陳淑貞

（濟(jì)南市第三人民醫(yī)院病理科，山東 濟(jì)南 250132）

近年來(lái)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐漸上升，對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的病理分型是實(shí)施后續(xù)治療方案的關(guān)鍵。根據(jù)WHO的分類(lèi)，子宮內(nèi)膜癌分為子宮內(nèi)膜樣腺癌(Ⅰ型)和非子宮內(nèi)膜樣癌(Ⅱ型)，其中后者預(yù)后較差[1]。子宮內(nèi)膜樣腺癌是最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型，根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核異型性分為3級(jí)，3級(jí)子宮內(nèi)膜樣腺癌（Grade-3 endometrioid carcinoma，G3EC)的預(yù)后最差。而子宮漿液性癌屬于非子宮內(nèi)膜樣癌(Ⅱ型)，其病理診斷與治療方案和預(yù)后緊密相關(guān)。臨床上USC與G3EC十分容易混淆，因此，對(duì)二者進(jìn)行鑒別診斷非常重要。

1 臨床特征對(duì)比資料

目前對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料的研究較多，涉及患者的年齡，慢性病情況和臨床分期等方面。國(guó)外學(xué)者Ayeni等[2]報(bào)道，USC患者與G3EC患者的平均發(fā)病年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.42)。Park JY等研究中顯示USC患者的年齡比G3EC患者大[3]。Park JY等人[3]認(rèn)為與G3EC相比，II型子宮內(nèi)膜癌通常發(fā)生在萎縮的子宮內(nèi)膜，故USC在老年患者中更常見(jiàn)。子宮內(nèi)膜樣腺癌（Ⅰ型）通常與可能是在雌激素長(zhǎng)期作用下發(fā)生子宮內(nèi)膜增生，繼而癌變，因此患者相對(duì)年輕。Ⅰ型的高?；颊甙ǚ逝?、高血壓、糖尿病，不育等。

2 病理特征比較

子宮內(nèi)膜樣腺癌根據(jù)組織結(jié)構(gòu)（腺體和實(shí)性區(qū)域的相對(duì)比例）和細(xì)胞核異型性分為3級(jí)（1級(jí)：高分化；2級(jí)：中分化；3級(jí)：低分化），異型的腺體排列形式不規(guī)則或共壁，可見(jiàn)有成角和錐形突起，腺腔乳頭形成，篩狀結(jié)構(gòu)[4]，伴有不同程度的實(shí)性區(qū)域。子宮內(nèi)膜樣腺癌的乳頭狀結(jié)構(gòu)（絨毛腺管狀結(jié)構(gòu)）多位于表面或在浸潤(rùn)的區(qū)域。癌組織浸潤(rùn)子宮肌層的頻率和范圍與腫瘤的組織學(xué)分級(jí)直接相關(guān)。

子宮漿液性癌組織呈復(fù)雜分支的乳頭狀結(jié)構(gòu)，高度的細(xì)胞核異型性（多形性、核深染、巨大核仁），大量核分裂像，部分呈“出芽”狀，周?chē)梢?jiàn)游離細(xì)胞；腫瘤組織可見(jiàn)砂粒體[4]，廣泛壞死及更明顯的肌層侵犯。

3 免疫組化結(jié)果比較

近年來(lái)，對(duì)雌激素受體（ER）、孕酮受體(PR)、p53、P16等診斷免疫組化標(biāo)志物在子宮內(nèi)膜癌診斷中的研究日益增多。下文主要從免疫組化標(biāo)記對(duì)鑒別子宮內(nèi)膜樣腺癌和漿液性癌的作用展開(kāi)論述。

3.1 ER、PR表達(dá)缺少

雌孕激素受體（ER、PR）的缺失被認(rèn)為是惡性腫瘤行為和預(yù)后不良的標(biāo)志。在高達(dá)60%的病例中可見(jiàn)子宮內(nèi)膜樣腺癌的主要免疫表型為ER+/ER+，只有一小部分腫瘤受體呈陰性。Chakravarty,D等人[6]的研究中結(jié)果顯示報(bào)道USC的雌孕激素受體表達(dá)比G3EC降低。綜上，ER、PR低表達(dá)與ECs惡性行為相關(guān),在USC中均呈陰性表達(dá)，而G3EC中表達(dá)量較高，這一區(qū)別可作為鑒別二者的參考之一。

