黃玲玲，蘇玲燕*，張 瑜

（江蘇省南通市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南通 226000）

陣發(fā)性房顫（PAF）終止后在竇性心律恢復(fù)前 RR 間期延長即為 PAF終止后長間歇，可引起胸悶，氣短，黑朦等癥狀，停搏時(shí)間過長甚至可造成暈厥[1]。心臟起搏器植入術(shù)作為一種高效的手術(shù)治療方法，具有安全性高、創(chuàng)傷小、操作簡便等特點(diǎn)，雖然技術(shù)已日益成熟，但并發(fā)癥仍難以避免[2]。2018年11月我科收治1例陣發(fā)性房顫行永久性起搏器植入術(shù)后并發(fā)氣胸的患者，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員正確的處理和悉心的護(hù)理，病人康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者,女，89歲，因“反復(fù)胸悶心悸十余年，再發(fā)三月”診斷為“冠心病、心律失?！款?、心功能Ⅱ級、原發(fā)性高血壓（3級，極高危）”于2018年11月26日入住我科。三月來患者胸悶，心悸明顯伴黑矇，無暈厥。既往有“高血壓”病史。查:體溫36.5℃，心率50次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mmHg。查尿酸435 μmol/L。CT示兩肺輕度氣腫，其余均基本正常。入院后心電監(jiān)護(hù)示房顫心律，可自行轉(zhuǎn)為竇性心律，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)可見多次長RR間期，最長達(dá)3.2秒，患者感胸悶心悸。12-01行DDD永久性起搏器植入術(shù)。12-02出現(xiàn)左中上腹肌肉跳動(dòng)，疼痛，陣發(fā)性，測血壓141/68 mmHg，心率70次/min，左頸部及左側(cè)胸部見皮下氣腫。急查心超：未見明顯心包積液,急查胸部CT示：左側(cè)氣胸，壓縮約50%。立即行胸腔穿刺引流置管，抽取氣體450 mL。1 d后胸腔引流管接水甁未見氣體排出，予夾閉導(dǎo)管，查胸片，左肺已基本復(fù)張。5 d后復(fù)查胸片無特殊予拔除胸腔引流管。經(jīng)過對患者采取專業(yè)性的護(hù)理措施和并發(fā)癥的觀察，患者于12月12日好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

2 護(hù) 理

2.1 陣發(fā)性房顫的護(hù)理

2.1.1 心電監(jiān)護(hù),防止猝死

患者入院后立即予心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)使用床邊心電監(jiān)護(hù)和遙測心電監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)一旦出現(xiàn)長R-R間期，立即至床邊查看患者情況，詢問患者主訴，并匯報(bào)醫(yī)生做好護(hù)理記錄。

2.1.2 氧氣吸入

氧氣以3 L/min持續(xù)鼻導(dǎo)管吸入，以增加心肌供氧[3]?；颊叱霈F(xiàn)氣胸后氧氣以5 L/min持續(xù)鼻導(dǎo)管吸入，予指脈氧監(jiān)測，顯示患者在吸氧情況下脈氧均在96%以上。

2.1.3 安全指導(dǎo)

老年人在患有心律失常并伴有暈厥的同時(shí)易發(fā)生跌倒，可引發(fā)腦溢血或直接猝死，甚至帶來醫(yī)患糾紛。本患者在出現(xiàn)長R-R間期時(shí)有胸悶心悸等癥狀，既往曾有黑矇史，入院時(shí)Morse評分45分，雖屬于低度風(fēng)險(xiǎn)，但患者隨時(shí)可能因發(fā)生病情變化導(dǎo)致跌倒。故在未安裝起搏器前指導(dǎo)患者以臥床休息為主，起床或更換體位時(shí)動(dòng)作緩慢，囑患者避免劇烈活動(dòng)，單獨(dú)行動(dòng)，情緒激動(dòng)，排便時(shí)過度屏氣等，指導(dǎo)家屬24小時(shí)陪護(hù)。一旦出現(xiàn)胸悶心悸等癥狀時(shí)應(yīng)立即平臥，以免跌倒。本患者在住院期間未發(fā)生跌倒事件，出院時(shí)Morse評分35分。

2.2 胸腔閉式引流管的護(hù)理

患者植入起搏后出現(xiàn)氣胸，雖不是起搏器植入后的常見并發(fā)癥，但是發(fā)生后護(hù)理人員密切觀察，聽取主訴，第一時(shí)間配合醫(yī)生完成治療措施，并開展治療后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

