徐德峰

（山東省淄博市中心醫(yī)院骨科，山東淄博 255000）

拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾關節(jié)向外偏斜移位，其包含兩個含義，一是第一趾骨相對于第一跖骨外翻畸形，二是第一跖骨相對于足縱軸線內翻畸形，常伴發(fā)錘狀趾、骨關節(jié)炎、疼痛性胼胝等[1]。拇外翻的病因較為復雜，扁平足、類風濕性關節(jié)炎、神經(jīng)肌肉病變、遺傳等因素均是造成拇指外翻內在因素，長時間穿不合適的鞋子如尖頭高跟皮鞋等是外在因素。目前，臨床治療拇外翻的方案較多，包括理療、熱敷、推拿、拇外翻矯正墊等保守療法，Keller手術、Chevron截骨術等手術療法，但保守療法適用于輕度外翻的年輕患者，手術療法雖然可矯正拇外翻，但其術后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.0%～55%，且因手術方法的不同及個體病變的差異性，并發(fā)癥呈現(xiàn)多樣性，嚴重影響患者生活質量[2]。因此，為減少拇外翻矯形術后并發(fā)癥的發(fā)生率，該研究做了大量病例分析旨在探討拇外翻矯形術后并發(fā)癥及預防方法。具體如下。

1 拇外翻畸形復發(fā)

1.1 發(fā)生原因

拇外翻畸形復發(fā)是術后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達16%，且其嚴重程度較術前更重。拇指外翻畸形復發(fā)原因較為復雜，最常見的原因是術中未將第1、2跖骨跖間夾角恢復到正常的生理范圍，具體可見：（1）Silver術式和McBride術式僅僅是對外側軟組織進行松解，以改變跖趾受力的不均衡，但并未改變跖骨的內翻畸形，故若未對外側軟組織完全松解，術后仍可出現(xiàn)拇外翻；（2）對繼發(fā)拇外翻的病因未矯正，如扁平外翻足繼發(fā)的拇外翻，僅僅對拇外翻進行矯形，術后遠期仍可能復發(fā)畸形；（3）術后外固定不足，導致內側關節(jié)囊拉伸，影響關節(jié)穩(wěn)定性。另外，部分術者不遵循手術原則，對跖骨頭修復的形狀不合格，導致跖趾關節(jié)脫位，引起畸形復發(fā)[3]。

1.2 預防

因此，為預防拇外翻畸形復發(fā)，臨床需加強手術醫(yī)師對足踝外科基礎理論的學習，掌握拇指外翻的病理發(fā)生基礎及生物力學變化，尤其是對術前X線片閱讀能力培訓，保證通過X線片可了解患者的病理及生物力學變化，重點關注近側關節(jié)固定角、內側跖楔關節(jié)是否存在異常。術者同樣需要熟練掌握不同術式的手術適應證與禁忌證，根據(jù)患者的病理改變選擇最合適的術式進行治療，并加強對手術操作的訓練，避免術中矯形不徹底。對于已出現(xiàn)拇外翻畸形復發(fā)的患者，若臨床癥狀不明顯者，可持續(xù)動態(tài)觀察患者病情，并指導其堅持康復訓練，若臨床癥狀較輕，可對患者采取保守治療，若臨床癥狀較為嚴重者，則需進行二次返修手術。

2 拇內翻

2.1 發(fā)生原因

拇內翻是拇指外翻矯形術后一種嚴重并發(fā)癥，往往合并拇趾錘狀趾等，疼痛較為劇烈，同時增加退行性骨關節(jié)炎的發(fā)病風險，但其發(fā)病率相對較低，僅為2.0%～5.4%。常見的發(fā)病原因包括：（1）術中對跖骨頭內側骨質切除過多，如第1跖骨遠端截骨術縮短了第1跖骨，術后極易出現(xiàn)拇內翻；（2）拇指外翻僅行軟組織重建術治療時，過度緊縮重疊縫合第1跖趾關節(jié)內側關節(jié)囊；（3）術后長期將拇指固定于過度內翻位；（4）行跖骨截骨術治療時，對跖骨跖間夾角矯正過度，讓其變?yōu)樨摂?shù)；（5）手術治療后，拇趾外展、內收肌力失衡[4]。

