黃金亮，劉霖，楊勇

（新余市人民醫(yī)院，江西新余 338000）

著影像技術(shù)的發(fā)展，超聲已經(jīng)開始應(yīng)用于下脛腓聯(lián)合損傷的診斷。國外有研究表明，踝關(guān)節(jié)超聲檢查與MRI一樣精確，可用于檢測踝關(guān)節(jié)韌帶和跟腱損傷[1]。劉艾[2]等曾對正常人群下脛腓間隙進(jìn)行測量，得出參考值范圍。但是他們的測量指標(biāo)單一，測量方法仍有缺陷，沒有從多個(gè)測量點(diǎn)進(jìn)行測量以便得出多個(gè)超聲二維圖像。本研究篩選了5個(gè)下脛腓聯(lián)合測量指標(biāo)，改良前者測量方法，找到了兩個(gè)適合測量的測量點(diǎn)，并分析可能的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

征集健康志愿者100人，共200踝，其中男47人，女53人，年齡18～65歲。男性身高160～180 cm，體重55～82 kg；女性身高154～169 cm，體重46～65 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)外傷史、慢性踝關(guān)節(jié)疼痛病史、嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重精神疾病。

1.2 儀器與方法

儀器使用邁瑞DC-6彩超儀，7～11 MHz寬頻線陣探頭，淺表器官檢查條件，采用直接檢查法。

1.3 檢查方法

歸 納 劉 霖[3]、Durkee[4]、Hermans[5]等 報(bào) 道 的 檢 查 方法檢查。

（1）受檢者坐位，面向檢查者，自然屈曲膝關(guān)節(jié)，雙足平放于檢查床上，稍分開，充分暴露踝關(guān)節(jié)。

（2）內(nèi)外踝連線（斜線）外三分之一處（見圖1、圖2），按壓此處可及一自然凹陷，做好標(biāo)記并固定。

（3）將探頭橫放于該標(biāo)記點(diǎn)，與水平面平行，橫切脛骨外側(cè)至腓骨內(nèi)側(cè)斷面，顯示脛、腓骨前緣骨皮質(zhì)呈致密光滑的弧形強(qiáng)回聲帶，后方回聲衰減，呈低至無回聲，兩強(qiáng)回聲帶中間出現(xiàn)回聲相對增強(qiáng)的回聲帶，形狀為狹長的倒三角形（見圖3），此相對增強(qiáng)回聲帶即為下脛腓間隙，回聲帶的寬度即為下脛腓間距，其中TB為脛骨、FB為腓骨。

（4）測量指標(biāo)t1：前方測量點(diǎn)兩骨皮質(zhì)強(qiáng)回聲帶間距；t3：前后方測量點(diǎn)相對增強(qiáng)的回聲帶最末端；t2：t1與t3中點(diǎn)；t5：后方測量點(diǎn)兩骨皮質(zhì)強(qiáng)回聲帶間距；t4：t5與t3中點(diǎn)；兩個(gè)t3取其平均值（見圖3）。

（5）為減少誤差，檢查者均由2名具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的高年資超聲診斷醫(yī)師承擔(dān)，每位受檢者每個(gè)測量指標(biāo)重復(fù)測量3次取平均值，然后再計(jì)算兩位醫(yī)師平均值。

圖1前方測量點(diǎn)

圖2后方測量點(diǎn)

圖3箭頭所示為倒三角形下脛腓間隙及測量示意圖

1.4 分組方法

（1）根據(jù)性別分為2組，男47人，女53人。

（2）根據(jù)年齡分組，18～40歲組68例，41～65歲32例。

（3）根據(jù)性別及身高可分為4組，其中男性160～170 cm組31人。171～180 cm組16人；女性154～161 cm組36人，162～169 cm組17人。

（4）根據(jù)性別及體重可分為4組，其中男性55～68 kg組31人，69～82 kg組16人；女性46～55 kg組

25人，56～65 kg組28人。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有參數(shù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間差異采用t檢驗(yàn),以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（2）按年齡分組，所有指標(biāo)各年齡組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（3）男女組間比較，5個(gè)測量指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），男性測量值均大于女性，見表1。

（4）男性：每個(gè)指標(biāo)按身高分為160～170 cm和171～180 cm兩組，各測量指標(biāo)，身高分組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

女性：每個(gè)指標(biāo)按身高分為154～161和162～169兩組，所有指標(biāo)各身高組組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（5）男性：每個(gè)指標(biāo)按體重分為55～68 kg和69～82 kg兩組，5個(gè)測量指標(biāo)，體重分組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

女性：每個(gè)指標(biāo)按體重分為46～55 kg和56～65 kg兩組，5個(gè)測量指標(biāo)體重分組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 結(jié)論

內(nèi)外踝連線外1/3處有一自然凹陷，剛好避開脛腓骨，無骨質(zhì)阻擋，手法可觸及，容易定位，是超聲測量下脛腓聯(lián)合間隙的理想部位。t1、t2、t3、t4、t5這五個(gè)測量指標(biāo)測量結(jié)果穩(wěn)定，提供多個(gè)超聲二維圖像，可以反映下脛腓聯(lián)合間隙的整體情況。其中男性測量值一般大于女性，測量結(jié)果與年齡、身高、體重?zé)o關(guān)。

