張鸞，董環(huán)（天津市第一中心醫(yī)院移植中心，天津 300192）

隨著器官移植技術(shù)的發(fā)展和新型免疫抑制劑的不斷出現(xiàn)，腎移植已經(jīng)成為終末期腎病的主要治療方法。隨著每年腎移植手術(shù)例數(shù)的不斷增多，如何減少腎移植術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，延長移植腎的生存時(shí)間，也成為了移植工作者需要解決的難題。BK病毒（BK virus，BKV）屬多瘤病毒家族成員，是導(dǎo)致腎移植術(shù)后移植腎腎病的重要危險(xiǎn)因素之一。由BK病毒感染導(dǎo)致移植物功能受損，進(jìn)展為BK病毒性腎?。˙K virus-associated nephropathy，BKVN）而導(dǎo)致移植腎丟失的病例報(bào)道逐漸增多[1]，由此引起了移植界學(xué)者的高度重視。由于目前對(duì)于BK病毒感染缺乏有效的治療方法，對(duì)于腎移植受者進(jìn)行BK病毒監(jiān)測(cè)，避免患者出現(xiàn)BK病毒感染，成為護(hù)理所要研究解決的重點(diǎn)問題?，F(xiàn)將本器官移植中心近年來在腎移植前后對(duì)BK病毒感染的監(jiān)測(cè)情況及所進(jìn)行的相關(guān)護(hù)理干預(yù)總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 臨床資料：選擇2014年6月—2016年8月在本器官移植中心登記系統(tǒng)中登記，準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植的終末期腎病患者及腎移植術(shù)后不明原因肌酐升高的患者共105例。其中，男性72例，女性33例，年齡16～76歲。其中腎移植術(shù)后不明原因肌酐升高者16例，慢性腎小球腎炎例36例，糖尿病腎病24例，高血壓性腎病18例，多囊腎5例，腎移植術(shù)后失能6例，除18例無尿患者未進(jìn)行尿液BK病毒檢測(cè)，其余病例均進(jìn)行血、尿BK病毒檢測(cè)，在觀察期內(nèi)有69例患者進(jìn)行了腎移植手術(shù)，在移植前再進(jìn)行一次血、尿BK病毒檢測(cè)，術(shù)后跟綜監(jiān)測(cè)。

1.2 方法：尿標(biāo)本采集，用無菌方法采集清潔晨尿標(biāo)本5～10 ml，送檢驗(yàn)科，采用聚合酶鏈反結(jié)合測(cè)序方法檢測(cè)尿中BKV DNA。血液標(biāo)本采集，所有患者均用無菌方法清晨空腹采血2 ml，加入EDTA 抗凝管后送至檢驗(yàn)科，采用DNA核酸分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2015015Q）。

2 護(hù)理干預(yù)措施

2.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)措施

2.1.1 尿液BKV檢測(cè)：由于在正常人群中BK病毒原發(fā)感染很早出現(xiàn)，且感染后病毒潛伏于腎臟、尿道，并可持續(xù)或短暫從尿中排出病毒。因此，對(duì)本器官移植中心登記系統(tǒng)中登記，準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植的終末期腎病患者進(jìn)行尿液BKV檢測(cè)，用無菌方法采集清潔晨尿5～10 ml，置于無菌無酶試管中，送檢驗(yàn)科進(jìn)行BKV檢測(cè)，在登記系統(tǒng)中設(shè)置一個(gè)部分，將檢測(cè)結(jié)果存入患者BKV檢測(cè)檔案進(jìn)行管理。

2.1.2 外周血BKV檢測(cè)：BK病毒具有高傳播性、低致病性的特點(diǎn)，其感染途徑和最初癥狀目前尚不十分清楚。目前，直接對(duì)病毒血癥的監(jiān)測(cè)策略得到很多研究者的支持，因?yàn)椴《狙Y對(duì)BKVN進(jìn)展的預(yù)測(cè)能力要強(qiáng)于病毒尿癥[2]。同樣，對(duì)本中心進(jìn)行登記，準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植的患者用無菌方法清晨空腹采血2 ml，加入EDTA 抗凝管送檢驗(yàn)科進(jìn)行BKV DNA檢測(cè)。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，分3組，即尿液BKV DNA陽性+血液BKV DNA陽性為第1組；尿液BKV DNA陽性+血液BKV DNA陰性或尿液BKV DNA陰性+血液BKV DNA陽性為第2組；尿液BKV DNA陰性+血液BKV DNA陰性為第3組。對(duì)3組患者均實(shí)行BKV檢測(cè)檔案管理，實(shí)行嚴(yán)格的BKV干預(yù)，每3～6個(gè)月復(fù)查1次尿液和血液BKV，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果重新歸入各組。在患者進(jìn)行腎移植時(shí)，將BKV檔案轉(zhuǎn)入患者住院治療病歷檔案，為移植術(shù)后醫(yī)師在選擇免疫抑制劑治療方案及監(jiān)測(cè)BKV相關(guān)性腎病提供臨床資料。

