李 芬，聞 曲

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

關(guān)鍵字：護理人員；護士；語言暴力；非精神科；研究進展

語言暴力包括工作場所語言欺凌。國外20世紀80年代觀察到其發(fā)生對護士離職率的影響［1］；國內(nèi)最早對語言暴力的研究主要集中在其對青少年成長的影響［2］。語言暴力的中心詞是“語言”，一般是指使用嘲笑、侮辱、歧視、蔑視、恐嚇等不文明、不道德的口頭或書面語匯，甚至使用造謠、中傷、誹謗、低毀、流言蜚語、人身攻擊等手段致使他人在精神上和心理上遭受痛苦或傷害的語言現(xiàn)象。隨著醫(yī)療環(huán)境的惡化和醫(yī)患關(guān)系的緊張，醫(yī)院暴力的發(fā)生率越來越高。語言暴力被認為是醫(yī)院暴力中最常見的暴力形式，往往是身體暴力的前兆，護士是最容易遭受到語言暴力的群體［3］。近年來，國內(nèi)外文獻對“語言暴力”這一現(xiàn)象進行了研究報道。本研究就國內(nèi)外醫(yī)院內(nèi)非精神科護士遭受的語言暴力相關(guān)研究報道綜述如下。

1 護士遭受語言暴力發(fā)生率

醫(yī)療機構(gòu)是語言暴力發(fā)生率最高的場所，其次是教育機構(gòu)。醫(yī)院中護士是最容易遭受到語言暴力的群體。2017年美國的1項針對309名護士的調(diào)查研究顯示，1年內(nèi)有57.8%的護士遭受到患者及家屬的語言侮辱，30.1%的護士遭受到同事或領(lǐng)導(dǎo)的語言欺凌［4］。澳大利亞有研究顯示［5］，6個月內(nèi)，急診科的醫(yī)務(wù)人員，尤其是護士（89.9%）更容易遭受到語言暴力，其中每1～2天遭受到語言暴力的達18.5%。沙特阿拉伯的1項研究顯示［6］，391名護士中近1年內(nèi)有30.7%的護士遭受到語言暴力。非洲加納的研究報道［7］，超過一半的護士（52.7%）遭受過語言暴力。 智利的研究指出［8］，51.4%護士和46.6%的助理護士遭受過語言暴力。中國澳門針對107名醫(yī)師和613名護士的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，5個月內(nèi)，有56.0%的護士遭受過語言暴力，明顯高于醫(yī)師。中國香港的1項對850名護士的調(diào)查研究顯示［9］，有39.2%的護士遭受過語言暴力。2016年的1項對西安市15家綜合醫(yī)院的1398名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查研究顯示［10］，1年內(nèi)遭受工作場所暴力的發(fā)生率為67.7%，其中66.2%的醫(yī)務(wù)人員遭受過語言暴力。國內(nèi)學(xué)者對山西15所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究顯示，在2521名護士中，語言暴力的發(fā)生率為65.52%，為醫(yī)院暴力發(fā)生率之首［11］。2016年國內(nèi)學(xué)者對黑龍江省70所醫(yī)院14 515名醫(yī)護人員的調(diào)查研究顯示，在過去1年遭受過工作場所暴力的有9418人，總發(fā)生率為64.88%，語言暴力占總暴力發(fā)生的64.27%，居首位［12］。

2 語言暴力的來源

楊筱多［13］對深圳市 19所醫(yī)院護士的調(diào)查顯示，醫(yī)院工作場所暴力由患者引起的占28.9%，由其家屬引起的占 63.6%。田桂元等［14］針對某所三級醫(yī)院的調(diào)查報告顯示，77.86%的護士曾遭受過工作場所暴力，需要指出的是該報告并未對暴力來源加以區(qū)分，但根據(jù)其調(diào)查內(nèi)容，此處的暴力來源均為患訪暴力?；颊邥ㄟ^暴力來宣泄自身的壓力。絕大多數(shù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，語言暴力的來源最多的是患者及患者家屬、同事和領(lǐng)導(dǎo)［8-9，15］，但在有些特殊科室，如手術(shù)室，語言暴力的發(fā)生來源多為醫(yī)師。韓國的1項對特殊科室（麻醉科、手術(shù)室）的112名護士及普通病房132名護士的調(diào)查研究顯示，在特殊科室，醫(yī)師和護士是語言暴力主要的發(fā)起者；在普通病房，患者及其照顧者是主要的語言暴力發(fā)起者［16］。國外調(diào)查顯示，相較來自訪客的暴力，直接來自患者的暴力更加頻繁［4，17］；而國內(nèi)的調(diào)查數(shù)據(jù)則恰 恰相反［18］，訪客占了施行暴力者的大多數(shù)，這可能與家庭觀念的差異有關(guān)。

