孟晨，陳奇，曹興兵，趙慧

（江蘇大學附屬醫(yī)院骨二科，江蘇鎮(zhèn)江 212000）

對跟骨骨折的治療，結(jié)合骨折治療的AO原則，累及到關(guān)節(jié)面的骨折需做解剖復位，雖然切開復位可于直視下滿足這一條件，但是為了獲得更直接的關(guān)節(jié)面顯露狀態(tài)、放置與解剖形態(tài)符合的鋼板，一般需要更大的手術(shù)切口、更廣泛的軟組織剝離予以支持，而這將會加大切口皮瓣壞死及深部感染的概率，導致內(nèi)固定失效[1]。為此，該文采用閉合撬撥復位、鋼板外置的方法來治療跟骨骨折，通過和傳統(tǒng)切開復位鎖定鋼板內(nèi)置術(shù)的比較，得到其治療的效果及安全性情況。以2016年1月—2018年1月為研究段，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院64例跟骨骨折患者隨機分成實驗組、對照組兩組，皆有手術(shù)指征，無絕對手術(shù)禁忌證。實驗組患者32例，男、女患者組成依次是18例、14例，年齡自19～70歲，均值年齡（43.2±3.1）歲，致傷原因：交通傷13例、墜落傷19例；患側(cè)：左側(cè)14例、右側(cè)18例。對照組患者32例，男、女患者組成依次是20例、12例，年齡自21～70歲，均值年齡（44.1±3.3）歲，致傷原因：交通傷15例、墜落傷17例；患側(cè)：左側(cè)13例、右側(cè)19例。兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

術(shù)前做X片、CT檢查，全面評估關(guān)節(jié)面的損傷狀況，患者均采用腰麻，患肢使用止血帶、準備好平臥位體位。

實驗組：取點狀復位鉗加持跟骨結(jié)節(jié)處，助手跖屈踝關(guān)節(jié)，借助復位鉗朝遠端進行持續(xù)牽引，盡可能地恢復跟骨長度，隨后在跟腱附著部位，順著跟骨載距突的方向，打入斯氏針一枚，連續(xù)撬撥復位，當至跟骨后關(guān)節(jié)面時，助手將踝關(guān)節(jié)跖屈、下壓跟骨進行對抗牽引，雙手連續(xù)對跟骨兩側(cè)進行擠壓，經(jīng)牽引、撬撥以及擠壓等法，恢復跟骨的Bohler角、Gissane角與跟骨的長度和寬度，斯氏針通過外翻來糾正跟骨內(nèi)翻。于C臂透視下確定獲得滿意復位之后，于跟骨外側(cè)皮膚表面距離皮膚1 cm的位置，安放跟骨解剖型鎖定鋼板，再于透視下確定鋼板所在位置，尖刀于擰入螺釘釘孔處切開皮膚5 mm左右，使用血管鉗把軟組織仔細分離開來，確保螺釘擰入時不會損傷近處的腓腸神經(jīng)、跟腓韌帶組織等，經(jīng)小切口擰入長度適宜的鎖定螺釘，各部位螺釘放置好后，再次透視明確骨折復位情況、鋼板位置及螺釘長度。

對照組：使用傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口，將骨折斷端、跟骨關(guān)節(jié)面充分顯露出來，直視下進行骨折的復位，透視明確獲得滿意復位效果，采取跟骨解剖型鎖定鋼板固定在跟骨的表面。

1.3 效果和安全性

(1)效果評價：隨訪1年，借助Maryland足功能評分來對不同組患者足功能恢復情況進行評價，優(yōu)評分為90～100分、良評分為75～89分、中評分為50～74分、差評分為低于50分，評價指標是兩組足功能的優(yōu)良率差異[2]。(2)安全性評價指標有：手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)中X線暴露時間和術(shù)后軟組織感染情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，對于安全性指標等計量資料，以（±s）表示，采用t檢驗：對于足功能優(yōu)良率等計數(shù)資料，以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組手術(shù)方法的安全性

實驗組手術(shù)用時、術(shù)中出血量均要少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且術(shù)后并無軟組織感染，對照組有7例（21.9%）發(fā)生軟組織感染，兩組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.860，P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組手術(shù)方法的安全性（±s）

表1 對比兩組手術(shù)方法的安全性（±s）

分組手術(shù)用時（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)中X線暴露時間（s）實驗組（n=32）對照組（n=32）t值P值58.2±4.1 104.3±9.6 19.750＜0.05 8.9±0.7 45.2±3.6 44.265＜0.05 13.2±1.2 13.8±1.3 1.517＞0.05

2.2 隨訪1年評價兩組患者足功能恢復優(yōu)良率

隨訪1年后評價兩組治療效果：實驗組足功能恢復具體情況：優(yōu)16例、占50.0%，良14例、占43.8%，中2例、占6.3%，差0例，優(yōu)良率93.8%（30/32）；對照組足功能恢復具體情況：優(yōu)15例、占46.9%，良13例、占40.6%，中3例、占9.4%，差1例、占3.1%，優(yōu)良率87.5%（28/32）；兩組優(yōu)良率對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.736，P＞0.05）。

3 討論

跟骨骨折的發(fā)生多是由高能量損傷造成的，因此傷后會有嚴重的軟組織腫脹與挫傷表現(xiàn)，再加上足跟處的軟組織血運差、組織菲薄，因此術(shù)后常伴發(fā)切口軟組織感染、壞死以及愈合不良等并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法多是采用足外側(cè)“L”形切口，而這種手術(shù)方式的缺點在于所做切口長，皮瓣的剝離范圍大，易發(fā)生軟組織壞死、感染的問題，而當這些問題加重而發(fā)生深部感染之后，便會造成內(nèi)固定失效的嚴重后果[3]。

而經(jīng)皮小切口撬撥復位、鋼板經(jīng)皮外置固定，因其屬于是微創(chuàng)性的操作，所以能減輕對創(chuàng)傷局部軟組織的損傷，再加上手術(shù)用時短、術(shù)中出血量少，所以能夠在很大程度上減少術(shù)后軟組織壞死、感染的發(fā)生率。

其實兩種手術(shù)方法各有優(yōu)劣勢，相較而言，傳統(tǒng)手術(shù)方法其顯露還是非常充分的，所以支持直視狀態(tài)來做解剖復位，有利于后關(guān)節(jié)面平整度的良好恢復。而小切口撬撥復位因受到切口較小的限制，所以在視野的獲得上可能并不是特別充分，因此需嚴格做好手術(shù)適應證的選擇，同時也對術(shù)者提出了很高的要求，要求其需掌握足踝部的解剖關(guān)系，控制桿操作技術(shù)要過硬[4]。

在該組實驗研究當中，對實驗組患者采取撬撥復位、接骨板外置的方法，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，患者足功能恢復滿意，優(yōu)良率評價和傳統(tǒng)手術(shù)方式并無很大差異。但是實驗組手術(shù)用時、術(shù)中出血量更少，而且術(shù)后并無軟組織并發(fā)癥。雖然如此，但也應該謹記，不能單單只是為了追求術(shù)后不發(fā)生軟組織并發(fā)癥而一味追捧微創(chuàng)手術(shù)，還是要以關(guān)節(jié)面的解剖復位來作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的金標準，特別是對于復雜骨折、撬撥復位失敗患者而言，更建議選用傳統(tǒng)手術(shù)方法來恢復關(guān)節(jié)面的平整、減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述，閉合復位鎖定鋼板外置治療跟骨骨折能取得和傳統(tǒng)手術(shù)相近的治療效果，但有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后軟組織感染發(fā)生率低的優(yōu)勢。