殷俏

[摘要]目的 研究眼底激光聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物治療對(duì)糖尿病黃斑水腫（DME）患者眼壓水平及黃斑視網(wǎng)膜厚度的影響。方法 選取2016年11月～2018年12月我院收治的100例DME患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。對(duì)照組單純給予眼底激光治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用抗VEGF藥物聯(lián)合治療。比較兩組的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，研究?jī)山M最佳矯正視力、眼壓、黃斑視網(wǎng)膜變化。結(jié)果 觀察組治療總有效率、最佳矯正視力高于對(duì)照組，眼壓水平及黃斑視網(wǎng)膜中心厚度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 使用眼底激光聯(lián)合抗VEGF藥物治療DME，可顯著提升臨床療效且治療安全，對(duì)眼壓水平及黃斑視網(wǎng)膜厚度改善具有積極影響，利于預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]糖尿病性黃斑水腫;眼底激光;抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子;黃斑視網(wǎng)膜

[中圖分類號(hào)] R774.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（c）-0149-03

Effect of fundus laser combined with anti-vascular endothelial growth factor drug in treatment of diabetic macular edema

YIN Qiao

Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Jiangxi Medical College， Shangrao ? 334000， China

[Abstract] Objective To study the effect of fundus laser combined with anti-vascular endothelial growth factor （VEGF） therapy on intraocular pressure and macular retinal thickness in patients with diabetic macular edema （DME）. Methods A total of 100 patients with DME in our hospital from November 2016 to December 2018 were selected and divided into control group and observation group according to the random number table method， 50 cases in each group. The control group underwent fundus laser， and observation group was treated with anti-VEGF drug based on control group. The clinical efficacy and complications were compared between two groups. The best corrected visual acuity， intraocular pressure and macular retina in two groups were observed. Results The total effective rate and best corrected visual acuity in observation group were higher than those in control group， while the intraocular pressure and macular retinal central thickness in observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistical difference in the total incidence of complications between two groups （P>0.05）. Conclusion Fundus laser combined with anti-VEGF drug in the treatment of DME is effective and safe， it has positive effect on intraocular pressure level and macular retinal thickness， and it can promote prognosis.

[Key words] Diabetic macular edema; Fundus laser; Anti-vascular endothelial growth factor; Macular retina

隨著生活水平的提高及人口老齡化的加重，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率逐年上升，作為四大致盲原因之一，糖尿病黃斑水腫（DME）對(duì)患者生存質(zhì)量及日常生活有嚴(yán)重影響[1-2]。DME發(fā)病誘因主要為玻璃體后脫離、糖尿病、妊娠及白內(nèi)障手術(shù)。激光、手術(shù)及藥物治療效果較為明顯，但由于DME發(fā)病機(jī)制及臨床變化均較為復(fù)雜，導(dǎo)致較高復(fù)發(fā)率[3]。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）生物抑制劑能有效治療黃斑水腫[4]。本研究采用眼底激光聯(lián)合抗VEGF治療DME，以探討該治療方案對(duì)患者眼壓水平及黃斑視網(wǎng)膜厚度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年11月～2018年12月我院收治的100例DME患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后開(kāi)展。觀察組中，男29例，女21例;年齡46～75歲，平均（58.36±5.25）歲;糖尿病病程4～15年，平均（8.25±3.31）年;1型糖尿病8例，2型糖尿病42例。對(duì)照組中，男28例，女22例;年齡44～76歲，平均（59.17±5.59）歲;糖尿病病程5～15年，平均（8.66±3.13）年;1型糖尿病7例，2型糖尿病43例。兩組的性別、年齡、糖尿病病程及糖尿病分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)發(fā)表的《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)檢查后符合美國(guó)早期治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變研究小組定義的黃斑水腫，即患者具備硬性滲出、視網(wǎng)膜水腫增厚且至少有1個(gè)視盤直徑;②患者對(duì)本研究所用藥物無(wú)過(guò)敏史;③未患有其他代謝性疾病;④未合并青光眼、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等其他眼部疾病;⑤患者及家屬了解本研究，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重障礙性疾病;②有白內(nèi)障手術(shù)史患者;③嚴(yán)重精神疾病或語(yǔ)言障礙患者;④治療依從性較差患者。

