苑慧彤，楊朝暉

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

骨盆環(huán)損傷在臨床上比較少見，其發(fā)生率約占全身骨折的0.3%～8.2%[1-2]。“開書樣”骨盆骨折是一種由前后暴力及擠壓造成的骨盆外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折，其常常會發(fā)生骨盆前環(huán)的骨折或恥骨聯(lián)合分離，并且造成骨盆環(huán)的外旋不穩(wěn)定。在Tile分型中屬于Tile B1型損傷，Tile B1型損傷相較于Tile B2、Tile B3型骨折，其術(shù)后預后療效差，并發(fā)癥多，是最嚴重的B型損傷[3]。目前，臨床上對于“開書樣”骨盆骨折后環(huán)出現(xiàn)損傷的手術(shù)治療常常行前環(huán)內(nèi)固定或者在前環(huán)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上附加后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)固定，對于行何種手術(shù)方式治療“開書樣”骨盆骨折具有較好的預后，仍然存有較大的爭議，為了更清楚的認識到這種損傷，判斷何種手術(shù)方式可以為患者提供更好的療效，本文以“開書樣骨盆骨折”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫及以“open book pelvic fracture”為關(guān)鍵詞在PubMed數(shù)據(jù)庫檢索1990年1月至2018年1月“開書樣”骨盆骨折文章共205篇，通過篩查，排除不符合本文主題及影響因子較低的文獻，最終納入24篇文獻進行分析總結(jié)。

文獻納入標準：內(nèi)容與“開書樣”骨盆骨折受傷機制、手術(shù)治療方式及術(shù)后觀察療效隨訪相關(guān)的文獻。排除標準：重復性研究，影響因子較低的文獻。

1 骨盆環(huán)解剖結(jié)構(gòu)

1.1 骨盆前環(huán)的穩(wěn)定 骨盆前環(huán)由兩側(cè)的恥骨支通過中間的纖維軟骨盤連接而成。恥骨聯(lián)合前上方為致密的纖維組織形成的韌帶，并與纖維軟骨交織在一起，而在恥骨聯(lián)合下方，由單獨的弓狀韌帶再次加強恥骨聯(lián)合的穩(wěn)定性。恥骨聯(lián)合具有避免使骨盆環(huán)塌陷，骨盆容積發(fā)生變化的作用，同時可以抵抗人體負重時產(chǎn)生向兩側(cè)的拉應(yīng)力及剪切力[4]。但是人體骨盆部位主要的負重區(qū)在骨盆后環(huán)，骨盆前環(huán)并不是主要的負重結(jié)構(gòu)。恥骨聯(lián)合分離或前環(huán)的骨折是導致骨盆前環(huán)不穩(wěn)定的最主要原因，前環(huán)分離過大常常導致相關(guān)臟器的損傷及血流動力學不穩(wěn)定。“開書樣”骨盆骨折的患者，在外旋暴力下，骨盆前環(huán)常常發(fā)生分離。研究表明，當恥骨聯(lián)合分離<25 mm，臨床上一般不會合并有盆底或骶髂前韌帶損傷。而當恥骨聯(lián)合分離≥25 mm，骨盆后環(huán)韌帶就可能會發(fā)生撕裂[5-6]。

1.2 骨盆后環(huán)的穩(wěn)定 骨盆后環(huán)由骶骨及其兩側(cè)的髂骨組成，他們之間形成骶髂關(guān)節(jié)，通過眾多的韌帶加強，形成極其穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。骨盆后環(huán)是主要的負重結(jié)構(gòu)，也是骨盆環(huán)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。骶髂關(guān)節(jié)由下部的關(guān)節(jié)面和上部的結(jié)節(jié)面構(gòu)成。骨盆后環(huán)的韌帶結(jié)構(gòu)包括骶髂前韌帶、骶髂骨間韌帶、骶髂后韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶等。其中，骶髂骨間韌帶是人體最強大的韌帶結(jié)構(gòu)[4]。骶髂前韌帶是由橫行與斜行纖維構(gòu)成，起自骶骨前面，終止于相鄰的髂骨面。骶結(jié)節(jié)韌帶起自骶骨整個背側(cè)外緣、髂后下棘及髂后上棘的后面，止點位于坐骨結(jié)節(jié)。骶棘韌帶為三角形，起于骶骨外側(cè)緣及尾骨，止于坐骨棘。骶結(jié)節(jié)韌帶與骶棘韌帶對骨盆環(huán)具有一定的作用，有研究表明，在“開書樣”骨盆骨折創(chuàng)傷后的穩(wěn)定性中，骶結(jié)節(jié)韌帶與骶棘韌帶對骨盆環(huán)的穩(wěn)定性只有微小的作用[7]。在“開書樣”骨盆骨折中，骶髂前韌帶常常會受到損傷，其在骨盆或半骨盆的外旋作用力下，發(fā)生撕裂。骶棘韌帶及骶結(jié)節(jié)韌帶也會發(fā)生撕裂，形成半不穩(wěn)定性創(chuàng)傷。若外力過大，導致骶髂后韌帶撕裂，則會造成完全不穩(wěn)定性創(chuàng)傷。

