何娟 熊艷麗 李夢(mèng)俠

[摘要]新護(hù)士培訓(xùn)常見(jiàn)的方式為崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)科培訓(xùn)等，腫瘤科新入職護(hù)士經(jīng)歷上述培訓(xùn)外，還需要專業(yè)的理論學(xué)習(xí)，而目前大學(xué)教育沒(méi)有專門的腫瘤護(hù)理，崗前培訓(xùn)中也未涉及?？祈?xiàng)目，對(duì)新入職的腫瘤科護(hù)士往往依靠一對(duì)一帶教、前沿講座、會(huì)議集訓(xùn)、?？婆嘤?xùn)模式等方式，以提升專業(yè)知識(shí)。由于帶教人員素質(zhì)能力的偏差、講座和會(huì)議的不連續(xù)性等因素，對(duì)新入職培訓(xùn)仍存在不足。本文探討多學(xué)科診療模式在腫瘤科新入職護(hù)士培訓(xùn)的可行性，建立專業(yè)性和實(shí)踐性更強(qiáng)的培訓(xùn)模式，鼓勵(lì)新護(hù)士應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，在新模式下快速提高個(gè)人核心能力，為腫瘤科新入職護(hù)士培訓(xùn)提供臨床指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞]腫瘤;多學(xué)科診療模式;多元化培訓(xùn)

[中圖分類號(hào)] R473 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（c）-0214-04

[Abstract] The common methods of new nurse training are pre-job and transfer training. The new nurses in oncology department experience the above-mentioned training， in addition， they need to learn professional theory/knowledge. Currently， there is no special cancer care in college education， or in pre-job training. For new oncology nurses， they improve the professional knowledge often relying on modes such as one-on-one teaching， cutting-edge lectures， conference training， and specialist training. Due to the uneven quality of teaching staff， and the discontinuity of the meeting and lectures， there are still some shortcomings for new-employment training. This paper intended to explore the feasibility of multi-disciplinary diagnosis and treatment mode in the new oncology nurse training in oncology department， establish a more professional and practical training mode， encourage new nurses to cope with challenges， and quickly improve their core competence in the new mode， to provide clinical guidance for new oncology nurses training.

[Key words] Tumor; Multidisciplinary diagnosis and treatment mode; Diversified training

惡性腫瘤作為新世紀(jì)人類的第一殺手，2012年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)指出“全國(guó)每分鐘有6人被診斷為癌癥”[1]。我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)，發(fā)病率以年均 3%～5%的速度遞增[2]。腫瘤疾病的高發(fā)對(duì)腫瘤護(hù)士的需求增大，2012～2017年美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)的抗腫瘤新藥多達(dá)20余種[3]，最新藥物研發(fā)，最新前沿治療方案，也促使腫瘤科護(hù)士要更快地適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，腫瘤護(hù)理是一門專業(yè)性極強(qiáng)的學(xué)科，涉及到腫瘤預(yù)防、康復(fù)、化療、放療、姑息、腫瘤藥物臨床試驗(yàn)等方面，而護(hù)士在學(xué)校教育時(shí)接觸到的腫瘤護(hù)理知識(shí)極少，也沒(méi)有系統(tǒng)的培訓(xùn)作為支撐，在實(shí)習(xí)、規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)都采用輪轉(zhuǎn)制，在腫瘤科也只是蜻蜓點(diǎn)水式的學(xué)習(xí)，新入職護(hù)士在面對(duì)腫瘤患者時(shí)往往會(huì)顯得手足無(wú)措，而社會(huì)發(fā)展對(duì)護(hù)士工作的要求也越來(lái)越高，患者希望得到優(yōu)質(zhì)專業(yè)的服務(wù)，因此腫瘤科新入職護(hù)士的培訓(xùn)需求顯得尤為迫切。

1當(dāng)前腫瘤護(hù)士的培訓(xùn)模式特點(diǎn)及局限性分析

1.1一對(duì)一帶教

通過(guò)一對(duì)一的帶教，老師手把手教學(xué)，能讓新護(hù)士掌握科室總體情況、物品放置、人員構(gòu)成、各班工作流程、各類腫瘤疾病的護(hù)理要點(diǎn)化療藥品的應(yīng)用及副作用、各種深靜脈置管的維護(hù)、化療藥物外滲的處理等[4];不僅注重相關(guān)專業(yè)臨床基本知識(shí)及技能的傳授，還在學(xué)術(shù)也進(jìn)行探討和指導(dǎo)[5]。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，充分發(fā)揮工作的連續(xù)性指導(dǎo)和及時(shí)性管理，避免培訓(xùn)中重復(fù)學(xué)習(xí)及因管理松散所致的脫節(jié)現(xiàn)象。但全程帶教以老師為主導(dǎo)，缺乏新護(hù)士主動(dòng)性，可能因老師個(gè)體差異，使教學(xué)質(zhì)量受到偏差，獲得知識(shí)的多少受到帶教人員的影響。