1.3方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 ?全部患者均給予熒光血管造影檢查、視力及眼壓矯正等常規(guī)診療手段，并根據(jù)患者糖尿病嚴(yán)重程度選擇適量胰島素控制血糖水平，在此基礎(chǔ)上兩組分別治療。

1.3.2對(duì)照組 ?單純給予眼底激光治療，方法：激光術(shù)前30 min充分散瞳，藥物選用復(fù)方托品卡胺（沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20161002），使用劑量由主治醫(yī)師根據(jù)患者散瞳情況調(diào)整。術(shù)前15 min進(jìn)行結(jié)膜麻醉，藥物選用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（蘇州工業(yè)園區(qū)天龍制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20161101），麻醉生效后，使用半導(dǎo)體激光機(jī)激光治療，局灶性DME患者行局灶光凝，將功率設(shè)置為90～120 mW，光斑直徑調(diào)整為50～100 μm，曝光時(shí)間控制為0.15 s，當(dāng)微血管瘤發(fā)暗或發(fā)白初期停止。彌漫型DME患者行黃斑格柵光凝術(shù)，將功率設(shè)置為50～100 mW，光斑直徑調(diào)整為50～100 μm，曝光時(shí)間控制為0.1 s，C形光凝位置控制在距黃斑50 μm以外并在間隔為2個(gè)光斑距離時(shí)停止。術(shù)后對(duì)患者定期復(fù)查，并對(duì)仍有滲漏情況發(fā)生者再次光凝。

1.3.3觀察組 ?在對(duì)照組基礎(chǔ)上用抗VEGF藥物聯(lián)合治療，方法：術(shù)前3 d使用左氧氟沙星滴眼液（河北創(chuàng)健藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20161101），點(diǎn)術(shù)眼：4次/d;術(shù)前15 min麻醉后使用生理鹽水（江西科倫藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20161002）及聚維酮碘溶液[山西諾成制藥有限公司，衛(wèi)生許可證：（晉）衛(wèi)消證字（2018）第0001號(hào)，生產(chǎn)批號(hào)：20160901]清洗結(jié)膜，并在顳下方離角鞏緣3.5～4.0 mm處注入0.05 ml康柏西普注射液（成都康弘生物科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20161101），注射時(shí)深度選擇1 cm，并將針頭與眼球壁保持垂直狀態(tài)，通過(guò)瞳孔區(qū)觀察針頭是否成功進(jìn)入比例體腔內(nèi)，術(shù)后繼續(xù)用左氧氟沙星滴眼液1周。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(jiàn)（2010）》[6]中相關(guān)內(nèi)容：治療后，患者黃斑熒光素滲漏、水腫等癥狀完全消失，VEGF恢復(fù)至正常水平，且觀察3個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)為顯效;治療后患者黃斑熒光素滲漏、水腫等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，VEGF及白介素-6（IL-6）等相關(guān)因子水平顯著改善，且3個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)為有效;治療后，患者滲漏及水腫等臨床癥狀無(wú)改善或病情加重為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。②分別于治療前、治療3個(gè)月后，使用眼科光學(xué)相干斷層掃描儀[德國(guó)海德堡科技有限公司，藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2220359號(hào)]測(cè)定兩組最佳矯正視力、眼壓、黃斑視網(wǎng)膜中心厚度。③并發(fā)癥：記錄并比較兩組治療后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括球結(jié)膜下出血、青光眼、白內(nèi)障、眼壓增高。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效的比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后最佳矯正視力、眼壓、黃斑視網(wǎng)膜中心厚度的比較

