鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（450052）呂陽(yáng) 李東艷 孫俊鋒 馮園園 王敏

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年4月～2018年4月間行全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)治療48例食管癌患者，均確診為食管癌，且符合《食管癌外科護(hù)理》標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院以前未進(jìn)行過(guò)化學(xué)治療者。排除合并有其他惡性腫瘤擴(kuò)散者，存在認(rèn)知功能障礙者。其中男34例，女14例，年齡51～75歲，平均（62.37±6.14）歲。包括食管下段癌22例，中段癌26例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 由護(hù)理人員指導(dǎo)并協(xié)助患者采取平臥位，運(yùn)用經(jīng)右腸和上腹正中切口術(shù)。開(kāi)腹并游離其胃體后，將周?chē)馨徒Y(jié)進(jìn)行清除，高位空腸造瘺。胸部手術(shù)取患者左側(cè)俯臥位，于其右腋后線第8肋間建立約1.5cm胸腔鏡孔，于右腋前線第4肋間建立約3.5cm主操作孔，于右腋前線第6～7肋間建立約2cm副操作控。用超聲刀和電凝鉤分離食管和奇靜脈3cm，方向?yàn)樽陨隙拢瑫r(shí)用hem-O-lok與超聲刀對(duì)奇靜脈進(jìn)行離短，于食管周?chē)啬ぬ幾瞿掖?。使?-0Surgipro滑線縫合奇靜脈上方正常食管，制成荷包并于其下方3cm處將食管切開(kāi)，將抵釘座從操作孔放入胸腔，食管切開(kāi)后放入食管中，過(guò)荷包縫合線打結(jié)，剪除其遠(yuǎn)端食管。用絲線將管狀胃經(jīng)膈肌食管裂孔牽引到胸腔，將吻合器身放于主操作孔，于胸腔中置入管狀胃內(nèi)。將直線切割縫合器置于副操作孔，對(duì)管狀胃殘端組織進(jìn)行閉合，包埋縫合漿肌網(wǎng)。通過(guò)胸腔鏡于4點(diǎn)、8點(diǎn)及12點(diǎn)方向縫合3針，縫合預(yù)留的縱隔胸膜、胃壁行吻合口減張間隔，再次選擇三個(gè)方位縫合預(yù)留的縱隔胸膜和大網(wǎng)膜。

1.2.2 護(hù)理方法 術(shù)前護(hù)理：①及時(shí)掌握患者的心態(tài)變化，并根據(jù)其性格予以針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立積極正確心態(tài)。②患者入院后應(yīng)立即予以富含蛋白質(zhì)、熱量及維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，特殊患者可采取靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。針對(duì)存在脫水、貧血情況嚴(yán)重的患者，需及時(shí)采取輸血和補(bǔ)液處理，以避免其生理平衡紊亂。③術(shù)前告知患者需要戒煙戒酒，同時(shí)指導(dǎo)其如何正確進(jìn)行肺功能呼吸鍛煉，如深呼吸及有效咳嗽、咳痰等。指導(dǎo)患者在床上練習(xí)大小便。術(shù)后護(hù)理：①手術(shù)完成后給患者安排特級(jí)護(hù)理，持續(xù)對(duì)其生命體征進(jìn)行檢測(cè)，間隔30分對(duì)患者血壓及心率變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，若發(fā)現(xiàn)異常情況則立即報(bào)告醫(yī)師并采取對(duì)應(yīng)處理。待術(shù)后6h患者病情逐漸穩(wěn)定后可從去枕平臥改為半臥位，以預(yù)防胸腔引流逆流。②術(shù)后7d予以患者低流量吸氧支持，每日進(jìn)行2次霧化吸入、機(jī)械輔助排痰，另外指導(dǎo)患者家屬采取拍背方式協(xié)助排痰。針對(duì)痰液黏稠排痰無(wú)效的患者，可采取鼻腔吸痰。③術(shù)后加強(qiáng)觀察胸腔引流管中引流液的顏色、量及性質(zhì)，防止引流管出現(xiàn)擠壓、彎曲及折疊情況，預(yù)防血液凝固堵塞。如果觀察到引流液增加且有鮮紅色出現(xiàn)，患者血壓變低而心率過(guò)快，則要警惕胸腔出血。④用蝶形膠布固定胃管，避免移動(dòng)患者時(shí)引流管的受壓及扭曲。根據(jù)患者情況，配置個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)液，以滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求。

2 結(jié)果

所有患者均行全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)治療，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者。手術(shù)平均耗時(shí)（269.44±17.15）min，平均住院時(shí)間（13.62±1.38）d。術(shù)后僅發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)上消化道吻合口瘺，經(jīng)保守治療后痊愈。住院期間無(wú)患者死亡，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥2例，包括1例聲嘶和1例肺部感染，經(jīng)護(hù)理指導(dǎo)和對(duì)癥處理均在1周后痊愈，綜合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%。

3 討論

全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)是近些年來(lái)被廣泛應(yīng)用于治療惡性腫瘤的術(shù)式[1]。全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)擺脫了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的一些弊端，但術(shù)后并發(fā)癥較多仍是明顯問(wèn)題。吻合口瘺是一種嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，本次研究中，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施積極的呼吸道呼吸，有效減少了患者咳嗽，進(jìn)而降低了吻合口瘺發(fā)生的幾率。另外，術(shù)后胸腔引流的護(hù)理，積極預(yù)防胸內(nèi)出血，避免了再次手術(shù)。術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持與健康指導(dǎo)也有利于患者預(yù)后恢復(fù)。

總之，中下段食管癌病人行全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)治療，效果較好，但手術(shù)前后積極的護(hù)理干預(yù)是必不可少的，尤其是術(shù)后針對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，只有這樣，才能更有效促使患者預(yù)后恢復(fù)。