張偉健 胡志雄 陳深泉

[摘要]目的 探討負(fù)壓清石鞘在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2017年10月～2018年10月我院收治的106例腎結(jié)石患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)中取石技術(shù)的不同，將患者分為對照組與試驗(yàn)組，每組各53例。對照組患者采用Peel-away鞘技術(shù)，試驗(yàn)組患者采用負(fù)壓清石鞘技術(shù)。治療結(jié)束后，比較兩組患者的清石時(shí)間、一期結(jié)石清除率及總結(jié)石清除率;比較兩組患者的術(shù)中腎盂內(nèi)壓力水平;比較兩組患者的降鈣素原（PCT）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平;比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后的血紅蛋白含量;比較兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 試驗(yàn)組患者的清石時(shí)間短于對照組，一期結(jié)石清除率及總結(jié)石清除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者的術(shù)中腎盂內(nèi)壓力、PCT、WBC、CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者術(shù)后的血紅蛋白含量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 負(fù)壓清石鞘在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石患者中的臨床效果顯著，安全有效，能縮短患者的清石時(shí)間，提高患者的結(jié)石清除率，降低患者的術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓清石鞘;經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);Peel-away鞘技術(shù);腎結(jié)石

[中圖分類號] R692.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（c）-0113-04

Application value of negative pressure lithotripsy sheath in the treatment of renal calculi by percutaneous nephrolithotomy

ZHANG Wei-jian ? HU Zhi-xiong ? CHEN Shen-quan ? WU Bao-zhong ? YANG Di-kuan ? LI Wen-zhao

Department of Urology Surgery， the Second People′s Hospital of Zhaoqing City， Guangdong Province， Zhaoqing ? 526000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of negative pressure lithotripsy sheath in the treatment of renal calculi by percutaneous nephrolithotomy. Methods A retrospective analysis was performed on 106 patients with renal calculi admitted to our hospital from October 2017 to October 2018 were selected as subjects， and they were divided into control group and experimental group according to the different techniques of intraoperative stone removal， 53 cases in each group. The patients in control group were treated with Peel-away sheath technique， and the patients in experimental group were treated with negative pressure lithotripsy sheath technique. After the treatment， the stone removal time， primary stones removal rate and summary stones removal rate of the two groups were compared. Intraoperative intrapelvic pressure was compared between the two groups. The levels of procalcitonin （PCT）， white blood cell count （WBC） and C-reactive protein （CRP） in the two groups were compared. The hemoglobin contents of the two groups before and after surgery were compared. The total incidence of complications was compared between the two groups. Results The stone removal time of the experimental group was shorter than that of the control group， and the primary stones removal rate and summary stones removal rate were higher than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Intraoperative pressure， PCT， WBC and CRP levels in the experimental group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The hemoglobin content after surgery of the experimental group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical effect of negative pressure lithotripsy sheath in percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi is significant and safe. It may be related to shortening the time of lithotripsy， improving the stone clearance rate， reducing intrapelvic pressure and reducing the incidence of complications. It can shorten the time of stone removal， improve the stone removal rate， reduce the intraoperative pressure in the renal pelvis， and reduce the incidence of complications， which is worthy of clinical application

[Key words] Negative pressure lithotripsy sheath; Percutaneous nephrolithotomy; Peel-away sheath technology; Renal calculi