4 討論

踝關(guān)節(jié)骨折通常涉及下脛腓聯(lián)合損傷[6]，約有13%踝關(guān)節(jié)骨折患者合并下脛腓聯(lián)合損傷[7]。及時(shí)診斷和合理治療對改善關(guān)節(jié)功能和降低早期關(guān)節(jié)退行性改變的風(fēng)險(xiǎn)很重要。下脛腓聯(lián)合損傷主要診斷方法為x線檢查。但是，有些學(xué)者已經(jīng)注意到了脛腓骨解剖學(xué)的變異性使X線片的診斷有時(shí)極為困難[8]，尤其是在那些不包含腓骨骨折的下脛腓聯(lián)合損傷的患者中容易漏診[9]。下脛腓聯(lián)合是位于腓骨內(nèi)側(cè)與脛骨腓切跡之間的纖維連接，當(dāng)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷時(shí)，脛、腓骨間距可增大，亦可變小，這即為測量下脛腓間隙的寬度來判斷下脛腓損傷的依據(jù)。

有文獻(xiàn)表明，在踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后仍有52%患者下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良，常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，慢性疼痛和功能不良[10]。這可能是由于傳統(tǒng)X線檢查對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷仍不可靠。傳統(tǒng)X線參數(shù)包括1 mm的下脛腓清晰間隙、10 mm的下脛腓重疊寬度、2 mm的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)清晰間隙。研究表明，X線檢查只有在下脛腓重疊影消失和踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)清晰間隙大于4 mm時(shí)提示下脛腓聯(lián)合損傷[11]，同時(shí)X線片檢查也被證明對于識別脛骨腓切跡內(nèi)腓骨的旋轉(zhuǎn)是不敏感的[12]。超聲測量是對下脛腓間距的直接測量，在該研究中對同一橫斷面多點(diǎn)位測量有望識別脛骨腓切跡內(nèi)腓骨的旋轉(zhuǎn)移位。

劉艾[2]等人提出以脛骨骨嵴為起始標(biāo)志點(diǎn)，分別依次橫切距離起始標(biāo)志點(diǎn)1、2、3 cm3個(gè)平面的脛骨外側(cè)至腓骨內(nèi)側(cè)斷面，以此來測量下脛腓聯(lián)合距離。但是我們發(fā)現(xiàn)脛骨骨嵴對于初學(xué)者來說尋找困難，并不好掌握，經(jīng)常會定位錯(cuò)誤。另外，超聲探頭厚度大于1 cm，以1 cm為間距的3個(gè)平面在實(shí)際操作中并不好確定。同時(shí)測量指標(biāo)較為單一，與傳統(tǒng)x線檢查同為二維圖像，有時(shí)難以準(zhǔn)確反映下脛腓聯(lián)合損傷情況。因此，首先要確定測量的部位，理想的測量部位應(yīng)該有明確的解剖標(biāo)志，簡單容易辨認(rèn)，手法可以觸及，這樣才容易被大家接受并掌握。我們發(fā)現(xiàn)在內(nèi)外踝連線偏外三分之一處，剛好為脛腓骨連接處，按壓該點(diǎn)恰好為一自然陷凹，且避開脛腓骨，無骨質(zhì)阻擋，我們認(rèn)為該處為測量下脛腓聯(lián)合的理想部位。

表1 5個(gè)測量指標(biāo)[（±s），cm]

表1 5個(gè)測量指標(biāo)[（±s），cm]

性別t1 t2 t3 t4 t5男（n=47）女（n=53）（0.56±0.31）（0.55±0.27）（0.51±0.41）（0.48±0.37）（0.46±0.34）（0.45±0.33）（0.52±0.30）（0.50±0.35）（0.61±0.42）（0.59±0.42）

該研究中5個(gè)測量指標(biāo)可以看作為同一斷面內(nèi)5個(gè)測量點(diǎn)，其中t1、t5較為接近真實(shí)值，t2、t4到t3測量值與真實(shí)值之間偏差逐漸增大。這是由超聲波傳導(dǎo)特性決定的。但是5個(gè)測量指標(biāo)相當(dāng)于在同一斷面內(nèi)對下脛腓間隙進(jìn)行5次重復(fù)測量，理論上測量結(jié)果更為準(zhǔn)確，同時(shí)做了下脛腓聯(lián)合的關(guān)節(jié)內(nèi)測量，以往CT檢查才能做到，這對診斷脛骨腓切跡內(nèi)腓骨的旋轉(zhuǎn)極為重要。5個(gè)測量指標(biāo)t5＞t1＞t4＞t＞t3，即后方測量點(diǎn)測量值大于前方，且男性顯著大于女性，這個(gè)結(jié)果與Tonogai I等人的研究結(jié)果一致。Tonogai I[13]等人通過CT掃描日本正常成人的下脛腓聯(lián)合發(fā)現(xiàn)同一斷面，脛腓后間隙大于脛腓前間隙。這可能是因?yàn)槊劰乔敖Y(jié)節(jié)比后結(jié)節(jié)更為突出，直接導(dǎo)致脛腓前間隙小于脛腓后間隙。

另外，不論是在男性組還是在女性組中，我們發(fā)現(xiàn)下脛腓間隙測量值在不同年齡組、身高組、體重組中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這些發(fā)現(xiàn)告訴我們在實(shí)際檢查中需要注意先區(qū)分患者性別，年齡、身高、體重不影響實(shí)際檢查結(jié)果，并不需要額外關(guān)注。在測量過程中足底緊貼床面，禁止踝關(guān)節(jié)活動，踝關(guān)節(jié)不同體位對測量結(jié)果有影響[14]。