1.2基礎(chǔ)教學(xué)、問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)與病案教學(xué)法模式

傳統(tǒng)的授課為基礎(chǔ)教學(xué)（lecture-based learning，LBL）是以教師為主體，以講課為中心，采取大班全程灌輸式教學(xué)，傳授知識(shí)具有準(zhǔn)確性、系統(tǒng)性和連貫性的特點(diǎn)，但缺乏主動(dòng)性，沒(méi)有臨床動(dòng)手機(jī)會(huì)，顯得枯燥不易掌握。

問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（problem-based learning，PBL）通過(guò)提出問(wèn)題、建立假設(shè)、自學(xué)解惑、進(jìn)行論證、總結(jié)歸納等步驟，可使護(hù)士成為學(xué)習(xí)的主體，自主解決臨床的問(wèn)題。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是把臨床經(jīng)典案例帶到課堂，以臨床的實(shí)際病例向提供若干既定的臨床情境，引導(dǎo)其綜合應(yīng)用所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論及醫(yī)學(xué)知識(shí)分析并解答實(shí)際問(wèn)題的一種教學(xué)方法。PBL教學(xué)法和CBL 教學(xué)法是目前護(hù)理教育改革應(yīng)用較多的兩種教學(xué)模式，均強(qiáng)調(diào)發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，且理論緊密結(jié)合案例和問(wèn)題，注重培養(yǎng)臨床思維、發(fā)揮主動(dòng)性、強(qiáng)調(diào)實(shí)用性知識(shí)。PBL與CBL教學(xué)能改變傳統(tǒng)灌輸式護(hù)理教學(xué)方法，避免造成對(duì)老師的高度依賴，且通過(guò)引導(dǎo)自主學(xué)習(xí)和小組討論，可以提升的學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)自學(xué)能力和溝通技巧，促進(jìn)學(xué)生各方面能力的綜合發(fā)展[6-7]。但單純以問(wèn)題和案例為主導(dǎo)的培訓(xùn)，對(duì)缺乏腫瘤理論知識(shí)的新護(hù)士，顯得力不從心，壓力大，耗時(shí)多，容易出現(xiàn)畏難情緒。CBL和LBL聯(lián)合教學(xué)認(rèn)為，LBL為理論知識(shí)打下良好的基礎(chǔ)，結(jié)合病例的CBL教學(xué)模式更適合臨床，能夠培養(yǎng)臨床思維能力[8]。

1.3崗前培訓(xùn)與多學(xué)科輪轉(zhuǎn)

崗前培訓(xùn)是新護(hù)士職業(yè)生涯的第一步，也是從學(xué)生向臨床角色轉(zhuǎn)變的重要時(shí)期。其特點(diǎn)是讓新護(hù)士熟悉醫(yī)院與科室環(huán)境，盡快適應(yīng)護(hù)士角色，幫助新護(hù)士盡快開(kāi)始臨床實(shí)踐活動(dòng)很有幫助，對(duì)護(hù)士后期崗位培訓(xùn)的效果與職業(yè)發(fā)展有較大的影響，但缺乏其?？菩?。腫瘤?？漆t(yī)院新護(hù)士調(diào)查發(fā)現(xiàn)對(duì)腫瘤相關(guān)急救技術(shù)、化療給藥、對(duì)危重癥患者急救處理和配合搶救的能力、腫瘤護(hù)患溝通技巧培訓(xùn)需求較高，這可能與學(xué)習(xí)接觸不多有關(guān)[9]，因此需經(jīng)過(guò)?？浦R(shí)的培訓(xùn)，才能勝任腫瘤科護(hù)士的角色。

輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)雖然較全面涵蓋了不同科室不同疾病基本專業(yè)知識(shí)及技能，對(duì)各類疾病治療及護(hù)理有一個(gè)初步認(rèn)識(shí)，也是從書本知識(shí)轉(zhuǎn)為臨床應(yīng)用的必經(jīng)階段，而分散輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)失去了對(duì)疾病系統(tǒng)性的理解。特別是對(duì)腫瘤疾病來(lái)說(shuō)，往往需要腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科及放療腫瘤等綜合手段，而以科室為單位的輪轉(zhuǎn)制度，人為地對(duì)疾病整體的系統(tǒng)學(xué)習(xí)進(jìn)行分割，護(hù)士的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)對(duì)腫瘤護(hù)理疾病缺乏整體的認(rèn)識(shí)。

1.4前沿講座與?？谱o(hù)士培訓(xùn)

