李金偉 吳偉偉 李金高

放射治療是鼻咽癌首選根治性治療手段。調(diào)強(qiáng)放療和圖像引導(dǎo)放療顯著提高腫瘤局控率，降低放療并發(fā)癥[1-3]。但研究指出，調(diào)強(qiáng)放療中，多數(shù)患者營養(yǎng)狀況變差，腫瘤退縮且位置發(fā)生移動，導(dǎo)致腫瘤偏離高劑量區(qū)，而保護(hù)器官卻落入高劑量區(qū)，致實(shí)際劑量與計劃劑量出現(xiàn)偏差[4-7]。如果在放療期間一直采用基于初始CT設(shè)計的調(diào)強(qiáng)計劃，將致靶區(qū)缺量，危及器官超量[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)劑量改變超過3%～5%時局控率將下降，正常組織并發(fā)癥概率增加[10]。但常因患者體質(zhì)各異、腫瘤退縮速度各異、患者的擺位配合度差異、體重下降程度不同，使這些“偏差”數(shù)據(jù)也各不相同。鼻咽癌放療次數(shù)需要30～32次，總治療時間長，腫瘤靶區(qū)及正常組織結(jié)構(gòu)發(fā)生較大幅度變化，此時若能了解患者具體變化情況，及時修正放療計劃，具有非常重要的意義，由此真正實(shí)現(xiàn)個體化放療及精準(zhǔn)放療，已成為目前研究熱點(diǎn)。為此，我們通過每周掃描CBCT動態(tài)觀察鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療中解剖結(jié)構(gòu)變化的臨床數(shù)據(jù)，為鼻咽癌個體化治療提供理論依據(jù)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究目的

利用直線加速器機(jī)載每周掃描CBCT，研究鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療過程中腫瘤、正常器官的體積和位置動態(tài)變化規(guī)律。

1.2 研究對象

選擇本院2016年5月至2016年12月初治鼻咽癌行調(diào)強(qiáng)放療的患者。選擇條件：①取鼻咽腫物活檢病理為“非角化性癌”；②2008中國分期為Ⅱ～Ⅳa期；③年齡19～65歲；④KPS評分≥70。共20例符合條件的患者進(jìn)入研究。

1.3 研究方法

1.3.1 放射治療 患者仰臥，以一次性成形發(fā)泡膠及熱塑頭頸肩面膜固定；以3 mm層厚CT掃描。遵照2010鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)及劑量設(shè)計指引專家共識，勾畫靶區(qū)：GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2；正常器官：腦干、脊髓、顳葉、眼球、視交叉、晶體、視神經(jīng)、內(nèi)耳、腮腺、頜下腺、下頜骨、喉、顳頜關(guān)節(jié)等。處方劑量：PGTVnx及PGTVnd68 Gy～70 Gy，PTV1 60 Gy，PTV2 55 Gy，分32次完成。

1.3.2 腫瘤、唾液腺體積和位置變化數(shù)據(jù)統(tǒng)計 第1、6、11、16、21、26、31次放療時用同一參數(shù)掃描CBCT。分別將第1、2、3、4、5、6、7次圖像與定位CT圖像對比，在每次CBCT圖像上，照射野內(nèi)體表輪廓系統(tǒng)自動勾畫，GTVnx、GTVnd、腮腺、頜下腺由醫(yī)生手動勾畫。手動測量GTVnx、GTVnd在X、Y、Z軸上最外緣的外移數(shù)據(jù)，腮腺、頜下腺卷入初始PTV2體積比計算：腮(頜下)腺包含在PTV2中的體積/全部體積×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 GTVnx位置變化

放療中原發(fā)腫瘤位置變化均小于3 mm。

原發(fā)腫瘤邊界外移最大值：左右方向2.6 mm，前后方向2.3 mm，頭腳方向2.4 mm，中位值：左右方向1.2 mm，前后方向1.5 mm，頭腳方向1.1 mm，平均值：左右1.1 mm、前后1.3 mm、頭腳1.4 mm。位移大小與初始體積無關(guān)(R2=0.15，P=0.54)。

2.2 GTVnd位置變化

臨床診斷的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共131個，邊界最大外移，最大值：左右5.6 mm，前后2.8 mm，頭腳3.7 mm，平均值：左右4.2 mm、前后1.7 mm、頭腳2.5 mm。95個淋巴結(jié)最大外移超過3 mm，69個超過4 mm。左右方向外移最顯著，均為移向體中線，前后最大外移99個為移向前方，頭腳方向最大外移76個移向腳方向。外移大小與初始體積有關(guān)，初始淋巴結(jié)較大的放療中位置移動也較大(R2=0.88，P=0.02)。

