江 文

（梧州市紅十字會醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 梧州 543002）

相關(guān)研究指出，全世界每年約有超過1.4億新生兒出生，約有73%的產(chǎn)婦在陰道分娩過程中出現(xiàn)會陰損傷，原因主要與自發(fā)性會陰撕裂及會陰側(cè)切相關(guān)[1]。世界衛(wèi)生組織WHO指出[2]，會陰側(cè)切是女性自然分娩中最常見的損傷，不僅對會陰損傷及肛門括約肌造成裂傷，更對產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。國際圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)近年來將主要研究與發(fā)展方向轉(zhuǎn)變?yōu)樽尞a(chǎn)婦回歸自然，提高自然分娩率；隨著助產(chǎn)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，盡量促進(jìn)自然分娩并減少分娩過程中的醫(yī)療干預(yù)也成為產(chǎn)科發(fā)展的新趨勢。本文現(xiàn)就無保護(hù)會陰分娩發(fā)應(yīng)用于初產(chǎn)婦陰道分娩的研究進(jìn)展綜述如下。

1 無保護(hù)會陰分娩的概念

這一概念最早的定義為[3]在無保護(hù)會陰分娩過程中，助產(chǎn)士需確保自己雙手時刻準(zhǔn)備于胎頭位置施加輕微壓力避免發(fā)生急產(chǎn)，但不對產(chǎn)婦的會陰及胎兒頭部進(jìn)行觸碰，保證胎兒胎肩自行娩出。之后研究人員進(jìn)一步指出[4]，助產(chǎn)士的責(zé)任在于對胎兒的復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)及胎肩娩出娩出全過程進(jìn)行密切觀察；若發(fā)動后15分鐘胎頭仍沒有自發(fā)旋轉(zhuǎn)或出現(xiàn)呼吸窘迫時，助產(chǎn)士應(yīng)協(xié)助旋轉(zhuǎn)胎頭并幫助娩出。國內(nèi)研究人員指出[5]，無保護(hù)會陰分娩應(yīng)為助產(chǎn)士洗手上臺前已與產(chǎn)婦進(jìn)行充分溝通并獲得理解與配合，根據(jù)產(chǎn)婦分娩實(shí)際情況在胎頭撥露時即指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮增強(qiáng)時緩慢用力，胎頭著冠時指導(dǎo)其在宮縮時哈氣放松，宮縮過程中逐漸緩慢用力并在胎頭撥露至?xí)幝?lián)合緊張時應(yīng)用單手對胎頭娩出速度進(jìn)行控制，確保每次宮縮時胎頭娩出增大不超過1 cm最佳[6]；這一過程中對產(chǎn)婦會陰不扶持與擴(kuò)展，也不協(xié)助胎頭進(jìn)行俯屈，確保胎頭自然娩出并自然復(fù)位，之后輕輕對胎兒口鼻內(nèi)羊水進(jìn)行擠壓，等待下次宮縮時單手向下輕輕按壓胎兒頸部，促使胎肩娩出，右手將胎兒頭頸部抬起，左手準(zhǔn)備托起胎兒體部，幫助胎兒娩出后肩及身體。從上述表述中我們不難發(fā)現(xiàn)，無保護(hù)會陰分娩主要通過助產(chǎn)士控制胎頭娩出速度幫助胎兒更加自然、緩慢的從陰道中分娩出來，充分?jǐn)U張會陰彈性并確保會陰組織均勻受力；有助于幫助會陰肌肉充分拉伸，避免會陰部撕裂及側(cè)切，最終達(dá)到降低軟產(chǎn)道裂傷及減少產(chǎn)后出血，增加產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)舒適感并促進(jìn)其恢復(fù)的目的。

2 無保護(hù)會陰分娩對產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響

2.1 降低會陰側(cè)切率

無保護(hù)會陰分娩技術(shù)通過指導(dǎo)產(chǎn)婦正確呼吸帶來的腹肌力量促使胎兒從陰道中緩慢娩出，可對胎兒頭部的娩出速度進(jìn)行控制并促進(jìn)陰道及會陰體擴(kuò)張，肛提肌向兩側(cè)下方擴(kuò)展及肌肉纖維延長[7]，可在一定程度上減少會陰體厚度從而達(dá)到降低會陰側(cè)切率的目的。相關(guān)研究結(jié)果指出，無保護(hù)會陰分娩與傳統(tǒng)助產(chǎn)技術(shù)相比，會陰側(cè)切率顯著降低，會陰完整率75.02%顯著高于傳統(tǒng)方式會陰完整率59.12%。