2.1.3 血液透析安排的干預(yù)：BK病毒的傳播途徑還不完全清楚，可經(jīng)口及呼吸道傳播，也可通過器官移植傳播，由于傳播途徑不完全清楚。從護(hù)理的角度，任何有高危因素存在的，都應(yīng)采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，降低危險(xiǎn)因素的發(fā)生。因此，患者實(shí)行尿液BKV和外周血BKV測(cè)定后，對(duì)于在本中心血透室進(jìn)行血液透析的患者，按測(cè)定結(jié)果分組進(jìn)行每日透析床位安排，把同一組患者的透析時(shí)間安排在同一時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行，這樣可以減少還未明確BK病毒傳播途徑的交叉感染的機(jī)會(huì)，保證BKV陰性患者得以保護(hù)。減少BK病毒感染的高危因素，為腎移植創(chuàng)造良好的條件。而對(duì)于在外院進(jìn)行血液透析的患者，聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)BKV檢測(cè)陰性和陽性患者分別采用定機(jī)、定時(shí)透析，盡可能杜絕由于透析BK病毒的交叉感染機(jī)會(huì)。

2.2 腎移植后的護(hù)理干預(yù)：BKV為多瘤病毒家族中亞型之一，為一種DNA小顆粒病毒，健康人群有BKV隱性感染史者較為普遍，一般無明顯臨床癥狀。腎移植后，患者處于免疫抑制狀態(tài)時(shí)，潛伏于體內(nèi)的BKV被激活復(fù)制，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)BKV感染，引起移植腎功能嚴(yán)重?fù)p害，甚至移植腎丟失。相關(guān)研究顯示，腎移植術(shù)后第3～9個(gè)月是BKV激活、復(fù)制的高峰期，尤其是術(shù)后第3個(gè)月。因此，明確術(shù)后BKV檢測(cè)的必要性，是術(shù)后護(hù)理應(yīng)嚴(yán)密跟綜干預(yù)的延續(xù)，我們主要依據(jù)2009年KDIGO指南提出的標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)移植患者實(shí)行跨科護(hù)理跟綜干預(yù)，即腎移植術(shù)后第15天，第1、3、6、9個(gè)月收集尿液標(biāo)本5～10 ml送檢驗(yàn)科進(jìn)行BKV檢測(cè)。在隨訪中，如果患者出現(xiàn)尿液BKV DNA陽性，則在以后的隨訪中同時(shí)收集空腹外周血2 ml標(biāo)本進(jìn)行BKV DNA檢測(cè)，將檢測(cè)結(jié)果存入患者BKV檔案，反饋給移植醫(yī)師，為患者使用免疫制抑劑方案提供理論依據(jù)，降低移植術(shù)后BKV病毒激活的危險(xiǎn)因素，減少移植術(shù)后BKV相關(guān)性腎病的發(fā)生，提高移植腎的長期存活。

對(duì)于術(shù)后不明原因的肌酐升高的患者，進(jìn)行尿液及血液的BK病毒檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)陽性者可及時(shí)指導(dǎo)移植醫(yī)生調(diào)整免疫抑制劑的用量，根據(jù)患者情況采取針對(duì)性的治療措施，防止BKVN的發(fā)生。

3 小 結(jié)

