韓紅舉

(鄢陵縣中心醫(yī)院泌尿外科，河南 鄢陵 461200)

泌尿系結(jié)石為泌尿外科常見疾病，發(fā)病率在我國可高達5%～10%，其中又以上尿路結(jié)石最為多見[1]。由于結(jié)石可引起陣發(fā)性或持續(xù)性鈍痛或絞痛，且常伴血尿及尿頻、尿痛、尿急等膀胱刺激征，不僅嚴重威脅著患者身心健康，亦導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降。因此，早期清除結(jié)石，對改善上尿路結(jié)石患者預(yù)后及生活質(zhì)量具有重要意義。目前，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)已基本取代傳統(tǒng)開放手術(shù)治療上尿路結(jié)石，但其所致輸尿管損傷、醫(yī)源性感染等并發(fā)癥也日益突顯[2]。隨著輸尿管軟鏡出現(xiàn)及其制造技術(shù)提高，輸尿管軟鏡技術(shù)在上尿路結(jié)石處理中的作用逐漸引起臨床關(guān)注[3]。因輸尿管軟鏡能夠通過靈活轉(zhuǎn)角到達幾乎所有腎盞，在其輔助下進行鈥激光碎石，有望進一步提高手術(shù)及結(jié)石清除效果。鄢陵縣中心醫(yī)院2016年10月至2018年1月對93例上尿路結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

93例上尿路結(jié)石患者，男54例，女39例；年齡24～67歲，平均(43.85±10.27)歲；病程3個月～2年，平均(1.01±0.54)年；輸尿管上段結(jié)石28例，腎結(jié)石42例，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石23例；左側(cè)47例，右側(cè)46例；結(jié)石最長直徑9～37 mm，平均(18.97±6.24)mm；合并糖尿病9例、高血壓11例、冠心病8例、其他4例。

1.2 病例入組標準

納入標準：1)出現(xiàn)腰腹部絞痛、腹脹、血尿、惡心、嘔吐等明顯癥狀，經(jīng)實驗室指標檢測及CT影像學(xué)檢查確診；2)無手術(shù)禁忌證；3)無認知障礙。排除標準：1)肝、腎等重要臟器功能嚴重不全；2)腎盂輸尿管連接部有明顯狹窄；3)解剖結(jié)構(gòu)異常；4)凝血功能障礙；5)妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 儀器設(shè)備

使用Olympus URF P5輸尿管軟鏡，工作通道內(nèi)徑F3.6，插入部外徑F8.4，先端部外徑F5.3，可彎曲角度為上180°/下275°；上海瑞柯恩鈥激光碎石機，Stryker電視監(jiān)視系統(tǒng)，直徑200 μm光纖；美國COOK公司F12～14輸尿管軟鏡輸送鞘；德國F8.0/9.8 Wolf輸尿管硬鏡。

1.3.2 術(shù)前準備

完善術(shù)前常規(guī)檢查，入組者均接受尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)與藥敏試驗，尿培養(yǎng)顯示細菌存在，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合理抗生素治療至少2周或至尿培養(yǎng)陰性；手術(shù)前0.5 h以靜脈滴注方式使用預(yù)防性抗生素。

1.3.3 手術(shù)方法

1)行氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位；以F8.0/9.8 Wolf輸尿管硬鏡對患側(cè)輸尿管進行探查，上行至腎盂，明確未伴有嚴重輸尿管狹窄迂曲等病變，常規(guī)留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡；若輸尿管硬鏡進鏡較為困難，先留置雙J管2周，完成被動擴張輸尿管。2)導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將輸尿管軟鏡輸送鞘置入，達預(yù)期位置后拔出導(dǎo)絲與內(nèi)芯，建立一個自尿道外口至輸尿管的通道。3)經(jīng)輸送鞘內(nèi)將輸尿管軟鏡置入，直視下確認目標結(jié)石，置入鈥激光傳導(dǎo)光纖，使光纖頭直抵結(jié)石，連接鈥激光碎石機，功率為5～20 W。4)結(jié)石碎至<2 mm即可，碎石過程持續(xù)沖洗，使用套石籃或取石鉗將較大體積結(jié)石取出，小結(jié)石無需特殊處理，術(shù)后自行排出，術(shù)畢常規(guī)留置F5雙J管。

1.3.4 術(shù)后處理

術(shù)后第2天復(fù)查腹部正位X線片觀察碎石效果與雙J管位置，將導(dǎo)尿管拔除，予以廣譜抗生素抗感染；術(shù)后2～4周復(fù)查CT或腹部正位X線片了解排石情況，并根據(jù)實際情況決定是否拔除雙J管。

1.4 觀察指標

1)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間。2)手術(shù)效果：術(shù)后2～4周復(fù)查，未見泌尿系結(jié)石殘留或殘留<3 mm，且無臨床癥狀為結(jié)石清除，見直徑≥4 mm結(jié)石判定為結(jié)石殘留。3)術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

