(xiàn)

胸部CT見前縱隔囊實性包塊，密度不均，瘤體突向右側(cè)胸腔，與右肺關系密切，大小7.8 cm×5.9 cm×10 cm，增強掃描可見邊緣強化，平均密度26 HU，考慮惡性胸腺瘤可能（圖1）。

腹部超聲結(jié)果顯示，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。心臟彩色多普勒超聲示心臟大小形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常，心臟前上方巨大實質(zhì)性占位。全身骨顯像及頭顱核磁未見明顯異常。

1.3術中所見

探查腫瘤位于前上縱隔并侵犯右側(cè)縱隔胸膜，右肺上葉部分受累，腫瘤為囊實性，血供豐富，與心包、主動脈、上腔靜脈、左無名靜脈關系密切，但尚未侵及上述結(jié)構(gòu)。術中予以切除后顯微鏡下無殘留（R0）切除。

1.4病理診斷

術后病理（前縱隔包塊）生殖細胞腫瘤，主要呈卵黃囊瘤，小灶為胚胎性癌。免疫組化L：CD117（-），D2-40（-），EMA（-），PLAP（1+），GPC-3（2+），HCG（-），p53（-），Ki-67（60%+），AFP（2+），CD30（-），AE1/AE3（+），CK7（+）。

1.5治療過程

患者術后2周返回我院繼續(xù)治療，以依托泊苷（VP-16）聯(lián)合順鉑化療4個周期，具體用藥方案如下：VP-16，100 mg，第1～5天;順鉑，40 mg，第1～3天。21 d為1個周期。因患者拒絕放射治療，故于4個周期化療結(jié)束后囑患者密切隨診。術后7個月，患者復查胸部CT，左下肺類圓形軟組織密度灶，密度均勻，邊緣光滑，大小1.0 cm×0.9 cm，結(jié)合病史高度懷疑卵黃囊瘤肺轉(zhuǎn)移（圖2）。經(jīng)肺穿刺活檢證實確為轉(zhuǎn)移瘤，患者轉(zhuǎn)入腫瘤科挽救化療，目前仍在維持治療中。

2討論

2.1發(fā)病機制

縱隔卵黃囊瘤亦稱為內(nèi)胚竇瘤（endodermal sinus tumor），屬于高度惡性生殖細胞腫瘤，大部分發(fā)生在生殖腺內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在生殖腺外，原發(fā)于縱隔卵黃囊瘤較為少見，僅占原發(fā)性縱隔腫瘤的百分之一[1]。早在20世紀50年代，Teilum就闡明了本病的起源理論，認為本病起源于人生殖細胞，其后發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中的血管周圍結(jié)構(gòu)與大鼠胎盤的內(nèi)胚竇結(jié)構(gòu)十分相近，故將本病命名為“內(nèi)胚竇瘤”[2]。接著，Silva等[3]用熒光法在腫瘤內(nèi)胚竇上皮細胞中和腫瘤細胞內(nèi)外的玻璃小體中均發(fā)現(xiàn)AFP，從而認定本病與卵黃囊關系密切，20世紀70年代后許多學者逐漸統(tǒng)一本病的命名，稱本病為“卵黃囊瘤”[4-5]。本病發(fā)病機制可能是生殖細胞從卵黃囊向生殖嵴移行過程中有些生殖細胞發(fā)生偏移或停留，并在某種刺激作用下，出現(xiàn)生長和分化能力，進而在生殖軸如骶尾部、縱隔等處形成腫瘤[6-7]。

2.2組織學特點

卵黃囊瘤的組織學表現(xiàn)有其典型特征。①網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)疏松，與原始的黃囊壁的基本結(jié)構(gòu)相似;②上皮性囊腔相當于卵黃囊;③特殊的血管周圍結(jié)構(gòu)，相當于胚外中胚層向卵黃囊腔內(nèi)的乳頭狀突起;這些結(jié)構(gòu)均是對胚胎發(fā)育過程中的原始卵黃囊結(jié)構(gòu)的模擬。免疫組織化學顯示血清AFP在卵黃囊瘤診斷、治療和療效的評判中有重要價值。因為在生殖細胞腫瘤中，只有卵黃囊瘤能產(chǎn)生AFP。對某些生殖細胞來源的形態(tài)結(jié)構(gòu)不典型的疑難病例，需行免疫組織化學檢測，有助于診斷和鑒別診斷。AFP和β-HCG結(jié)合還用于縱隔生殖細胞腫瘤的鑒別?？v隔生殖細胞腫瘤可分為精原細胞型和非精原細胞型，后者又可分為畸胎瘤、卵黃囊瘤、絨毛膜上皮細胞癌、胚胎性癌等?；チ鯝FP和β-HCG均正常;絨毛膜上皮細胞癌患者β-HCG升高;卵黃囊瘤AFP升高;精原細胞型AFP正常，β-HCG升高。本例患者AFP升高，β-HCG正常，符合卵黃囊瘤特征。