2.3 腮腺、頜下腺位置變化

腮腺中心位置都向體中線處退縮，故更多體積卷入了PTV2中，雙側(cè)腮腺共卷入PTV2中的體積比由初始的平均值21.60%，21次時已增加至平均31.43%，平均增加9.83%(1.10%～16.40%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)。卷入程度與初始體積有關(guān)(R2=0.15，P=0.11)。

頜下腺位置發(fā)生較大變化，21次放療時頜下腺更多體積卷入初始PTV2中，雙側(cè)頜下腺共卷入PTV2中的體積比由初始的平均15.51%，增加至21次放療時的26.55%，平均增加11.05%，最大增加值達(dá)20.20%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)。卷入程度與初始體積有關(guān)(R2=0.68，P=0.04)。卷入初始PTV2中的體積平均增加比，左、右側(cè)腮腺分別為9.47%和9.14%，左、右側(cè)頜下腺分別為12.38%和10.58%。

3 討論

調(diào)強(qiáng)放療和以往的常規(guī)及三維適形放療比較，提高局控率，減少并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量，獲得更大的治療增益比[11]。但鼻咽癌患者在放療中，隨著腫瘤消退、解剖結(jié)構(gòu)體積和位置變化、體表輪廓變化，如化、放療引起水腫，同期放化療急性反應(yīng)如咽痛、食欲下降、進(jìn)食困難，導(dǎo)致體重下降、顏面及頸部消瘦等變化，這些變化?？芍虏∪藢?shí)際照射劑量與計劃時劑量分布存在偏差，影響放療精確性。直線加速器CBCT掃描能夠通過放療中影像來發(fā)現(xiàn)患者在放療中腫瘤及正常器官的位置變化，在臨床工作中具有重要的意義。

本研究數(shù)據(jù)顯示，放療過程中，腮腺體積明顯縮小且有向高劑量區(qū)移動的趨勢，表現(xiàn)為：更高比例的腮腺體積與PTV2重疊，使得腮腺平均劑量增加，不利于我們對腮腺的保護(hù)。這一結(jié)果與既往的研究結(jié)果相似，曹建忠等[12]對15例鼻咽癌患者在放療25次時重新CT掃描，結(jié)果顯示雙側(cè)腮腺的平均體積縮小了34%，縮小原因主要是由外輪廓內(nèi)縮所致，內(nèi)界的位置變化較小。Shi[13]研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腮腺體積均較放療前明顯縮小，且雙側(cè)腮腺的外側(cè)界向中心平均位移4.5(1.6～9.2)mm，一些文獻(xiàn)報道結(jié)果相似[11,14-15]。腮腺位置都往體中心處退縮，故更多體積卷入了初始PTV2中，由此致劑量增加。目前文獻(xiàn)對腮腺位置變化目前幾乎為關(guān)注內(nèi)徑、外徑變化，沒有分析與靶區(qū)的關(guān)系[16]，而本研究直接觀察卷入PTV2中體積更能準(zhǔn)確反映腮腺位置變化。頜下腺逐漸退縮，且位置發(fā)生較大變化，且靠近初始PTV2靶區(qū)，故更多體積卷入PTV2中。

同樣在21次放療時，卷入初始PTV2中的體積增加比，左、右側(cè)腮腺分別為9.47%和9.14%，而左、右側(cè)頜下腺分別為12.38%和10.58%，頜下腺位置變化明顯大于腮腺，故頜下腺的變化尤需臨床醫(yī)師重視，但目前無學(xué)者關(guān)注頜下腺的體積及位置變化及其對口干程度影響。

目前無GTVnx、GTVnd位置變化情況研究文獻(xiàn)報道。本研究中，原發(fā)腫瘤邊界外移各方向均<3 mm。淋巴結(jié)最大外移，72.52%(95/131)超過3 mm，52.67%(69/131)超過4 mm。左右方向外移最顯著，最大值達(dá)到5.6 mm，平均值達(dá)到4.2 mm，所有外移的淋巴結(jié)均為移向體中線。位移大小與初始體積有關(guān)，初始淋巴結(jié)較大的放療中位置移動也較大。原發(fā)腫瘤位置外移變化均不會超過3 mm，故仍在原PTVnx中，劑量不受明顯影響。而頸部淋巴結(jié)外移多數(shù)超過3 mm，向體中線低劑量區(qū)移動，致淋巴結(jié)缺量。本研究取得了三維方向上原發(fā)腫瘤及頸部淋巴結(jié)體積變化后的邊界外移的大小，為臨床決定外擴(kuò)PTV提供了可靠依據(jù)。

本研究樣本量少，未行隨機(jī)對照研究，未長期隨訪，有待今后更進(jìn)一步的研究。