兩組治療前最佳矯正視力、眼壓水平、黃斑視網(wǎng)膜中心厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組治療3個(gè)月后的最佳矯正視力高于治療前，黃斑視網(wǎng)膜中心厚度低于治療前（P<0.05）;觀察組治療3個(gè)月后最佳矯正視力高于治療前，眼壓水平、黃斑視網(wǎng)膜中心厚度低于治療前（P<0.05）;治療后3個(gè)月，觀察組最佳矯正視力高于對(duì)照組，眼壓水平及黃斑視網(wǎng)膜中心厚度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

DME是糖尿病并發(fā)癥常見(jiàn)表現(xiàn)形式，其發(fā)生時(shí)間可能在糖尿病程中任意時(shí)段，目前臨床研究尚未明確其發(fā)病機(jī)制，因此DME的治療存在一定難度，多種治療方式均能暫時(shí)控制病情，但較高的復(fù)發(fā)率易消磨患者治療積極性，較大程度影響患者預(yù)后[7-8]。DME主要是視網(wǎng)膜病變，機(jī)體發(fā)生基底膜增厚、內(nèi)皮細(xì)胞增生，從而刺激血小板聚集，引發(fā)出血及滲漏，最終形成黃斑水腫[9]。發(fā)病后，若患者不能及時(shí)得到醫(yī)治，病情長(zhǎng)期發(fā)展最終可能致盲，及時(shí)有效的治療方式對(duì)DME患者健康及日常生活尤為重要。

激光治療法是傳統(tǒng)治療眼科疾病的手段，通過(guò)使用光凝直接作用于滲漏部位，以減少微血管瘤、降低毛細(xì)血管滲漏，改善黃斑部位缺氧狀況，消除水腫，達(dá)到治療效果。其治療機(jī)制主要使用光凝抑制毛細(xì)血管通透性，從而封閉滲漏，此外激光能有效刺激新細(xì)胞替代失活上皮細(xì)胞，顯著改善缺氧環(huán)境，利于水腫消除[10-11]。但糖尿病患者長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)下，刺激機(jī)體內(nèi)誘導(dǎo)蛋白酶活化，并因此使VEGF形成加速，且臨床研究顯示VEGF與黃斑水腫形成有較高相關(guān)性。高糖狀態(tài)亦會(huì)導(dǎo)致NOS失活，并抑制其生成速率，影響視網(wǎng)膜血液流變，增加內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，形成缺氧環(huán)境，可誘發(fā)黃斑水腫。此外，IL-6是多功能炎性細(xì)胞因子之一，有增加細(xì)胞通透性及刺激內(nèi)皮細(xì)胞增生作用[12]。因此對(duì)DME患者給予綜合治療，本研究用眼底激光聯(lián)合抗VEGF藥物治療DME，研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、最佳矯正視力高于對(duì)照組，眼壓水平及黃斑視網(wǎng)膜中心厚度低于對(duì)照組（P<0.05），并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示眼底激光聯(lián)合抗VEGF治療安全且能顯著提升臨床療效，有效改善患者眼壓水平及黃斑視網(wǎng)膜厚度?？蛋匚髌兆鳛樾乱淮筕EGF融合蛋白，具有較好的抗VEGF活性。其藥理作用主要為抑制病理性血管生成從而調(diào)節(jié)血管及視網(wǎng)膜通透性，起到消除水腫效果[13-14]。VEGF是一種血管生成誘導(dǎo)因子，其水平升高對(duì)病理性及生理性血管生成均具有促進(jìn)作用，康柏西普通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性與VEGF結(jié)合，降低VEGF家族受體活性，達(dá)到抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖的治療目的[15]。

綜上所述，使用眼底激光聯(lián)合抗VEGF方式治療DME，可顯著提升臨床療效且治療安全，對(duì)眼壓水平及黃斑視網(wǎng)膜厚度改善具有積極影響，利于預(yù)后。

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（收稿日期：2019-05-24 ?本文編輯：崔建中）