3.2 P53的強(qiáng)表達(dá)

目前的研究認(rèn)為p53蛋白的異常表達(dá)與癌癥的發(fā)生密切相關(guān)。p53是維持著人體“基因組健康”的關(guān)鍵基因。Fader AN等人[6]的研究中指出90%的USC均有P53的突變，而子宮內(nèi)膜樣腺癌僅為33.3%。

Alvarez T等人[7]的研究通過(guò)聯(lián)合運(yùn)用p53、PR和PTEN三種蛋白的檢測(cè)來(lái)鑒別USC和G3EC，其研究結(jié)果提示G3EC常是PR強(qiáng)表達(dá)，以及p53和PTEN呈現(xiàn)陰性。相反，USC呈現(xiàn)p53強(qiáng)表達(dá)、PR和PTEN呈現(xiàn)陰性。綜上，聯(lián)合使用免疫組化標(biāo)記p53、PR、PTEN可提高子宮漿液性癌和子宮內(nèi)膜樣腺癌的鑒別準(zhǔn)確度。

3.3 P16的強(qiáng)表達(dá)

P16是一種抑癌基因，與子宮內(nèi)膜漿液性癌的關(guān)系密切，可作為鑒別診斷子宮內(nèi)膜漿液性癌的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。Chiang S等人的研究認(rèn)為免疫組化顯示p16的強(qiáng)表達(dá)可以作為提示子宮內(nèi)膜腺漿液性癌的關(guān)鍵線(xiàn)索[8]。除此之外，Hu S等人[9]聯(lián)合運(yùn)用p53、p16、乳腺蛋白的效果優(yōu)于單獨(dú)使用p53和/或p16。

3.4 Vimentin蛋白

Vimentin蛋白是一種波形蛋白，與細(xì)胞的微絲微管一同參與構(gòu)成細(xì)胞骨架[10]，它的表達(dá)異?？赡軙?huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞遷移。梁利丹等人[11]的研究顯示子宮內(nèi)膜樣腺癌中的Vimentin強(qiáng)表達(dá)，而子宮內(nèi)膜漿液癌的Vimentin表達(dá)呈現(xiàn)陰性，故可以考慮運(yùn)用其進(jìn)行此二者的鑒別。

3.5 WT1基因

目前的研究顯示W(wǎng)ilms腫瘤基因（Wilms tumor gene，WT1）通過(guò)多種途徑參與腫瘤組織的發(fā)生、發(fā)展和浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移[12]。WT-1是卵巢漿液性癌的腫瘤診斷的關(guān)鍵標(biāo)志物，但是目前研究發(fā)現(xiàn)WT-1與子宮內(nèi)膜漿液性癌的關(guān)系密切。Hum Pathol.等人[12]研究顯示W(wǎng)T-1是在USC中強(qiáng)表達(dá)。故通過(guò)對(duì)WT-1的檢測(cè)，可對(duì)子宮內(nèi)膜樣腺癌和漿液性癌加以鑒別。

4 總 結(jié)

綜上所述，目前在通過(guò)臨床資料和病理組織之間的差異對(duì)子宮內(nèi)膜樣腺癌和漿液性癌的鑒別診斷仍然較困難，運(yùn)用免疫組化對(duì)這二者進(jìn)行鑒別診斷的關(guān)鍵。ER、PR在子宮內(nèi)膜樣腺癌的一般呈陽(yáng)性表達(dá)，而在子宮漿液性癌中呈陰性表達(dá)。p53和p16在子宮漿液性癌中呈陽(yáng)性表達(dá)，而在子宮內(nèi)膜樣腺癌的一般呈陰性表達(dá)。少數(shù)病人上述四個(gè)標(biāo)記物全部強(qiáng)陽(yáng)性，Vimentin在子宮內(nèi)膜樣腺癌中呈現(xiàn)強(qiáng)表達(dá)，WT-1與子宮漿液性癌的關(guān)系密切。故臨床工作中聯(lián)合選擇免疫組化標(biāo)記物的檢測(cè)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮內(nèi)膜樣腺癌和子宮內(nèi)膜漿液性癌的鑒別，進(jìn)而指導(dǎo)疾病的進(jìn)一步治療。