3.1 腎移植術(shù)前行BK病毒監(jiān)測(cè)的意義：BK病毒廣泛存在于一般人群中，免疫功能受損者體內(nèi)易發(fā)生病毒感染、激活和復(fù)制，尤其在接受移植手術(shù)的受者中多見。腎移植受者中BK病毒感染嚴(yán)重者可進(jìn)展為BKVN導(dǎo)致移植腎功能受損甚至移植物丟失，而目前針對(duì)BK病毒感染進(jìn)展的治療選擇始終有限，定期規(guī)律監(jiān)測(cè)BKV并判斷移植患者BK病毒感染的程度是預(yù)防BKVN發(fā)生的最重要手段。我們對(duì)所有在本器官移植中心登記系統(tǒng)中登記，準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植的終末期腎病患者實(shí)行常規(guī)的BKV檢測(cè)，對(duì)患者均實(shí)行BKV檢測(cè)檔案管理，實(shí)行嚴(yán)格的BKV干預(yù)，每3～6個(gè)月復(fù)查1次尿液和血液BKV。在患者進(jìn)行腎移植時(shí)，將BKV檔案轉(zhuǎn)入患者住院治療病歷檔案，為移植術(shù)后醫(yī)師在選擇免疫抑制劑治療方案及預(yù)防BKVN發(fā)生提供臨床資料。在進(jìn)行腎移植手術(shù)的69例病例中有11例術(shù)前患者尿BKV為陽性，這11例患者進(jìn)行腎移植后BKV檢測(cè)檔案轉(zhuǎn)入患者住院病歷中，移植醫(yī)師根據(jù)此結(jié)果選擇合理的免疫抑制劑方案，并預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物，定期監(jiān)測(cè)其血、尿BKV情況?；颊咝g(shù)后肌酐處于正常范圍，未出現(xiàn)BK病毒性腎病。

3.2 血液透析中行BK病毒方面護(hù)理干預(yù)的意義：BKV具有高傳播性、低致病性的特點(diǎn)。感染BKV后并沒有明顯的臨床癥狀，可能僅僅表現(xiàn)為發(fā)燒等癥狀。然而BKV往往潛伏在腎臟中，在免疫抑制狀態(tài)時(shí)機(jī)體才可能會(huì)發(fā)病，而且BK病毒確切的傳播途徑目前尚未弄清。為了降低危險(xiǎn)因素的發(fā)生，我們對(duì)準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植的患者加強(qiáng)了血液透析方面的護(hù)理干預(yù)。對(duì)BKV檢測(cè)陰性和陽性患者盡可能采用定機(jī)、定時(shí)透析，或者把同一組患者的透析時(shí)間安排在同一時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行，盡可能杜絕由于透析BK病毒的交叉感染機(jī)會(huì)。在進(jìn)行腎移植手術(shù)的69例患者中，術(shù)前于移植等候系統(tǒng)登記時(shí)有52例患者血、尿BKV均為陰性，通過血液透析中的護(hù)理干預(yù)，在腎移植術(shù)當(dāng)日的檢測(cè)中BKV仍未陰性。