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy）[1]，是一種保腎取石的手術(shù)[2]，與傳統(tǒng)開放式手術(shù)不同，它可通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、激光碎石技術(shù)等綜合處理方法，使90%以上的腎結(jié)石得以清除，成為治療腎結(jié)石的常用手段之一[3-4]。臨床一般常應(yīng)用Peel-away鞘行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)，但會(huì)因腎盂高壓導(dǎo)致細(xì)菌、內(nèi)毒素被吸收，使并發(fā)癥發(fā)生率升高，本研究選取我院收治的106例腎結(jié)石患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，旨在探討負(fù)壓清石鞘在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年10月～2018年10月我院收治的106例腎結(jié)石患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)中取石技術(shù)的不同，將患者分為對照組與試驗(yàn)組，每組各53例。對照組中，男32例，女21例;年齡19～65歲，平均（42.01±7.01）歲。試驗(yàn)組中，男34例，女19例;年齡20～66歲，平均（43.17±7.19）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意?；颊呔獣允中g(shù)內(nèi)容及相關(guān)情況并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查，確診為腎結(jié)石者;②患者均為復(fù)雜型腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石或鑄型腎結(jié)石;③患者的結(jié)石表面積均≥500 mm2，結(jié)石長徑均>2.5 cm;④患者術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目（如心肺功能、肝腎功能、凝血功能等）均無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的禁忌證;②患者半年內(nèi)出現(xiàn)過心腦血管意外;③合并出血性疾病者;④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

1.2手術(shù)方法

對照組患者采用Peel-away鞘行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，在穿刺、擴(kuò)張成功后，利用氣壓彈道進(jìn)行碎石后，靠鉗取碎石及高壓水流沖出碎石。

試驗(yàn)患者采用負(fù)壓清石鞘技術(shù)，在有尿液溢出、證實(shí)穿刺成功后，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后，連接負(fù)壓清石鞘，該管連接負(fù)壓結(jié)石收集瓶，收集瓶另一端連接中心負(fù)壓，將中心負(fù)壓維持在150 mmHg左右。使用腎鏡經(jīng)負(fù)壓清石鞘通道，進(jìn)入集合系統(tǒng)后，利用灌注泵進(jìn)行沖洗，并尋找結(jié)石。找到結(jié)石后，使用氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光擊碎進(jìn)行碎石，并利用負(fù)壓與灌注液沖洗出結(jié)石碎塊和碎石粉末。術(shù)后留置F6雙J管及F16球囊腎造瘺管，術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)查，若無異常拔出雙J管。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后，比較兩組患者的清石時(shí)間、一期結(jié)石清除率及總結(jié)石清除率;比較兩組患者的術(shù)中腎盂內(nèi)壓力水平;比較兩組患者的降鈣素原（PCT）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平;比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后的血紅蛋白含量;比較兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.3.1清石時(shí)間、一期結(jié)石清除率、總結(jié)石清除率 ?在拔除雙J管前，行計(jì)算機(jī)斷層平掃了解結(jié)石殘留情況，對于無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm，定義為無臨床意義殘石，屬于結(jié)石清除，所需時(shí)間為清石時(shí)間。如有較大結(jié)石殘留，予以二期經(jīng)皮腎取石治療，記錄一期結(jié)石清除例數(shù)與結(jié)石清除總例數(shù)。一期結(jié)石清除率=一期結(jié)石清除例數(shù)/該組總例數(shù)×100%?？偨Y(jié)石清除率=結(jié)石清除總例數(shù)/該組總例數(shù)×100%[6]。

1.3.2腎盂內(nèi)壓力 ?應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)檢測儀（廣州市普東醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：Ndly11系列）術(shù)中監(jiān)測兩組患者的腎盂內(nèi)壓力[7]。

1.3.3 PCT、WBC、CRP及血紅蛋白量 ?術(shù)后，使用全自動(dòng)生化分析儀（奧林巴斯，型號：AU5400）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者的血清PCT水平[8];使用電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀（德國羅氏公司，型號：cobas e411）采用生化儀免疫比濁法測定兩組患者的血清CRP水平[9];使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（日本sysmex公司，型號：XE-2100），測定兩組患者的外周WBC以及兩組患者術(shù)前、術(shù)后的血紅蛋白含量[10]。

1.3.4并發(fā)癥 ?術(shù)后隨訪1個(gè)月，詳細(xì)了解兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括尿源性尿膿毒血癥、術(shù)后3 d體溫≧38.5℃、血紅蛋白下降>30 g/L的發(fā)生例數(shù)，計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率，并進(jìn)行比較。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/該組總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者清石時(shí)間、一期結(jié)石清除率及總結(jié)石清除率的比較