2.3臨床特點

本病與其他縱隔原發(fā)腫瘤癥狀、體征及影像學表現(xiàn)較難區(qū)分，易誤診。將本病臨床特點歸納如下，以助臨床診斷：①30歲以下青年男性。該病發(fā)病年齡集中20～30歲[8-9]，目前國內(nèi)個例報道均為男患者，國外亦以男性為主，女性罕見[10]。②常以“胸痛、胸悶、咳嗽、發(fā)熱”為首發(fā)癥狀，后期因腫瘤侵犯或壓迫臨近器官可出現(xiàn)憋氣、吞咽困難、聲音嘶啞或上腔靜脈綜合征等。③胸部X線、CT提示前縱隔巨大包塊，以囊實性為主，密度中等、不均，多有分葉，可侵犯縱隔胸膜、肺、心包、上腔靜脈、無名靜脈等。④AFP明顯升高。在惡性生殖細胞腫瘤中，卵黃囊瘤AFP升高，精原細胞型AFP正常[11-12]，AFP顯著升高可視為縱隔卵黃囊瘤的特異性診斷指標[13]。⑤胸腔穿刺、胸腔積液涂片行細胞學病理檢查，可見腫瘤細胞細胞質(zhì)內(nèi)有透明小體形成。⑥免疫組織化學染色提示β-HCG陰性，抗胰蛋白酶、角蛋白均為陽性。病理診斷是確診縱隔卵黃囊瘤的金標準，確診有賴于發(fā)現(xiàn)S-D小體及PAS染色陽性的透明小體，其特征性結(jié)構(gòu)類似于嚙齒動物的胎盤內(nèi)胚竇結(jié)構(gòu)。透明小體常位于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的間隙內(nèi)或瘤細胞內(nèi)，而PAS染色陽性的透明小體，經(jīng)免疫組化證實，其實是α抗胰蛋白酶和甲胎蛋白;雖然透明小體是卵黃囊瘤的特征性結(jié)構(gòu)，但并不是百分之百的瘤體細胞均有此結(jié)構(gòu)。本病例卵黃囊瘤病理科證實，有PAS染色陽性的透明小體，符合上述病理特點。

2.4治療及預后

根治性手術+化療仍是目前最重要的治療手段[14]。但由于腫瘤增長速度快，通常首次就診患者，瘤體就已十分巨大，且容易較早的向周圍臟器種植侵犯及遠處轉(zhuǎn)移，故多數(shù)患者難以完整切除腫瘤，其R0切除率并不高，所以應掌握好手術適應證，不宜盲目擴大性切除。又由于直接手術風險高、創(chuàng)傷大，因此以鉑類（順鉑、卡鉑）為主的聯(lián)合化療方案正逐漸成為本病的首選治療方式[15-16]?，F(xiàn)在有專家提出應以化療為主，僅對臨床難以確診或化療后有腫瘤組織殘存患者采用手術治療。目前常用化療方案[17]有：博來霉素+依托泊苷+順鉑（PEB），異環(huán)磷酰胺+依托泊苷+順鉑（VIP）。其他治療方案如培美曲塞+依托泊苷+順鉑，紫杉醇+順鉑等[18]。復發(fā)轉(zhuǎn)移和耐藥是本病治療的難點，放療可作為挽救性治療措施，但多數(shù)患者對放療并不敏感。由縱隔卵黃囊瘤惡性程度較高，極易迅速發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此預后極差。多數(shù)患者在確診后1年內(nèi)死亡，死亡原因多為廣泛轉(zhuǎn)移。

綜上所述，原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤是一種臨床罕見疾病，青年男性多發(fā)，腫瘤多位于前縱隔，可侵犯肺、心包、上腔靜脈等鄰近組織，AFP明顯升高可作為其特異性診斷指標。治療策略以手術、化療為主，因腫瘤對放療多不敏感，不常規(guī)推薦。該病易復發(fā)、轉(zhuǎn)移，預后極差，患者多于確診后1年內(nèi)死亡。

[參考文獻]

[1]Corrias G，Escalon JG，Tang L，et al.Hepatic angiosarcomatous transformation of a mediastinal germinal cell tumor：a care case report[J].Medicine （Baltimore），2017，96（51）：e9152.