軟鏡一次進鏡成功率為96.77%(90/93)，3例軟鏡進鏡困難者，留置雙J管2周后進鏡成功；全組手術(shù)時間為37～119 min，平均(72.39±18.24)min；術(shù)中出血量16～34 mL，平均(25.03±8.41)mL；術(shù)后第2天均拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后住院時間2～4 d，平均(3.01±0.87)d。

2.2 手術(shù)效果

術(shù)后2～4周行CT或腹部正位X線片復(fù)查，93例患者結(jié)石清除88例(94.62%)；結(jié)石殘留5例，其中3例再行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，1例接受保守排石治療，1例行體外沖擊波碎石，均碎石及排石成功。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后未見膿腎、輸尿管撕脫或穿孔、大出血、敗血癥等嚴重并發(fā)癥，僅3例出現(xiàn)腹部不適、發(fā)熱、膀胱刺激征等感染癥狀，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%(3/93)，經(jīng)尿培養(yǎng)與藥敏試驗使用抗生素及對癥治療后，痊愈出院。

3 討論

上尿路結(jié)石是臨床泌尿外科常見病與多發(fā)病，且近年受生活環(huán)境變化、生活節(jié)奏加快及飲食結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變等多種因素影響，上尿路結(jié)石罹患者仍有明顯增多趨勢，嚴重威脅著國民身心健康與生活質(zhì)量[4]。故早期采取積極有效措施治療上尿路結(jié)石，成為泌尿外科醫(yī)師研究的熱點與重點課題之一。

目前，臨床治療上尿路結(jié)石方法較多，其中輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)因具微創(chuàng)、碎石率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，在上尿路結(jié)石治療中占據(jù)重要地位。但該術(shù)式受輸尿管硬鏡限制，在輸尿管上段結(jié)石以及部分較小腎盂、腎盞結(jié)石治療中效果不佳，且硬性材質(zhì)有導(dǎo)致輸尿管穿孔、撕脫或斷裂的可能，故其治療效果仍未達到臨床理想水平。近年來，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)不斷發(fā)展及配套碎石設(shè)備的完善，輸尿管軟鏡技術(shù)逐漸成為上尿路結(jié)石診治的一種重要手段[5]。因其可有效彌補輸尿管硬鏡上述弊端，能夠靈活轉(zhuǎn)角，進而可達到幾乎所有腎盞，輔助進行鈥激光碎石術(shù)，故被認為是泌尿外科微創(chuàng)發(fā)展史上的里程碑。張學(xué)齊等[6]研究顯示，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石能夠作為體外沖擊波碎石及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)失敗的首要選擇。為進一步論證輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)在上尿路結(jié)石治療中的有效性與可行性，本研究嘗試對此作分析探討，結(jié)果顯示該術(shù)式軟鏡一次進鏡成功率高，手術(shù)用時及術(shù)中出血量少，且復(fù)查顯示結(jié)石清除率高達94.62%，可見該術(shù)式治療上尿路結(jié)石可取得良好手術(shù)效果及結(jié)石清除效果。本研究在輸尿管軟鏡前使用輸尿管硬鏡對患側(cè)輸尿管予以探查，并上行至腎盂，利用鏡身擴張輸尿管，同時經(jīng)輸送鞘置入輸尿管軟鏡，可顯著降低操作難度，進而提高軟鏡一次進鏡成功率，輸送鞘也可為腎內(nèi)灌注液提供回流通道，既可避免過度充盈擴張，又可保證沖洗速度進而維持術(shù)野清晰，故利于手術(shù)操作，提高碎石效果。此外，鈥激光技術(shù)利用200 μm光纖進行碎石，在保證碎石效果的同時，亦不會限制輸尿管軟鏡體末端的有效彎曲范圍，對保證手術(shù)效果亦有積極意義。

感染是泌尿外科腔內(nèi)碎石最常見的一種并發(fā)癥，文獻報道，泌尿系結(jié)石多合并尿路感染，且感染也是導(dǎo)致結(jié)石的重要病因之一[7]。故術(shù)前應(yīng)行尿常規(guī)檢查及細菌培養(yǎng)，積極控制感染后再行手術(shù)治療，同時術(shù)中注意控制腎盂內(nèi)壓力，保證沖洗水引流通暢，盡量控制手術(shù)時間，術(shù)后給予積極抗感染處理。研究結(jié)果顯示，本組術(shù)后未見嚴重并發(fā)癥，僅有3例出現(xiàn)腹部不適、發(fā)熱、膀胱刺激征等感染癥狀，經(jīng)干預(yù)均痊愈出院，未對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生明顯不利影響。

綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石，具有結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢，可取得滿意效果，且安全。