2 “開書樣”骨盆骨折的受傷機制

根據(jù)初始的外力方向及其形成的創(chuàng)傷穩(wěn)定性，“開書樣”骨盆骨折外旋不穩(wěn)定，而垂直方向穩(wěn)定，具有不穩(wěn)定性。由前、后方向的暴力或擠壓力作用于骨盆上，導致恥骨聯(lián)合發(fā)生分離或髖臼前方恥骨支骨折，形成如“開書本”樣的損傷，因此稱為“開書樣”損傷。當暴力過大或暴力繼續(xù)作用下去時，骨盆環(huán)后方的韌帶就會發(fā)生撕裂或者發(fā)生骶骨骨折。在“開書樣”骨盆骨折中，骨盆骨折的類型可以是單側(cè)外旋不穩(wěn)定的Tile B1型骨折，也可以是雙側(cè)外旋不穩(wěn)定的Tile B3型骨折。

2.1 后方暴力因素 由后向前的暴力會直接撞擊在髂后上棘上，患者受到突然由后向前的暴力，會導致一側(cè)或雙側(cè)的半骨盆以骶骨為中軸，向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，骨盆前環(huán)受到外旋作用力下發(fā)生前環(huán)的恥骨聯(lián)合分離或前環(huán)相關(guān)部位的骨折，狀如“開書樣”打開。后環(huán)韌帶在暴力作用較大時，也會發(fā)生損傷，形成外旋不穩(wěn)定性創(chuàng)傷。

2.2 前后方向擠壓暴力因素 當前后方向的力同時持續(xù)作用于骨盆上時，暴力會直接作用于髂前上棘將兩側(cè)半骨盆向兩側(cè)外旋，暴力達到一定程度，就會破壞骨盆前環(huán)，與后方暴力所致骨盆環(huán)損傷一樣，造成恥骨聯(lián)合分離或前環(huán)的相關(guān)骨折。當外力較大時，在強大的外旋力作用下，骨盆后環(huán)韌帶或骶骨也會發(fā)生損傷。

3 “開書樣”骨盆骨折的分型

3.1 Young-Burgess分型 Young-Burgess分型通過受傷機制對骨盆骨折進行劃分?！伴_書樣”骨盆骨折主要是由前后暴力因素所致的創(chuàng)傷，在Young-Burgess分型中屬于APCⅠ型或APCⅡ型骨折。APCⅠ型骨折為單純前環(huán)受損，呈“開書樣”狀態(tài)，但后環(huán)的相關(guān)韌帶并沒有受損，保持完整。APCⅡ型骨折為在APCⅠ型的基礎(chǔ)上，伴有骨盆后環(huán)韌帶斷裂，一般為骶髂前韌帶撕裂，但骶髂后韌帶保持完整，骨盆后環(huán)呈半不穩(wěn)定狀態(tài)。Young-buerger分型可以預測出患者的合并癥、創(chuàng)傷死亡率及是否需要及時輸血、輸多少血[8-9]，對臨床治療有著重要的指導作用。

3.2 Tile分型 Tile分型主要通過測定骨盆的穩(wěn)定性，對其進行劃分?！伴_書樣”骨盆骨折旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但無垂直不穩(wěn)定，在Tile分型中屬于B1型，或者部分B3型骨盆骨折。TileB1型骨盆骨折又分為TileB1-1型及TileB1-2型。其中當恥骨聯(lián)合分離<25 mm時屬于TileB1-1型，當恥骨聯(lián)合分離≥25 mm時屬于TileB1-2型。Tile分型有助于臨床醫(yī)師對患者創(chuàng)傷穩(wěn)定性的把握，對圍術(shù)期間的治療具有重要的指導作用。