[2]Liu B，Lin G，Liu J，et al.Primary mediastinal yolk sac tumor treated with platinum-based chemotherapy and extended resection：report of seven cases[J].Thorac Cancer，2018，9（4）：491-494.

[3]Silva Llcd，Vergilio FS，Yamaguti DC，et al.Yolk sac primary tumor of mediastino：a rare case in a young adult[J].Einstein （Sao Paulo），2017，15（4）：496-499.

[4]Hirakawa H，Nakashima C，Nakamura T，et al.Chemotherapy for primary mediastinal yolk sac tumor in a patient undergoing chronic hemodialysis：a case report[J].Med Case Rep，2017，11（1）：43.

[5]Weissferdt A，Kalhor N，Rodriguez Canales J，et al.Primary mediastinal Yolk Sac tumors：an Immunohistochemical analysis of 14 cases[J].Appl Immunohistochem Mol Morphol，2019，27（2）：125-133.

[6]采麗，章如松，時姍姍，等.縱隔原發(fā)生殖細胞腫瘤56例臨床病理分析[J]，臨床與實驗病理學雜志，2018，34（2）：162-166.

[7]路明，陳紅姍，韓翔，等，原發(fā)性縱隔惡性生殖細胞瘤2例并文獻復習[J].首都醫(yī)科大學學報，2016，37（5）：574-578.

[8]高楠，劉政甲，薛錦儒，等.巨大原發(fā)性縱隔內(nèi)胚竇瘤1例臨床分析[J].中國實驗診斷學，2015，19（12）：2136-2137.

[9]Tinica G，Butcovan D，Cimpeanu C，et al.A mediastinal germ cell tumor of yolk sac type-case report[J].Chirurgia，2010，105（6）：831-834.

[10]高福平，薛松，馬平，等.畸胎瘤復發(fā)合并卵黃囊瘤1例報道[J].診斷病理學雜志，2017，24（11）：856-857.

[11]Gilligan TD，Seidenfeld J，Basch EM，et al.American society of clinical oncology clinical practice guideline on uses of serum tumor markers in adult males with germ cell tumors[J].J Clin Oncol，2010，28（20）：3388-3404.

[12]Medina Gaviria V，Gonzalez Villarreal L.Thoracoabdominal primary endodermal sinus tumor：a case report[J].Cir Pediatr，2019，32（2）：104-108.

[13]Chen LH，Yip KC，Wu HJ，et al.Yolk sac tumor in an eight-year-old girl：a case report and literature review[J].Front Pediat，2019，7：169.

[14]賈坤，余建群，前縱隔巨大卵黃囊瘤伴肝轉(zhuǎn)移1例[J].中國醫(yī)學影像技術，2018，34（12）：1914.

[15]Gupta K，Karthigeyan M，Satapathy A，et al.Synchronous solitary calvarial yolk sac tumor metastasis as the initial presentation of mediastinal germ cell tumor[J].Childs Nerv Syst，2018，34（2）：363-366.

[16]Liu Y，Wang Z，Peng ZM，et al.Management of the primary malignant mediastinal germ cell tumors：experience with 54 patients[J].Diagn Pathol，2014，9：33.

[17]Dunn TN，Khazaeian K，Coffey DM，et al.Successful yolk-sac tumor treatment with fertility-sparing partial oophorectomy[J].Gynecol Oncol Rep，2018，27：22-24.

[18]Lavazzo C，Vorgias G，Lavazzo PE，et al.Is fertility sparing surgery a treatment option for young patients with yolk sac tumor？[J].Minerva Ginecol，2018，70（6）：750-753.

（收稿日期：2019-06-27 ?本文編輯：崔建中）