趙超

[摘要]目的 探討影響急性腦梗死（ACI）患者靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2017年1月～2018年12月我院治療的60例ACI患者臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析ACI患者rt-PA溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 患者根據(jù)靜脈rt-PA溶栓治療后是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化分為HT組和NHT組，其中HT組為21例發(fā)生出血轉(zhuǎn)化患者，NHT組為39例未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化患者，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為35.00%，HT組合并房顫占比、血糖（Glu）、血鈉（Na）、治療前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均高于NHT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Logistic回歸分析結(jié)果提示，合并房顫、Glu、Na，NIHSS評分均屬于rt-PA溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素[合并房顫（β=2.368，SE=1.18，OR=10.676，P=0.045，95%CI=1.057～107.856）;Glu（β=2.678，SE=1.071，OR=14.556，P=0.013，95%CI=1.787～118.534）;Na （β=2.284，SE=1.147，OR=13.518，P=0.024，95%CI=1.427～128.011）;治療前NIHSS （β=2.604，SE=1.18，OR=10.676，P=0.045，95%CI=1.057～107.856）]。結(jié)論ACI患者靜脈rt-PA溶栓后出血轉(zhuǎn)化與患者治療前Glu、Na水平過高、有房顫、神經(jīng)功能嚴(yán)重缺失程度高等因素密切相關(guān)，治療時(shí)應(yīng)該對此類患者謹(jǐn)慎給藥，減少出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]急性腦梗死;靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓;出血轉(zhuǎn)化;溶栓治療

[中圖分類號] R542.22 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（b）-0103-03

Analysis on risk factors of hemorrhagic transformation after intravenous recombinant tissue plasminogen activator thrombolysis in patients with acute cerebral infarction

ZHAO Chao

Department of Neurology， Shangrao Municipal Hospital， Jiangxi Province， Shangrao ? 334000， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors influencing hemorrhagic transformation （HT） after intravenous recombinant tissue plasminogen activator rt-PA thrombolysis in patients with acute cerebral infarction （ACI）. Methods The clinical data of 60 ACI patients in our hospital from January 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed. Multivariate Logistic regression analysis was performed to analyze risk factors of HT after rt-PA thrombolysis in ACI patients. Results According to presence or absence of HT after intravenous rt-PA thrombolysis， 60 patients were divided into HT group and NHT group. In HT group， there were 21 cases with HT. In NHT group， there were 39 cases without HT. The incidence of HT was 35.00%. The atrial fibrillation ratio， Glu level， Na level and national institute of health stroke scale （NIHSS） score in HT group were higher than those in NHT group （P<0.05）. Logistic regression analysis results indicated atrial fibrillation， Glu， Na，that NIHSS before treatment was a risk factor for hemorrhage transformation after thrombolysis by rt-PA （[β=2.368， SE=1.18， OR=10.676， P=0.045， 95%CI=1.057-107.856]. Glu [β=2.678， SE=1.071， OR=14.556， P=0.013， 95%CI=1.787-118.534]; Na [β=2.284， SE=1.147， OR=13.518， P=0.024， 95%CI=1.4271-128.011]; NIHSS [β=2.604， SE=1.18， OR=10.676， P=0.045， 95%CI=1.057-107.856]）. Conclusion Conversion of hemorrhage after intravenous rt-PA thrombolysis in patients with ACI was closely related with before treatment， Glu and Na levels high， atrial fibrillation and severe neurological deficits. It should be treated with caution， reduce the incidence of haemorrhagic transformation.

[Key words] Acute cerebral infarction; Intravenous recombinant tissue plasminogen activator thrombolysis; Hemorrhagic transformation; Fibrinolytic therapy

腦梗死又稱缺血性卒中，是嚴(yán)重威脅人類生命安全且致死率、致殘率極高的急癥，由于發(fā)病快、病情進(jìn)展迅速、送診不及時(shí)導(dǎo)致死亡率較高[1]。腦梗死根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死等，由于動脈粥樣硬化導(dǎo)致腦血栓形成，發(fā)生腦梗死后動脈粥樣硬化中的脂質(zhì)會產(chǎn)生大量過氧化物和羥自由基，導(dǎo)致脂質(zhì)被破壞，最終導(dǎo)致腦水腫和細(xì)胞凋亡[2]。臨床治療腦梗死采用靜脈溶栓、抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)、顱內(nèi)降壓等，靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓，通過靜脈注射疏通腦梗死患者的堵塞血管和溶解血栓，是治療腦梗死的有效方法[3]。但rt-PA溶栓后易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，嚴(yán)重影響腦梗死患者的治療和預(yù)后，降低rt-PA溶栓療效[4]。本研究通過回顧性分析60例急性腦梗死（ACI）患者臨床資料，探討影響ACI患者靜脈rt-PA溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1月～2018年12月我院收治的60例ACI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]確診為腦梗死患者;②年齡18～80歲;③發(fā)病4.5 h內(nèi);④資料完整者;⑤經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠婦女及兒童等特殊人群;②治療前14 d接受過溶栓治療者;③有既往蛛網(wǎng)膜下腔出血、動靜脈驚醒、動脈瘤病史;④3周內(nèi)有消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)出血者;⑤肝腎功能嚴(yán)重缺失者;⑥3個月內(nèi)有明顯頭部創(chuàng)傷或卒中者。