2.2 降低會陰裂傷程度

無保護(hù)會陰分娩過程中，助產(chǎn)士主要負(fù)責(zé)對胎頭俯屈進(jìn)行輔助，幫助胎兒順應(yīng)性緩慢通過產(chǎn)道。這一過程中強(qiáng)調(diào)胎兒緩慢、自然地進(jìn)行分娩，避免由于娩出速度過快導(dǎo)致會陰撕裂。研究人員指出，傳統(tǒng)助產(chǎn)組III°會陰撕裂發(fā)生率較無保護(hù)會陰分娩組顯著升高，認(rèn)為傳統(tǒng)助產(chǎn)方式引起的會陰處局部缺血可能是造成會陰創(chuàng)傷的重要因素，國內(nèi)研究人員也獲得了同樣的結(jié)論。

2.3 減少產(chǎn)后會陰疼痛

陰道分娩后產(chǎn)婦由于側(cè)切可能造成水腫、損傷等導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)不同程度的會陰傷口疼痛，嚴(yán)重者甚至嚴(yán)重失眠，無法正常活動，對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。國外研究人員指出[8]，傳統(tǒng)分娩術(shù)可能更有助于減少生產(chǎn)過程中的會陰疼痛感，但無保護(hù)會陰分娩更有助于減輕產(chǎn)婦產(chǎn)褥期會陰疼痛程度并能更好的促進(jìn)其產(chǎn)后恢復(fù)，降低婦女產(chǎn)后性生活過程中性交疼痛的發(fā)生概率。研究人員[9]通過對比無保護(hù)會陰分娩及常規(guī)分娩術(shù)之后發(fā)現(xiàn)，無保護(hù)會陰分娩術(shù)后產(chǎn)婦疼痛等級約在0-1級，3級及以上疼痛發(fā)生率顯著低于對照組。目前臨床多認(rèn)為該技術(shù)可減少產(chǎn)婦嚴(yán)重會陰疼痛的發(fā)生概率，尤其是可降低產(chǎn)褥期會陰疼痛發(fā)生率及疼痛程度。

2.4 對新生兒結(jié)局影響

國內(nèi)研究人員長時間研究發(fā)現(xiàn)[10]，無保護(hù)會陰分娩術(shù)對新生兒窒息及骨折的影響與對照組相比不存在明顯差異。李姓研究人員通過將無保護(hù)會陰分娩組及常規(guī)分娩術(shù)組對比后發(fā)現(xiàn)，新生兒在骨折、窒息發(fā)生率及新生兒Apgar評分方面均無顯著差異，證實(shí)無保護(hù)會陰分娩術(shù)對新生兒結(jié)局并不造成不良影響。

無保護(hù)會陰分娩術(shù)不僅能夠?qū)Ξa(chǎn)婦會陰組織進(jìn)行保護(hù)，降低分娩過程中會陰撕裂及產(chǎn)后疼痛的發(fā)生概率，更可減少會陰側(cè)切應(yīng)用率并減少產(chǎn)后各類并發(fā)癥的發(fā)生概率。同時，在應(yīng)用這一方式進(jìn)行助產(chǎn)時，無需醫(yī)護(hù)人員長時間保持身體前屈的固定姿勢，雙手也無需在固定位置用力，有助于更好的處理分娩過程中的突發(fā)情況，在一定程度上也提高了醫(yī)護(hù)人員工作效率。近年來隨著無保護(hù)分娩術(shù)的逐漸普及與推廣，此項(xiàng)技術(shù)已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用并獲得了較好的成績。但由于推廣時間較短，與之相關(guān)的一系列臨床對照試驗(yàn)研究較少，部分臨床試驗(yàn)也存在不同程度的缺陷，如實(shí)驗(yàn)人數(shù)樣本較小，納入標(biāo)準(zhǔn)不明確，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等，因此在一定程度上無法對其效果及遠(yuǎn)期影響情況進(jìn)行客觀評價。希望隨著臨床研究的進(jìn)一步深入，在無保護(hù)會陰分娩技術(shù)的研究方面能夠開展大樣本、多中心的試驗(yàn)并對此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用范圍、觀察指標(biāo)進(jìn)一步規(guī)范及明確，為日后更好的開展這一技術(shù)提供更多科學(xué)、客觀的理論依據(jù)。