3 語言暴力發(fā)生的人口學(xué)特征

2016年韓國的1項研究指出，負面情緒傾向（易焦慮、易恐懼、易悲傷和易憤怒）是語言暴力最重要的易患因素［19］。 每周工作時長（≥41 h），無集體主義理念和特殊科室（急診科和ICU）同樣是語言欺凌發(fā)生的相關(guān)因素。指出工作負荷過重可能會使同事之間因決定產(chǎn)生時的沖突而增加語言欺凌的發(fā)生概率。2016年的1項系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，女性護士較男性護士更易遭受語言暴力，而男性護士較女性護士更易遭受身體暴力［20］。男性護士較女性護士遭受的語言暴力較少，這可能與患者和家屬常將男性護士誤認為醫(yī)師而對其尊重，也可能與傳統(tǒng)觀念上認為男性比女性更專業(yè)有關(guān)［7］。2017年山西的1項調(diào)查研究顯示，醫(yī)護人員的職稱越高，發(fā)生暴力（包括語言暴力）的風險越低；學(xué)歷越高，遭受暴力的風險越低。此外急診科發(fā)生暴力的風險是門診科的2.02倍［11］。有文獻指出，直接護理新生兒、嬰兒、兒童、老年人的人員易遭受語言暴力［15］。 陳祖輝等［21］對廣州市10所綜合醫(yī)院的兒科護士1年內(nèi)遭受工作場所暴力情況的調(diào)查顯示，低學(xué)歷、低職稱、經(jīng)驗不足的護士更易遭受工作場所暴力侵犯。

4 護士對語言暴力的處理方式

完善醫(yī)療糾紛上報體系文獻回顧發(fā)現(xiàn)，高達80%護士在遭受不同形式的暴力后選擇個人應(yīng)對的方式消除暴力帶來的負面影響［22］，包括購物、向他人訴說，報復(fù)，甚至有人企圖自殺，或采取忍讓回避，避免進一步?jīng)_突的產(chǎn)生［23］；很少選擇向上級上報。原因包括：醫(yī)院未鼓勵或建立暴力上報制度及相關(guān)流程。有些護士認為醫(yī)院暴力是他們工作的一部分，認為管理者不會予以理會；他們認為上報醫(yī)院后害怕被患者報復(fù)或被認為是缺乏能力的體現(xiàn)［24］，醫(yī)院更多的以患者滿意度為考核臨床科室的指標，在遭受語言暴力時，也導(dǎo)致護士不敢表達自己的情緒［25］，怕遭受批評，或被視作不稱職，擔心遭到患者投訴，采取忍氣吞聲的處理方式［26］。

5 語言暴力對護士的影響

暴力可能降低護士的倫理決策能力，可能做出錯誤決定，影響患者的治療安全［27］。同時，暴力導(dǎo)致的工作壓力可能造成護士的離職。王曉琦等［28］指出，護士遭受暴力可導(dǎo)致護士職業(yè)倦怠，不再愿意為患者額外付出，遭受工作場所暴力程度越重，護士組織公民行為越低。語言暴力是1項影響護理工作質(zhì)量的重要因素。暴露于語言暴力下的護士容易出現(xiàn)負性反應(yīng)和承受很大的壓力。2016年針對產(chǎn)科護士的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院暴力的發(fā)生（包括語言暴力）會導(dǎo)致心情的改變，自信心的下降以及轉(zhuǎn)行的想法［29］。非洲加納的研究也指出［7］，語言暴力的發(fā)生率及護士是否感受到尊重可以影響到護士的工作滿意度，同時，護士遭受語言暴力的發(fā)生率和護士的離職率存在相關(guān)性，導(dǎo)致護理人才的流失。2013年有文獻指出，工作場所的語言欺凌是語言暴力的1種，多是同事之間的互相指責，和導(dǎo)致護士職業(yè)倦怠及離職有明顯的相關(guān)性［30］。另1項針對1200名護士的研究顯示，醫(yī)師對護士的語言暴力會給護士帶來明顯的壓力［31］。 國內(nèi)的 1 項調(diào)查指出［24］，遭受語言暴力后，多數(shù)醫(yī)護人員會感覺憤怒、委屈和厭倦，也有表現(xiàn)為應(yīng)激能力增強，多數(shù)在當時采取的措施是耐心解釋和忍讓回避；語言暴力事件會對醫(yī)護人員產(chǎn)生長期的負面影響，導(dǎo)致工作熱情下降或離職的想法；也會影響目睹語言暴力的護生的職業(yè)認知，轉(zhuǎn)變擇業(yè)意向，導(dǎo)致護理人才流失，語言暴力的影響不容小覷［32］。