3.3 腎移植術(shù)后進(jìn)行BK病毒方面護(hù)理干預(yù)的意義：在腎移植術(shù)后受者中，BKV感染后能侵襲移植腎臟，造成腎小管間質(zhì)性損傷，即發(fā)生BKVN。BKVN常于腎移植術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生，初期可無明顯臨床癥狀，后逐漸表現(xiàn)為血肌酐持續(xù)上升，進(jìn)行性移植腎功能不全，最后導(dǎo)致移植腎失功。BKV感染呈現(xiàn)病毒尿癥-病毒血癥-病毒性腎病的過程，病毒血癥經(jīng)常繼病毒尿癥出現(xiàn)幾周后出現(xiàn)，而病毒性腎病則會(huì)進(jìn)一步繼病毒血癥出現(xiàn)。對(duì)于BK病毒的治療，雖然有文獻(xiàn)報(bào)道西多福韋和來氟米特抗病毒治療有效[4]，但目前仍缺乏公認(rèn)、規(guī)范的治療手段。因此，在臨床上應(yīng)提倡根據(jù)患者的免疫狀態(tài)個(gè)體化用藥，平衡免疫抑制劑和病毒感染之間的矛盾，減少因BKVN導(dǎo)致的移植腎喪失功能，提高患者的遠(yuǎn)期存活率。本中心對(duì)于腎移植術(shù)后的患者進(jìn)行BK病毒方面的護(hù)理干預(yù)的意義就在于此。本中心于術(shù)后定期對(duì)患者進(jìn)行BK病毒的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者有無感染，可以使移植醫(yī)師在腎移植術(shù)后早期就能夠制定出最適合此患者的免疫抑制方案，同時(shí)根據(jù)患者情況預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物。患者出現(xiàn)不明原因的血肌酐進(jìn)行性升高時(shí)，盡早檢測(cè)患者是否出現(xiàn)BK病毒感染，防止感染進(jìn)展，引起B(yǎng)KVN出現(xiàn)，甚至發(fā)展嚴(yán)重出現(xiàn)移植腎功能的喪失。另一方面，術(shù)后的護(hù)理干預(yù)還體現(xiàn)在加強(qiáng)術(shù)后的健康教育方面。加強(qiáng)腎移植術(shù)后BK病毒方面知識(shí)的介紹，同時(shí)進(jìn)行出院后復(fù)查計(jì)劃的制定，指出術(shù)后定期復(fù)查并監(jiān)測(cè)BK病毒感染的必要性與重要性。關(guān)于術(shù)后患者BKV監(jiān)測(cè)的頻率，根據(jù)2009年KDIGO指南（腎移植受者）指出[3]，所有的腎移植術(shù)后受者 （2C級(jí)證據(jù)），建議至少按以下頻率通過血漿DNA定量檢測(cè)來篩查BKV：① 移植術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月1次（2D級(jí)證據(jù)）；② 術(shù)后第6～12個(gè)月每3個(gè)月1次（2D級(jí)證據(jù)）。當(dāng)出現(xiàn)不明原因的肌酐升高時(shí)，排斥反應(yīng)進(jìn)行治療后，或BKV DNA載量持續(xù)高于104 copies /ml時(shí)，建議減少免疫抑制劑量（2D級(jí)證據(jù)）。有學(xué)者認(rèn)為在移植術(shù)后早期6個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行BKV血癥檢測(cè)，及時(shí)對(duì)病毒血癥陽性患者果斷給予降低免疫抑制劑劑量幾乎能夠完全避免BKVN進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。在本次研究的105例患者中，于觀察期內(nèi)有69例患者進(jìn)行了腎移植手術(shù)，其中8例術(shù)前尿液BK病毒呈陽性，3例術(shù)前血液BK病毒呈陽性，尿、血BK病毒均為陽性的患者3例，均為移植腎失功進(jìn)行二次腎移植的患者。在術(shù)后的規(guī)律復(fù)查中有發(fā)現(xiàn)2例新發(fā)尿液BKV陽性患者，分別于術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行入院治療，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整免疫抑制方案，更換免疫抑制劑種類，有效防止了BKV相關(guān)性腎病的出現(xiàn)。同時(shí)，腎移植術(shù)后不明原因肌酐升高的16例患者，入院后經(jīng)過BKV病毒檢測(cè)及腎穿刺活檢均診斷為BKVN，這些患者均為術(shù)后2年以上，未進(jìn)行定期的BKV的復(fù)查，入院時(shí)均表現(xiàn)不明原因的進(jìn)行性肌酐升高，間接說明術(shù)后進(jìn)行BKV復(fù)查的重要性與必要性。

3.4 總結(jié)：BKV是廣泛分布于哺乳動(dòng)物的小DNA病毒，在正常人群的BKV原發(fā)感染出現(xiàn)較早，無癥狀，病毒可潛伏在腎臟、尿道、腦和脾臟，多項(xiàng)研究表明，BKV對(duì)腎小管上皮細(xì)胞具有良好的親和力，并在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致急性腎小管上皮細(xì)胞壞死。目前對(duì)于BKV 感染與BKVN沒有確切有效的治療方法，有學(xué)者認(rèn)為早期檢測(cè)以及降低或調(diào)整免疫抑制藥物能夠?qū)⒁浦材I丟失比例降至10%～15%。因此，移植術(shù)后早期篩查BKV感染顯得格外重要，特別是識(shí)別高危人群，建議所有接受腎移植的患者在術(shù)后均應(yīng)接受BKV篩查[5]。腎移植術(shù)后BKV相關(guān)性腎病，國內(nèi)尚處于研究探索中，護(hù)理干預(yù)雖然沒有證據(jù)證明能阻斷腎移植術(shù)后BKV相關(guān)性腎病的發(fā)生，但在腎移植前、后對(duì)患者實(shí)行尿液和血液的BKV監(jiān)測(cè)，能夠及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估移植患者BKV存在的危險(xiǎn)因素，腎移植時(shí)向移植醫(yī)師提供患者的高危信息，有助于其制定合理的免疫抑制方案，采取對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，降低移植術(shù)后BKV相關(guān)性腎病發(fā)生的高危風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為這樣的護(hù)理干預(yù)措施是行之有效的，致于何種護(hù)理干預(yù)措施能預(yù)防腎移植術(shù)后BKV相關(guān)性腎病的發(fā)生，有待今后長期的前瞻性研究。