趙雪嬌 ，胡嘉樂(lè) ，楊?lèi)倎?lái) ，施 瑱 ，Beverly G.Gay，阮 洪

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；2.美國(guó)弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)麻醉護(hù)理學(xué)院，美國(guó) 弗吉尼亞州 23284）

麻醉術(shù)前評(píng)估單是指在麻醉實(shí)施前對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。充分的麻醉前評(píng)估內(nèi)容，可準(zhǔn)確地反映出醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的了解程度，為圍麻醉期可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥做準(zhǔn)備［1］。麻醉術(shù)前評(píng)估單是醫(yī)務(wù)人員信息溝通的載體，但目前對(duì)其內(nèi)容還未做統(tǒng)一規(guī)定，這可能導(dǎo)致麻醉醫(yī)護(hù)人員之間信息交流不暢，從而影響患者麻醉安全［2］。雖然由于患者疾病的特異性，難以建立所有手術(shù)患者的麻醉前評(píng)估單，但可以建立基本的、統(tǒng)一的評(píng)估單，并根據(jù)患者的年齡和合并癥的種類(lèi)進(jìn)一步增加評(píng)估內(nèi)容。建立一個(gè)具有共識(shí)的、統(tǒng)一的評(píng)估單數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容，可促進(jìn)不同病例信息系統(tǒng)、不同醫(yī)護(hù)人員的溝通和交流，從而有效地節(jié)省經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本。內(nèi)容分析法是一種對(duì)傳播信息內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)、客觀和量化描述的研究方法，被應(yīng)用于研究任何文獻(xiàn)或有記錄的交流傳播事件［3］，已有學(xué)者應(yīng)用于對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)狀分析［4］。因此，本研究應(yīng)用內(nèi)容分析法對(duì)我國(guó)現(xiàn)有臨床麻醉術(shù)前評(píng)估單的結(jié)構(gòu)層次和文字表達(dá)進(jìn)行分析，為改進(jìn)臨床麻醉評(píng)估質(zhì)量、建立基于病例信息系統(tǒng)的電子化評(píng)估提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣法，2017年11月—2018年3月收集了國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院麻醉科的成人全麻患者麻醉術(shù)前評(píng)估單22份。其中14份來(lái)自上海，其余來(lái)自江蘇、河北、湖南等地區(qū)。

1.2 方法 采用內(nèi)容分析法對(duì)臨床評(píng)估單進(jìn)行文獻(xiàn)內(nèi)容分析［3］。對(duì)所有評(píng)估單的評(píng)估項(xiàng)目雙人錄入2013版EXCEL軟件，再根據(jù)以下步驟進(jìn)行內(nèi)容分析。①確定分析單位，以納入的22份醫(yī)院的評(píng)估單作為分析單位；②確定分析維度，采用臨床和文獻(xiàn)［5］已有的分析維度，將所有評(píng)估內(nèi)容分為評(píng)估單名稱、人口學(xué)一般資料、疾病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和總體評(píng)估共6個(gè)維度；③研究組2名成員合并納入的評(píng)估單項(xiàng)目，并劃分至各個(gè)維度；④量化分析材料，記錄各分析維度項(xiàng)目頻數(shù)。⑤根據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析推論。3名副高級(jí)職稱及以上熟悉麻醉評(píng)估的專家對(duì)內(nèi)容分析的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，以確定劃分維度及量化材料的科學(xué)性和公正性。

2 結(jié)果

本研究納入的22份評(píng)估單分析結(jié)果顯示，上海地區(qū)11家醫(yī)院的麻醉前評(píng)估單部分內(nèi)容相同，云南省和浙江省省內(nèi)三甲醫(yī)院的評(píng)估單內(nèi)容相同。盡管目前不同醫(yī)院評(píng)估單的結(jié)構(gòu)層次和文字表達(dá)不同，但22份評(píng)估單可根據(jù)評(píng)估單名稱、人口學(xué)一般資料、疾病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和總體評(píng)估等分析維度進(jìn)行劃分。具體主題提及項(xiàng)目和頻率，見(jiàn)表1（掃描文末二維碼，可查看詳情）。