6 語言暴力原因

6.1 患者方面 閆俊輝等［33］通過對深圳市 3所綜合醫(yī)院護士進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn) 67.8%的醫(yī)院暴力事件是由于患者及家屬對治療的期望過高引起，另外31.9%醫(yī)院暴力事件是由于患者死亡引發(fā)。郭金玉等［24］通過調(diào)查急診科醫(yī)護人員語言暴力的發(fā)生狀況指出，醫(yī)護人員認為在他們身上發(fā)生的71.43%的語言暴力是由于未滿足家屬的無理要求。普通病房護士尤其應(yīng)該向患者提供有關(guān)護理服務(wù)的充分解釋，因為患者或照護者的言語辱罵與他們對護理的抱怨有關(guān)。內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員工作場所暴力發(fā)生率高可能與內(nèi)科疾病診斷不明，治療效果不明顯易引起家屬的不滿，繼而引發(fā)沖突［10］。等待、候診時間過長、施暴者認為施暴能得到想要的、對醫(yī)院管理制度不滿；對護理質(zhì)量或醫(yī)院整體服務(wù)體系不滿；患者本身患有精神錯亂；患者病情惡化，心情受挫；缺少社會支持系統(tǒng)；乙醇的作用等均可能引起語言暴力［34］。研究表明，過高的醫(yī)療費用也是醫(yī)院暴力發(fā)生的直接原因［35-36］。

6.2 護士自身方面 護士操作技術(shù)不熟練被認為是導(dǎo)致暴力發(fā)生的原因之一，尤以兒科最為明顯［36］。多數(shù)調(diào)查顯示，護士遭受語言暴力與其服務(wù)態(tài)度有關(guān)［33，36-37］。國外研究指出，護士的工作態(tài)度直接影響護理人員語言暴力事件的發(fā)生，護士較好的服務(wù)態(tài)度在很大程度上減低了語言暴力事件的發(fā)生，護士溝通技巧的提高，與患方做到有效溝通，可以降低醫(yī)院暴力的發(fā)生率［4，16］。溝通能力弱、專業(yè)能力不強、態(tài)度儀態(tài)差可能會增加語言暴力的發(fā)生［38］。

6.3 組織管理方面 研究表明，對待工作場所暴力事件不重視的醫(yī)院，暴力事件發(fā)生率遠遠高于對待工作場所暴力事件重視的醫(yī)院，包括是否鼓勵員工上報以及對待暴力后處理是否得力等方面［39］。而發(fā)生暴力事件時，院方不顧是非、息事寧人和無任何表示的占41.86%；醫(yī)院現(xiàn)有防范條件不完備，如大多數(shù)醫(yī)院保安員數(shù)量配比嚴重不足，保安員素質(zhì)偏低，報警系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、出入口控制系統(tǒng)和電子巡查系統(tǒng)、一鍵式報警系統(tǒng)、移動通訊步話機等設(shè)施配備不全或落后，嘈雜的環(huán)境、大量患者、綜合服務(wù)欠缺人性化等會觸發(fā)醫(yī)院暴力事件的發(fā)生［40］。部分醫(yī)院對各種醫(yī)療糾紛持消極的處理態(tài)度，不及時處理，法律意識淡薄，往往為了維護醫(yī)院的形象而采取息事寧人的態(tài)度，用經(jīng)濟補償?shù)姆绞狡较⑨t(yī)患糾紛，甚至讓毫無過錯的醫(yī)務(wù)人員給患方道歉并做自我檢討，這也無形之中助長了患方滋事鬧事的氣焰［18，25］。 有文獻指出，人員配備不足，管理者對員工的關(guān)心不足，不良的同事關(guān)系和工作量過大及語言暴力的發(fā)生相關(guān)，在組織和管理特征方面仍需要進行大量的研究［41］。