目前腫瘤前沿知識(shí)獲取途徑多為會(huì)議集訓(xùn)、指南分享等，并以醫(yī)療人員授課方式為主導(dǎo)，雖然通過(guò)講座可使新護(hù)士短時(shí)間了解腫瘤臨床研究新進(jìn)展的理論知識(shí)，然而大多數(shù)是以課堂講解為主，多倚重理論教學(xué)，實(shí)踐教學(xué)較少，或偏重于多媒體演示，這樣嚴(yán)重地忽視了新護(hù)士學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，仍不能及時(shí)解決臨床實(shí)踐中所面臨的問(wèn)題。

隨著腫瘤領(lǐng)域新藥物、新技術(shù)的應(yīng)用，腫瘤專科護(hù)士逐漸產(chǎn)生并發(fā)展，國(guó)內(nèi)的腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)建立在繼續(xù)教育培訓(xùn)基礎(chǔ)上，以護(hù)理學(xué)會(huì)為中心，統(tǒng)一招生和理論培訓(xùn)，分配至有較強(qiáng)專科護(hù)理能力的醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐;或是由護(hù)理學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理，招生培訓(xùn)以醫(yī)院為中心進(jìn)行[10]。實(shí)行全脫產(chǎn)培訓(xùn)方式，為期1 個(gè)月理論培訓(xùn)和1個(gè)月臨床實(shí)踐為主。這類培訓(xùn)方式也處于探索時(shí)期，培訓(xùn)條件需要有腫瘤科工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，不合適新護(hù)士培訓(xùn)。

2基于多學(xué)科診療模式的多元化培訓(xùn)模式

2.1基于多學(xué)科診療模式的多元化培訓(xùn)模式的可行性

PBL、案例教學(xué)、情景教學(xué)等，在國(guó)內(nèi)外護(hù)理教育中廣泛應(yīng)用，但傳統(tǒng)單一的教學(xué)模式已不能滿足目前臨床護(hù)理培訓(xùn)要求。而在理論和實(shí)踐教學(xué)中，多種教學(xué)手段的結(jié)合使用，更有利于護(hù)理綜合素質(zhì)的提高。PBL和LBL教學(xué)模式[11]、CBL融合PBL法有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)獨(dú)立思考，提升自我學(xué)習(xí)能力和解決問(wèn)題能力，提升綜合分析能力和臨床思維能力。汪庚明等[12]應(yīng)用CBL、PBL聯(lián)合MDT的教學(xué)模式，可顯著提升臨床規(guī)范化培訓(xùn)人員的理論及臨床素養(yǎng)。

多學(xué)科診療模式（multidisciplinary treatment，MDT）是一種新的腫瘤治療模式，是由多個(gè)腫瘤相關(guān)學(xué)科專家組成治療組，通過(guò)多學(xué)科會(huì)診及學(xué)術(shù)探討，而對(duì)某些病例提出最佳的診療措施，最后由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。因?yàn)槟[瘤治療涉及到腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療、腫瘤外科、影像科、介入科、營(yíng)養(yǎng)科，其特點(diǎn)是以患者為中心的個(gè)體化治療，將多學(xué)科診療優(yōu)勢(shì)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，以達(dá)到最佳治療的方案，使患者最大獲益。MDT作為一種新的診療模式，目前得到國(guó)內(nèi)外推廣，得到更多醫(yī)護(hù)人員的支持，其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在于，相比單科診療，能很好幫助患者診斷、評(píng)估，更好地依從指南來(lái)制定更佳的治療計(jì)劃。MDT中使用真實(shí)的患者病例，通過(guò)多學(xué)科模式探索解決問(wèn)題的方案，并思考解決方案的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，有助于及時(shí)掌握腫瘤治療新信息、快速提高解決臨床問(wèn)題的能力。護(hù)士與患者接觸時(shí)間最多，對(duì)病情變化觀察也最關(guān)注，因此護(hù)士在討論中的地位不可獲缺，景婧等[13]在研究進(jìn)展中指出，護(hù)士在MDT中承擔(dān)著主要角色。護(hù)士的參與，有利于改善患者就醫(yī)體驗(yàn)與滿意度。國(guó)內(nèi)關(guān)于護(hù)士參與MDT的文獻(xiàn)日益增多，分別在頭頸部腫瘤、乳腺癌、食管癌、結(jié)直腸癌中都有應(yīng)用，為新護(hù)士參與MDT提供臨床指導(dǎo)，為新護(hù)士多元化培訓(xùn)模式提供了可行性。