2.2.1 保持管道密閉

置入前緊密連接引流瓶與引流管，胸腔引流管周圍用油紗布覆蓋。引流瓶內(nèi)加入滅菌蒸餾水，使玻璃長管沒入水中3～4 cm，并保持直立。

2.2.2 保持引流通暢

使用“H”形3M彈力膠布固定胸腔閉式引流管，置入胸腔引流管后患者取半坐臥位，定時(shí)擠捏引流管。用紅色記號筆在胸管置入處做標(biāo)記，每班觀察置入深度并記錄，防止脫出。更換引流瓶時(shí)用2把血管鉗夾閉引流管，胸管接頭處用碘伏消毒，嚴(yán)格無菌操作。

2.2.3 拔管護(hù)理

12-07胸腔引流瓶內(nèi)無氣體吸出，胸片顯示肺基本復(fù)張，患者主訴無不適，予拔出胸管，用無菌紗布覆蓋穿刺處。本患者拔管后無異常。

2.3 永久性起搏器植入術(shù)的護(hù)理

（1）患者年齡大，理解能力不佳。利用iPad使用圖文并茂的方式給病人詳細(xì)的進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)。中班護(hù)士常規(guī)進(jìn)行備皮，碘伏消毒左上胸部、頸部及腋下2遍，再覆蓋無菌紗布。

（2）術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后指導(dǎo)患者平臥位或左側(cè)臥位，避免右側(cè)臥位。左側(cè)臥位時(shí)在患者右側(cè)背部墊一軟枕使患者保持舒適，并保持臥位的穩(wěn)定。繼續(xù)予床邊和遙測心電監(jiān)護(hù)，描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。若心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)心室率＜50次/min，發(fā)現(xiàn)＞1.5 s的RR間期，患者感心悸，黑矇等癥狀時(shí)應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。

②采取局部間斷壓迫的方法，即每壓迫2 h,放松10～20 min。壓迫時(shí)使用3M膠帶固定砂袋，每班密切觀察囊袋處是否有腫脹，局部皮膚有無發(fā)紫，波動(dòng)感等?；颊咝g(shù)后第二天換藥，切口處無滲血，無紅腫，局部皮膚無青紫。

③活動(dòng)指導(dǎo)：靜脈血栓的發(fā)生與患者術(shù)后患側(cè)肢體活動(dòng)量降低有直接關(guān)系，主要表現(xiàn)為上肢靜脈回流不通暢。本患者術(shù)后第二天并發(fā)氣胸，行胸腔閉式引流，引流期間未能下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行左側(cè)肢體的功能鍛煉,下肢踝泵運(yùn)動(dòng)。12-07拔除引流管后患者下床活動(dòng)，Barthel自理能力評分80分。

2.4 觀察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

患者入科時(shí)查尿酸435 μmol/L，指導(dǎo)患者勿進(jìn)食高嘌呤的食物，如海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品、濃肉湯等，飲食以低鈉，清淡易消化為主，適當(dāng)增加高蛋白，高維生素食物的攝入，以利于傷口的愈合，促進(jìn)排便通暢，患者出院時(shí)復(fù)查尿酸正常。12-08查血鉀為3.21 mmol/L，予枸櫞酸鉀顆粒1.45gtid沖服。低鉀血易導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種類型心律失常，以室性心律失常多見，嚴(yán)重者甚至因心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心臟驟?；蛐脑葱孕菘硕繹4]。故指導(dǎo)患者飲食中適當(dāng)增加含鉀豐富的食物，如香蕉，橙子，土豆等?；颊咦≡浩陂g后未再復(fù)查血鉀。出院指導(dǎo)時(shí)告知患者出院一周后需至門診復(fù)查電解質(zhì)。12-20電話回訪，得知患者后復(fù)查血鉀為4.5 mmol/L。

3 小 結(jié)

本患者在植入起搏器之前護(hù)理的重點(diǎn)旨在保護(hù)患者安全，防止猝死。植入后并發(fā)氣胸雖然不是術(shù)后常見并發(fā)癥，但是一旦發(fā)生，要積極處理，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的病情進(jìn)行密切的觀察和合理、及時(shí)、正確的處理，以減輕患者的痛苦，提高患者生活自理能力[5]。絕大多數(shù)患者出院后基本與醫(yī)院終止了服務(wù)聯(lián)系。故護(hù)理人員通過宣教，發(fā)放愛心聯(lián)系卡，電話隨訪，延續(xù)性自我管理教育等方式，提高家庭護(hù)理的能力和隨訪的依從性，提升患者生活質(zhì)量。