3.3 綜合分類法 Helfet通過對骨盆骨折的穩(wěn)定性，結(jié)合AO/OTA骨折脫位分類系統(tǒng)提出了骨盆骨折綜合分類法[10-11]。雖然綜合分類法與Tile分型一樣，都是基于骨盆骨折的穩(wěn)定性提出來的，但是綜合分類法也可以體現(xiàn)出患者的病理解剖和損傷機制。綜合分類法將“開書樣”骨盆骨折分類為61-B1型。根據(jù)骨盆后環(huán)損傷程度及部位的不同又將61-B1型分為61-B1.1及61-B1.2兩個亞型。

3.3.1 61-B1.1型 后環(huán)損傷為單純的骶髂前韌帶撕裂，其與Young-Burgess分型中的APC Ⅱ型相似，都具有后環(huán)骶髂前韌帶的損傷或撕裂。

3.3.2 61-B1.2型 后環(huán)損傷為骶骨骨折，一般為骶骨縱行骨折。Van Loon等[12]對38例“開書樣”骨盆骨折患者進行了長達13年的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，61-B1.2的患者預后結(jié)果都比較好，而61-B1.1的患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥較多，結(jié)果比較不理想。這與Collinge等[13]的觀點有相似之處，都認為61-B1.1型骨盆骨折預后較差，在臨床上應(yīng)得到重視。

4 “開書樣”骨盆骨折的治療方法

“開書樣”骨盆骨折的臨床治療目前還存在爭議，患者良好的預后，需要對骨盆骨折的分型有精確地把握[14]。“開書樣”骨盆骨折外旋不穩(wěn)定及后環(huán)的損傷程度對臨床醫(yī)師來說是很重要的信息，目前臨床上辨認是否需要進行后環(huán)固定仍很困難[12]?！伴_書樣”骨盆骨折具有很高的并發(fā)癥及致殘率、致死率。因此，及時的治療、選擇正確的外科手術(shù)方式至關(guān)重要[15-16]。

4.1 保守治療 當恥骨聯(lián)合分離<25 mm時，在Tile分型中屬于TileB1-1亞型，一般骨盆后環(huán)韌帶及其他組織不會受損。此時骨盆骨折的Young-Burgess分型屬于APC Ⅰ型。當骨盆后環(huán)無明顯損傷時，且前環(huán)恥骨支等無骨折時，可以采用非手術(shù)治療的方式，如使用腹帶、骨盆約束帶等。患者可以使用助行器輔助行走和加強步態(tài)鍛煉，適當?shù)呢撝乜梢源龠M恥骨聯(lián)合的閉合[17]。

4.2 外固定架治療 當恥骨聯(lián)合分離≥25 mm時，常常會伴隨著后環(huán)的損傷，骨盆的半不穩(wěn)定性會更加明顯，血流動力學不穩(wěn)定及相關(guān)臟器損傷的風險會更大，這時，外科手術(shù)治療就顯得更加重要。臨床上一般使用2～3枚固定針從髂前上棘后2～3 cm處打入，或者可以以1～2枚固定針從髂前下棘區(qū)至坐骨大切跡處打入，也可以在髂嵴處置針，置針方向為髂嵴向肚臍的方向。一般選用5 mm固定針為好。外固定架治療具有創(chuàng)傷小、操作簡便的特點。Lindahl等[18]認為，外固定架在治療“開書樣”骨盆骨折急診早期中有重要的作用，便于復蘇、控制出血，在治療多發(fā)傷等方面有優(yōu)勢，但其作為“開書樣”骨盆骨折的最終治療只有有限的作用，并不能給患者帶來更好的預后。