2.2提升自主學(xué)習(xí)能力

MDT以患者為中心，護(hù)理可以全程跟蹤指導(dǎo)，魏舵秀等[14]研究應(yīng)用MDT協(xié)作的直腸癌根治術(shù)后的護(hù)理模式是以主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士為基礎(chǔ)，通過(guò)MDT團(tuán)隊(duì)提高了護(hù)士的主動(dòng)性與專業(yè)性，護(hù)士對(duì)患者恢復(fù)過(guò)程中的不同階段進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、跟蹤和反饋，定期進(jìn)行多學(xué)科護(hù)理會(huì)診，不斷完善護(hù)理措施，多學(xué)科的共同研究、探討和匯報(bào)，最終形成最優(yōu)化患者護(hù)理方案。新護(hù)士在MDT協(xié)作中，起到主導(dǎo)作用，培養(yǎng)了護(hù)士主動(dòng)性和積極性，跨專業(yè)的協(xié)助，也促使新護(hù)士養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

護(hù)理MDT在頭頸部腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、壓力性損傷等方面應(yīng)用，護(hù)士作為主要的實(shí)施者，要求注意細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，通過(guò)多學(xué)科討論協(xié)作，開(kāi)拓視野、提高其專業(yè)技術(shù)、提升科研能力，為患者提供更有針對(duì)性及專業(yè)化的護(hù)理[15]，提高患者的生活質(zhì)量、術(shù)后康復(fù)及滿意度。

2.3新護(hù)士角色的轉(zhuǎn)變

護(hù)士日常工作主要有收集患者信息與評(píng)估，健康咨詢與提供心理支持，執(zhí)行MDT中的治療方案，反饋信息，護(hù)士在MDT中承擔(dān)著重要的角色。

護(hù)士在參加由醫(yī)療主導(dǎo)的MDT討論中，通過(guò)參與討論了解目前最新治療手段，最新藥物，最新前沿，通過(guò)參與得到更全面的信息，了解治療方案，并提出一些意見(jiàn)，如靜脈通路是否能滿足治療需求，現(xiàn)有的護(hù)理方法能否與先有治療相匹配。對(duì)于新護(hù)士來(lái)說(shuō)是一個(gè)學(xué)習(xí)的極佳時(shí)期，可短時(shí)間內(nèi)獲取大量信息，同時(shí)也具挑戰(zhàn)性。對(duì)一些特定的疑難腫瘤或個(gè)案，護(hù)士也可組織多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理會(huì)診模式[16-17]，以個(gè)案管理護(hù)士角色參與進(jìn)來(lái)。護(hù)士組織一場(chǎng)MDT討論，可以讓被動(dòng)的角色變成主動(dòng)參與，甚至起到主導(dǎo)作用。在此過(guò)程中，培養(yǎng)了溝通協(xié)調(diào)能力、人文修養(yǎng)。腫瘤學(xué)是一門臨床進(jìn)展非常迅速的學(xué)科，基礎(chǔ)研究很快轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，新型抗腫瘤藥物不斷研發(fā)問(wèn)世，知識(shí)更新不夠，在沒(méi)有給新護(hù)士系統(tǒng)學(xué)習(xí)的途徑下，可通過(guò)在PBL、CBL、前沿講座、學(xué)術(shù)會(huì)議等培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，融合MDT的多元化培養(yǎng)模式，有效提升理論水平和臨床操作能力，保證診療方案及時(shí)、準(zhǔn)確的實(shí)施。不同學(xué)科的協(xié)作，打破專業(yè)偏見(jiàn)，推動(dòng)學(xué)科間的交流與合作，提高跨專業(yè)知識(shí)的掌握和合作能力?？裳杆偬岣吲R床決策與應(yīng)急能力、操作技能，健康宣教、臨床護(hù)理評(píng)估干預(yù)能力全面的提升。多學(xué)科診療模式讓新護(hù)士應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，在MDT中扮演好自己的角色，發(fā)揮應(yīng)有的作用并獲益。

面對(duì)腫瘤科新入職護(hù)士的培訓(xùn)，基于多學(xué)科診療模式的多元化培訓(xùn)模式，形成專業(yè)性和實(shí)踐性更強(qiáng)的培訓(xùn)模式，將?？浦R(shí)和理論實(shí)踐相結(jié)合，提升學(xué)習(xí)的主動(dòng)意識(shí)，快速提高個(gè)人專業(yè)能力，加強(qiáng)學(xué)科合作和學(xué)科間互動(dòng)，也將會(huì)成為護(hù)理在職教育培訓(xùn)不可缺少的內(nèi)容之一，MDT模式與護(hù)士日常工作密切相關(guān)，分析新護(hù)士在新模式下的面臨的挑戰(zhàn)、應(yīng)對(duì)策略及獲益，為臨床可行性實(shí)施提供指導(dǎo)。此方法雖加強(qiáng)了?？评碚摗？萍寄艿呐嘤?xùn)，但缺乏人文素養(yǎng)的培訓(xùn)，希望能實(shí)踐過(guò)程中不斷完善培訓(xùn)內(nèi)容，培育能為腫瘤患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的腫瘤科護(hù)士。

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（收稿日期：2019-03-07 ?本文編輯：崔建中）