2.2 預防

因此，為預防拇內翻發(fā)生，臨床需做好以下預防原則：（1）研究顯示，50.0%左右的拇內翻是因跖骨頭內側骨質切除過多造成，故術者需充分了解跖骨頭內側解剖結構以確定切除范圍。避免內側骨贅切除過多。（2）對于拇趾外翻角度＞40°患者單純的外側軟組織松解和內側關節(jié)囊緊縮無法完全矯正，部分術者一味通過緊縮內側關節(jié)囊進行矯正，將引發(fā)拇內翻，故臨床治療時對關節(jié)囊的緊縮需適中，若矯形效果不理想，需聯(lián)合Akin手術進行治療。（3）術前需通過對X線片正確評估術中需糾正的跖骨跖間夾角，讓其恢復到發(fā)病前狀態(tài)，避免過度糾正。（4）目前，拇外翻的微創(chuàng)手術較為流行，但該術式糾正拇外翻后對跖骨截骨部不行內固定，僅使用繃帶、膠布等彈性外固定維持，但部分患者配合度差可導致截骨處出現(xiàn)畸形愈合引起拇內翻[5]。對于已發(fā)生拇內翻患者，若臨床癥狀較輕，無須特殊處理，若臨床癥狀較為嚴重，需進行手術治療。

3 跖骨畸形愈合

3.1 發(fā)生原因

跖骨畸形愈合包括跖骨短縮、跖骨背伸和跖骨成角愈合，其并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%～13.0%。任何跖骨截骨術都將造成跖骨短縮，故正常的短縮不能視為畸形，例如Chevron手術可造成跖骨短縮2 mm左右，Mitchell截骨術可造成跖骨短縮3～7 mm，臨床一般將術后短縮＞5 mm認為是并發(fā)短縮畸形[6-7]。高常見于跖骨基底弧形術后，跖骨背伸即抬主要病因是截骨處固定不牢固或術后過早負重。跖骨成角畸形指的是跖骨截骨愈合后跖骨有15°以上的成角畸形，主要病因是截骨后固定失敗或未行內固定而患者對外固定配合度差。

3.2 預防

因此，為預防跖骨畸形愈合，選擇手術方案時應避免采用引起跖骨短縮較大的術式，同時在術中應進行牢固的內固定，對于不施行內固定的術式，需嚴格進行外固定護理，并叮囑患者避免過早負重，需在跖骨愈合后逐漸適應負重[8]。對于已出現(xiàn)跖骨畸形愈合患者，可先使用彈性足墊減少局部壓力，若該方法無效，再考慮手術治療。若患者跖骨過度短縮，可進行植骨延長；若患者因過度負重出現(xiàn)轉移性跖骨痛，可評估鄰近跖骨頭的負重情況，適當進行跖骨短縮或抬高。

4 跖骨頭缺血性壞死

4.1 發(fā)生原因

跖骨頭缺血性壞死常見于行跖骨遠端截骨術患者，其原因在于跖骨頭血運被破壞。研究顯示，跖骨頭的血運主要來源于第1跖骨背外側的跖背動脈，當松解外側關節(jié)囊和拇收肌時可能傷及該供應血管。

4.2 預防

因此，為預防跖骨頭缺血性壞死，術者需徹底掌握第1跖骨頭的血管解剖學，所有操作均需在距跖骨頭關節(jié)面1 cm以遠的區(qū)域內進行，同時對關節(jié)囊的松解在關節(jié)囊的內、外側中部進行，避免損傷供血血管[9]。對于已發(fā)生跖骨頭缺血性壞死患者，若無明顯癥狀，可先采用支具保護、拇指制動、肌肉訓練等非手術治療，并密切關注其病情變化，若病情無進展，大多可于1.5年后自愈；若癥狀輕微，可選擇軟骨下鉆孔術、第1跖趾關節(jié)的滑膜切除術等治療；若癥狀嚴重，可選擇Keller術等治療。

5 第1跖骨延遲愈合或不愈合

5.1 發(fā)生原因

臨床將術后4～6個月未完全愈合稱為延遲愈合，將術后6～8個月沒有發(fā)生愈合稱為不愈合，其臨床發(fā)生率極低。跖骨截骨后延遲愈合或不愈合通常包括全身性因素和局部因素，其中全身性因素包括糖尿病、放射治療、長期服用激素等，局部因素包括術后感染、術中過度剝離骨膜、骨斷端接觸不良、內固定不牢靠或外固定配合差等[10]。

5.2 預防

因此，為預防跖骨延遲愈合或不愈合，術中需制備出足夠的截骨面及兩端加壓，保證骨斷端接觸良好，可加速骨質愈合，同時術中需給予強力的內固定，并且限制術后患者的足部負重。對于已發(fā)生跖骨延遲愈合或不愈合患者，可對不愈合處進行矯正性截骨，并對其加強內固定。

綜上所述，要減少拇外翻并發(fā)癥，改善患者生活質量，術前需認真閱讀X線片評估患者病情，選擇最合適的手術方式，同時盡量避免采用跖骨截骨術式，如采用截骨則需要在術中給予堅強的內固定而不是采用外固定。