6.4 法律法規(guī)體系方面 我國現(xiàn)行的法律法規(guī)主要關(guān)注針對醫(yī)護人員的身體暴力，對于精神暴力關(guān)注較少，同時人們對精神暴力事件的認知不足，其危害具有隱蔽性強的特點。當前我國法律法規(guī)對醫(yī)療機構(gòu)工作場所暴力的政策干預(yù)是零散地分布在不同的法律法規(guī)中，尚未制定官方的醫(yī)療機構(gòu)工作場所防治暴力行為指南。缺乏針對工作場所暴力危害識別、評價、預(yù)防和控制等要素的綜合性專門立法。施暴者往往無法被追究刑責，有時甚至不能依據(jù)《中華人民共和國治安管理處罰法》予以行政處罰［42］。因而受到暴力侵犯的醫(yī)護人員的權(quán)益難以得到有效保障，滋長了醫(yī)院暴力事件的發(fā)生。

6.5 社會輿論 媒體有關(guān)工作場所暴力的報道多傾向于患者，普遍認為患者是處于弱勢的一方，即使實施了暴力行為，也是逼不得已之舉，一些新聞媒體熱衷于所謂“轟動效應(yīng)”，不負責任地炒作醫(yī)療糾紛，給公眾造成醫(yī)院負面影響［36］。

7 應(yīng)對策略

7.1 護士自身應(yīng)對資源 調(diào)查顯示，護理實踐中注重人文修養(yǎng)，增強服務(wù)意識，角色互換、注重傾聽，與患者建立良好的護患關(guān)系，這有助于減少沖突的發(fā)生，臨床培訓(xùn)中要加強對護士溝通能力的培訓(xùn)［18，43］。有研究表明，用積極態(tài)度面對工作中的事件有利于降低遭受醫(yī)院暴力的風險，間接地減少了醫(yī)院暴力事件的發(fā)生。護士要加強自身心理素質(zhì)訓(xùn)練，尋求正確的宣泄方式。工作之余參加一些有益身心健康的運動，如跑步、爬山、旅游、游泳等，運動的同時放松身心，或向家人好友傾訴，將不良的情緒宣泄出去，以飽滿的精神狀態(tài)、健康的心理、充沛的精力面對工作［43］。研究表明，警覺性和自我保護意識的增強有助于護士對醫(yī)院暴力的控制［44］。要加強護士對語言暴力應(yīng)對能力的培訓(xùn)。2015年韓國學(xué)者對212名護生的調(diào)查研究顯示，95.2%的護生不知道如何應(yīng)對語言暴力［28］。美國的1項研究發(fā)現(xiàn)，護士在完成預(yù)防語言暴力發(fā)生的培訓(xùn)課程后，語言暴力的上報率明顯降低，反映了經(jīng)過培訓(xùn)后護士可以主動規(guī)避語言暴力的發(fā)生［45］。醫(yī)護人員首先應(yīng)該認識到工作場所暴力隨處可見，隨時做好預(yù)防和應(yīng)對暴力的準備。有研究指出，醫(yī)護人員通過觀察的方法來判斷患者的暴力傾向是可行的［29］。丁香園在2013年制訂了《醫(yī)療工作場所防止暴力行為中國版指南》，提倡事前防范、事中應(yīng)對、事后處理，從而減少暴力及暴力傷害［46］。1項針對精神科護士預(yù)防暴力發(fā)生的研究指出，護士接受相關(guān)的訓(xùn)練和積極的預(yù)防能夠減少暴力的發(fā)生，預(yù)防包括初步預(yù)防、二次預(yù)防和三次預(yù)防，預(yù)防理論的內(nèi)容包括：對患者積極的評估，情緒的調(diào)節(jié)和有效的應(yīng)對方式，可為非精神科的護士進行借鑒［47］。管理者應(yīng)對遭受語言暴力的護士給予心理輔導(dǎo)，引導(dǎo)其弱化對創(chuàng)傷事件本身的關(guān)注，早日從創(chuàng)傷陰影中走出，以免護士在身心俱疲的情況下工作，形成惡性循環(huán)［2］。同時在安慰遭受語言暴力護士的同時，也應(yīng)幫助護士分析遭受暴力的原因，引導(dǎo)護士正確處理護患矛盾，以幫助護士在以后的工作中吸取教訓(xùn)，最大程度地避免暴力事件的發(fā)生［48］。同時，排班上應(yīng)注重層級搭配，高年資護士在防范工作場所暴力中可以發(fā)揮重要作用，因為他們可以決定事態(tài)的嚴重性并采取及時有效的安全防護手段。因此，經(jīng)驗較少的護士應(yīng)該與經(jīng)驗豐富的護士搭配工作［49］。