1.2方法

采用rt-PA（注射用阿替普酶;Boehringer Ingelheim Pharma Gmb H&Co.KG;注冊證號S20020034;規(guī)格：50 mg）在發(fā)病4.5 h內(nèi)治療患者，首先取5 mg rt-PA給予1 min靜脈推注，剩余藥物溶于100 ml生理鹽水中，1 h內(nèi)靜脈滴注，治療期間每15分鐘觀察患者是否發(fā)生嚴(yán)重頭痛、嘔吐、急性血壓升高，適當(dāng)處理。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1患者治療前生活習(xí)慣、既往病史和血常規(guī)觀察指標(biāo) ?記錄兩組治療前飲酒、吸煙、高血壓、糖尿病、房顫;治療前血常規(guī)血糖（Glu）、血鈉（Na）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平。

1.3.2神經(jīng)功能缺失程度觀察指標(biāo) ?記錄患者治療前神經(jīng)功能缺失程度，神經(jīng)功能缺失程度根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）制定，評價(jià)內(nèi)容包括[6]：意識水平、意識水平體溫、意識水平指令、最佳凝視、視野、面部指令、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、肢體共濟(jì)協(xié)調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、注意力等方面評分，總分58分，評分越高病癥越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化情況

60例患者根據(jù)是否發(fā)生出血轉(zhuǎn)化分為HT組和NHT組，HT組為21例發(fā)生出血轉(zhuǎn)化患者，NHT組為39例未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化患者，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為35%。

2.2兩組靜脈rt-PA溶栓后出血轉(zhuǎn)化的單因素分析

兩組年齡、性別、合并高血壓、合并糖尿病、抽煙、飲酒、PLT等因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P>0.05）;兩組合并房顫、Glu、Na、NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組靜脈rt-PA溶栓后出血轉(zhuǎn)化的多因素分析

以有無發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化為自變量，將合并房顫、Glu、Na、NIHSS評分作為自變量并納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，合并房顫、Glu、Na、NIHSS評分均是患者靜脈rt-PA溶栓后出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表2）。

3討論

ACI患者主要臨床癥狀是血栓膽汁腦供血中斷或降低，造成于位于腦梗死區(qū)域細(xì)胞不可逆性壞死，壞死部位和正常腦組織會形成一個缺血半月暗帶區(qū)域，該區(qū)域生存能力短暫，通過快速恢復(fù)供血可能恢復(fù)該區(qū)域腦組織正常功能，延誤病情導(dǎo)致長期供血不足，則會導(dǎo)致該區(qū)域不可逆性壞死，甚至擴(kuò)大壞死區(qū)域[7-8]。因此溶解血栓、盡快恢復(fù)腦供血對治療腦梗死患者尤為重要，rt-PA作為第二代溶栓藥物，具有纖維蛋白高選擇性，與纖維蛋白結(jié)合后悔誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，降解纖維蛋白，溶解血栓，但rt-PA半衰期為5 min，因此代謝較快，血管再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要不間斷給藥才能保證治療效果，但增大給藥劑量會增加出血性腦梗死和腦實(shí)質(zhì)血腫兩類出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率[9-10]。

本研究中，Logistic回歸分析顯示合并房顫、Glu水平過高、Na水平過高、治療前NIHSS評分過高是影響ACI患者靜脈rt-PA溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。發(fā)生房顫患者心源性栓子穩(wěn)定性差，可自發(fā)溶解血管遠(yuǎn)端激動，導(dǎo)致缺血區(qū)域再灌注引起梗死區(qū)繼發(fā)性出血。王萬華等[11-12]在研究中發(fā)現(xiàn)腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生的出血性轉(zhuǎn)化率與發(fā)生房顫有關(guān)，周秉博等[13]則在研究中表示，溶栓前血糖過高是發(fā)生溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，均與本研究結(jié)果相似。本研究中Glu水平過高會增加出血性轉(zhuǎn)化率，但兩組合并糖尿病發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能是由于糖尿病患者溶栓治療前Glu水平控制較好，而血糖過高會損傷血管，導(dǎo)致梗死區(qū)域灌注后出血性轉(zhuǎn)化率增加。余凡等[10]在研究中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者Glu、Na水平高于未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化腦梗死患者，與本研究結(jié)果相似。本研究表明兩組合并糖尿病發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但有研究表明，患者收縮壓>140 mmHg也是影響出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素[14]。NIHSS評分反應(yīng)是患者神經(jīng)缺失程度，神經(jīng)缺失程度越高，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也就越高。魯文先等[15]在研究中表示，NIHSS評分低的ACI患者不易發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化。

ACI患者靜脈rt-PA溶栓治療前詳細(xì)了解患者病史，對合并心房顫動的患者謹(jǐn)慎給藥;溶栓治療前應(yīng)詳細(xì)檢查患者血常規(guī)水平，Glu、Na水平過高的患者，應(yīng)該考慮其發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，采取降血糖、降血鈉手段后再治療;NIHSS評分作為反應(yīng)患者神經(jīng)缺失程度指標(biāo)，治療前患者神經(jīng)缺失程度過高可考慮其他方式治療，若采用溶栓治療應(yīng)謹(jǐn)慎給藥，并實(shí)時(shí)關(guān)注患者癥狀變化。

綜上所述，ACI患者靜脈rt-PA溶栓后出血轉(zhuǎn)化與患者治療前Glu、Na水平過高、有房顫、神經(jīng)功能嚴(yán)重缺失程度高等因素密切相關(guān)，治療時(shí)應(yīng)對此類患者謹(jǐn)慎給藥，減少出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率。

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（收稿日期：2019-06-17 ?本文編輯：崔建中）