4.3 單純前環(huán)內(nèi)固定治療 對于Young-Burgess分型中的APCII型骨折，其恥骨聯(lián)合分離常?！?5 mm。骨盆環(huán)的分離及骨折行內(nèi)固定治療可以提供更好的穩(wěn)定性[19]。臨床上的內(nèi)固定主流手術(shù)方式為微創(chuàng)Pfannenstiel手術(shù)入路或改良Stoppa手術(shù)入路切開復位內(nèi)固定術(shù)。近年來，閉合復位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療“開書樣”骨盆骨折在臨床上得到廣泛推廣。但是，骨盆后環(huán)的穩(wěn)定作用占骨盆環(huán)穩(wěn)定的60%～70%，單純前環(huán)固定是否能夠?qū)Α伴_書樣”骨盆骨折提供足夠的穩(wěn)定性仍有爭議。

4.3.1 微創(chuàng)切開復位內(nèi)固定術(shù) “開書樣”骨盆骨折的微創(chuàng)手術(shù)入路一般選擇Pfannenstiel手術(shù)入路或者改良Stoppa手術(shù)入路暴露損傷部位，復位后使用恥骨聯(lián)合鋼板進行固定。Yu等[20]通過臨床試驗得出結(jié)論：2孔恥骨聯(lián)合鋼板術(shù)后有很高的并發(fā)癥，并且推薦前環(huán)固定使用多孔恥骨聯(lián)合鋼板進行固定。Feng等[4]通過有限元分析試驗得出骨盆前環(huán)從恥骨聯(lián)合上方及前方進行鋼板固定骨盆穩(wěn)定性較單一鋼板及螺釘固定穩(wěn)定性好。但是放置2塊鋼板通常會需要更大的組織剝離，組織剝離過大會影響創(chuàng)傷的愈合。

4.3.2 閉合復位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù) 采用經(jīng)皮螺釘閉合復位內(nèi)固定術(shù)，當前環(huán)恥骨支骨折時，可將2枚螺釘交叉置于骨盆恥骨聯(lián)合之間，可以得到滿意的復位及穩(wěn)定性。Cano-luis等[21]認為腹壁的創(chuàng)傷可能會影響骨盆的穩(wěn)定性，通過腹壁的手術(shù)入路，如Pfannenstiel手術(shù)入路或者改良Stoppa手術(shù)入路，會影響患者骨盆術(shù)后的穩(wěn)定性，從而影響患者的預后，但是經(jīng)皮螺釘技術(shù)并不能很好地糾正“開書樣”骨盆骨折的外旋不穩(wěn)定性。

4.4 前環(huán)固定+后環(huán)固定 相對于單純前環(huán)的內(nèi)固定，聯(lián)合行后環(huán)的內(nèi)固定可以對骨盆的穩(wěn)定性進一步加強。后路可通過骶髂螺釘或骶髂鋼板進行固定。Simonian等[22]認為骶髂螺釘與骶髂鋼板的固定在治療“開書樣”骨盆骨折的穩(wěn)定性中沒有大的差別。Frank等[23]認為，單純行前方恥骨聯(lián)合固定的患者預后要比同時行后方骶髂固定的患者預后差。Stuby等[24]對6例尸體標本行“開書樣”骨盆骨折各種內(nèi)固定方式的力學分析，他們認為，骨盆前環(huán)恥骨聯(lián)合鋼板可以很大程度減少骶髂關(guān)節(jié)的活動度，但是單純的前環(huán)恥骨聯(lián)合鋼板并不能減少骶髂關(guān)節(jié)的微小運動，而同時行前后環(huán)的固定，則可以做到這一點。Cano-luis等[21]認為附加的后環(huán)固定是否有作用應(yīng)該取決于單純前環(huán)固定后骨盆骶髂關(guān)節(jié)有多少不穩(wěn)定性，并且這種不穩(wěn)定性達到一定的程度會造成患者術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)部位的疼痛及術(shù)后內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。

目前，國內(nèi)外對于“開書樣”骨盆骨折的治療方式還有很多爭議?！伴_書樣”骨盆骨折手術(shù)的主要目的在于穩(wěn)定患者的骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后并發(fā)癥，得到好的預后。一定程度微小的骶髂關(guān)節(jié)運動會造成患者術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)炎及骶髂關(guān)節(jié)處疼痛或內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。骨盆前環(huán)聯(lián)合后環(huán)的內(nèi)固定或許是最佳的治療方案。但是，究竟何種手術(shù)方式可以給患者帶來更好的預后，還需要更多的臨床前瞻性、隨機性試驗研究來證明，也是未來研究者們努力的方向。