7.2 組織管理方面

7.2.1 醫(yī)院（組織）應(yīng)對資源 改善醫(yī)院診療環(huán)境，支持暴力“零容忍”。醫(yī)院要重視人文環(huán)境和診療流程的改善；有研究表明，改善醫(yī)院環(huán)境、改進診療流程、健全安保系統(tǒng)等措施可以有效地預(yù)防和減少暴力的發(fā)生率［36，40］；在醫(yī)院內(nèi)部營造一個積極向上的工作氛圍，也有利于減少護患沖突。而醫(yī)院管理者對暴力的態(tài)度也至關(guān)重要，國外研究表明，醫(yī)院對暴力“零容忍”的態(tài)度可以保障護士的人身安全，讓護士消除因上報被報復(fù)的擔心（包括同事之間的語言暴力）［9］。李磊研究顯示，有65．6%的醫(yī)務(wù)工作者認為只要發(fā)生醫(yī)院暴力必須實施向上級管理部門上報的“零容忍”政策，這與國外的研究一致，表明設(shè)立專門的處理醫(yī)院暴力的機構(gòu)是大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的意愿和需求［50］。同時，醫(yī)院可加強工作場所的防護，如恐慌按鈕無聲報警、視頻監(jiān)測，以檢測和阻止暴力局勢，創(chuàng)建安全的組織管理環(huán)境。

7.2.2 完善并支持上報系統(tǒng) 多數(shù)研究指出，組織管理部門需要為護士提供一個透明的、持續(xù)提供心理咨詢和心理支持服務(wù)的上報系統(tǒng)。有研究顯示［6］，大量的護士并未報告其所遭受語言暴力，因為她們并不認為報告后能產(chǎn)生好的結(jié)果。澳大利亞研究指出［5］，在遭受語言暴力后，上報的僅13.1%。2017年韓國的1項針對醫(yī)院暴力后護士離職的研究指出［26］，護理管理者應(yīng)當為急診科護士提供有效的信息去指導(dǎo)她們有效處理暴力事件。同樣管理者應(yīng)當鼓勵護士上報暴力事件，同時及時地向同事傾訴。

7.3 政府應(yīng)完善相關(guān)法律制度并引導(dǎo)媒體正確的輿論導(dǎo)向 政府需要制定一部全國性的防治醫(yī)療工作場所暴力專門法；包括醫(yī)務(wù)人員之間的精神暴力，后者被公認較身體暴力更常見，但其危害長期被低估。建立并執(zhí)行對施暴者的懲罰措施，保障醫(yī)院的正常診療秩序。政府宣傳部門應(yīng)引導(dǎo)媒體遵守客觀、平衡、中立、采納多方信源等新聞行業(yè)專業(yè)要求，履行社會責任，起到促進醫(yī)患雙方溝通了解，發(fā)揮輿論監(jiān)督的正確導(dǎo)向作用［42］。

8 小結(jié)

護士遭受語言暴力是全世界范圍內(nèi)普遍存在的現(xiàn)象，1年內(nèi)發(fā)生率在50%以上。大部分護士在遭受不同形式的暴力后選擇個人應(yīng)對的方式消除暴力帶來的負面影響［38］，很少選擇向上級上報。語言暴力會降低護士的倫理決策能力，可能做出錯誤決定，影響病人的治療安全，甚至導(dǎo)致護士離職，造成護理人才的流失［27］。護理人員自身應(yīng)對與組織的支持，是減少語言暴力發(fā)生和影響的重要方面。語言暴力的認識不足和語言暴力應(yīng)對知識缺乏，是目前亟待解決的方面。預(yù)防同事之間語言暴力的發(fā)生，也對改善護士工作環(huán)境、提高護士工作熱情具有重要作用。