試驗(yàn)組患者的清石時(shí)間短于對照組，一期結(jié)石清除率及總結(jié)石清除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)中腎盂內(nèi)壓力水平的比較

對照組患者的術(shù)中腎盂內(nèi)壓力為（17.21±2.87）mmHg，試驗(yàn)組患者的術(shù)中腎盂內(nèi)壓力為（1.89±0.32）mmHg。試驗(yàn)組患者的術(shù)中腎盂內(nèi)壓力低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=38.622，P=0.000）。

2.3兩組患者PCT、WBC、CRP水平的比較

試驗(yàn)組患者的PCT、WBC、CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白含量的比較

兩組患者術(shù)前的血紅蛋白含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組患者的血紅蛋白含量均低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但試驗(yàn)組患者術(shù)后的血紅蛋白含量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.5兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

腎結(jié)石是一種常見疾病，發(fā)病時(shí)患者常驟然出現(xiàn)腰腹部刀割樣劇烈疼痛[11-12]，嚴(yán)重影響患者正常的工作與生活[13-16]。Peel-away鞘行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)，是目前臨床上治療腎結(jié)石常采用的手術(shù)方法之一，術(shù)中腎盂壓力過高，易致解剖最薄弱處，如腎盞穹窿部，發(fā)生破裂，灌洗液經(jīng)管壁、結(jié)締組織小梁外滲至腎周或腎間質(zhì)，造成了腎小管細(xì)胞的損傷。高壓灌注會(huì)形成包括腎盂——腎竇、腎盂——靜脈、腎盂——淋巴管等的內(nèi)反流，導(dǎo)致了細(xì)菌與內(nèi)毒素被大量吸收，而引起患者術(shù)后發(fā)熱，提高了感染的可能[13]。

應(yīng)用負(fù)壓清石鞘行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，可以很好地解決結(jié)石游走、結(jié)石清除、術(shù)中腎盂高灌注、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等問題，該手術(shù)因?yàn)樵谖?chuàng)的基礎(chǔ)上利用負(fù)壓吸附系統(tǒng)主動(dòng)快速地清石，保持術(shù)野清晰的同時(shí)，規(guī)避了因激光引起的“暴風(fēng)雪式”粉末及少量出血對術(shù)野的影響，減少了結(jié)石碎塊掉入輸尿管的可能，負(fù)壓清石鞘的鏡鞘較小，活動(dòng)范圍較大，能夠輕易處理腎盞與輸尿管處的碎石，適用于腎多發(fā)性、鹿角形結(jié)石患者的治療，縮短了處理腎盂輸尿管連接部碎石的時(shí)間，降低了腎盂內(nèi)的壓力，減少了感染的發(fā)生，在吸出結(jié)石的同時(shí)，保持了流出腔道最大化，以避免流道堵塞造成腎實(shí)質(zhì)損傷[13]。本研究中，選取應(yīng)用負(fù)壓清石鞘行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的53例試驗(yàn)組患者與應(yīng)用Peel-away鞘行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)的53例對照組患者進(jìn)行比較，針對兩組患者的清石時(shí)間、一期結(jié)石清除率、總結(jié)石清除率、術(shù)中腎盂內(nèi)壓力、感染指標(biāo)水平、術(shù)后血紅蛋白含量及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的清石時(shí)間短于對照組，一期結(jié)石清除率及總結(jié)石清除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者的術(shù)中腎盂內(nèi)壓力、PCT、WBC、CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者術(shù)后的血紅蛋白含量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示負(fù)壓清石鞘行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可以更有效地清除腎結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，負(fù)壓清石鞘在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石患者中的臨床效果顯著，且安全有效，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2019-03-25 ?本文編輯：孟慶卿）