3 討論

3.1 目前各家醫(yī)院麻醉前評(píng)估單內(nèi)容詳略不一 麻醉術(shù)前評(píng)估單是麻醉前評(píng)估的載體，是整個(gè)醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分，也是醫(yī)療糾紛中的重要法律依據(jù)［6］。根據(jù)6大主題分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：本研究中，21份評(píng)估單都以麻醉訪視命名，但有1份未提及麻醉，僅以術(shù)前訪視命名。目前國(guó)內(nèi)患者在手術(shù)前，護(hù)士和麻醉醫(yī)師分別進(jìn)行術(shù)前訪視，兩者訪視側(cè)重不同。評(píng)估單不提及麻醉，這可能無(wú)法與手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視單相區(qū)分。另外，我國(guó)衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定在麻醉文書(shū)記錄里［7］，人口學(xué)一般資料必須包括：姓名、性別、年齡、身高、體重、病區(qū)、住院號(hào)、日期和頁(yè)碼。本研究發(fā)現(xiàn)，僅有姓名（100%）、住院號(hào)（100%）達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，表明各醫(yī)院的評(píng)估單可能尚未達(dá)到我國(guó)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于疾病史的評(píng)估，本研究發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院的詳略程度不同。有2份評(píng)估單中對(duì)系統(tǒng)病史按患者是否有高血壓、糖尿病、冠心病等疾病名稱進(jìn)行評(píng)估，有1份評(píng)估單將既往系統(tǒng)病史分為心血管、呼吸、泌尿生殖等7個(gè)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)其疾病評(píng)估，但其余19份評(píng)估單的系統(tǒng)病史部分要求麻醉醫(yī)師自行評(píng)估填寫(xiě)，不同的麻醉醫(yī)師評(píng)估，可能導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果存在一定的差異。體格檢查中所有評(píng)估單幾乎（77.27%～100.0%）都進(jìn)行患者基本生命體征的評(píng)估，但對(duì)于氣道評(píng)估、麻醉穿刺、心肺功能項(xiàng)目的評(píng)估內(nèi)容較少，大部分小于90%。特別是氣道評(píng)估，其對(duì)麻醉安全十分重要，但還有1份評(píng)估單未提及。實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估項(xiàng)目肝功能、腎功能、凝血功能、電解質(zhì)評(píng)估項(xiàng)目差異較大，有4份評(píng)估單中僅要求患者填寫(xiě)肝、腎功能是否正常，但未提及評(píng)價(jià)肝腎功能的指標(biāo)。總體評(píng)估項(xiàng)目中，ASA分級(jí)是我國(guó)衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定必須評(píng)估的，且各家醫(yī)院都對(duì)患者進(jìn)行ASA評(píng)估，達(dá)到100%?；谝陨辖Y(jié)果，詳略不同的評(píng)估單，可能導(dǎo)致麻醉前評(píng)估的完整性不同，從而影響患者的麻醉安全。

3.2 根據(jù)患者疾病風(fēng)險(xiǎn)因素和指南推薦統(tǒng)一麻醉評(píng)估單 為實(shí)現(xiàn)麻醉前評(píng)估的規(guī)范化、信息化，一條有效措施是進(jìn)行同類(lèi)醫(yī)院的麻醉評(píng)估單統(tǒng)一化。本研究發(fā)現(xiàn)，同一個(gè)省市評(píng)估單內(nèi)容無(wú)明顯差異。14份來(lái)自上海地區(qū)的評(píng)估單，13份中除實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目不一致外，其余評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)容基本一致。云南省、浙江省已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了評(píng)估單全省統(tǒng)一。但是否所有醫(yī)院都必須實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，還值得探討。本研究中，部分?？迫揍t(yī)院的麻醉前評(píng)估單與綜合三甲醫(yī)院在既往史、體格檢查和術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容存在差異，專科醫(yī)院評(píng)估內(nèi)容偏重心肺功能的評(píng)估，因?yàn)樵搶？漆t(yī)院的手術(shù)患者幾乎均為心胸疾病；提示在統(tǒng)一麻醉前評(píng)估單時(shí)，還應(yīng)考慮?？漆t(yī)院收治患者疾病的特點(diǎn)，針對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行評(píng)估。各家醫(yī)院評(píng)估單中術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目差異較大，如何對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，可參照國(guó)外指南、文獻(xiàn)推薦意見(jiàn)和內(nèi)容［8］。Ahmadian 等［9］對(duì)術(shù)前評(píng)估信息的 41 篇系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，既往史及現(xiàn)病史、體格檢查的項(xiàng)目最多；研究結(jié)果表明，年齡、糖尿病、心電圖、心血管疾病、高血壓和吸煙及可卡因的使用是提及最多的項(xiàng)目，提及次數(shù)越多，表明此項(xiàng)目對(duì)患者的麻醉安全影響最大，也是麻醉評(píng)估中不可缺少的，其研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。我國(guó)評(píng)估項(xiàng)目提及最多的是姓名、床號(hào)、術(shù)前診斷、擬施手術(shù)、用藥史、過(guò)敏史、麻醉史、血壓、ASA病情估計(jì)分級(jí)。此外，國(guó)外的術(shù)前評(píng)估信息中，還包括住院期家庭支持、聯(lián)系方式、陪同人員、轉(zhuǎn)院日期，而我國(guó)的評(píng)估單中僅有1份提及患者的緊急聯(lián)系方式。因此，國(guó)內(nèi)外術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目還存在一定的差異，今后統(tǒng)一麻醉評(píng)估單，在參照指南推薦內(nèi)容的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合我國(guó)人群特征，將各類(lèi)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素納入至麻醉前評(píng)估單中。

3.3 麻醉前評(píng)估單應(yīng)為麻醉護(hù)理提供參考依據(jù) 麻醉前評(píng)估包括麻醉前評(píng)估和麻醉前教育［10］。麻醉前評(píng)估單主要為了方便麻醉醫(yī)師了解患者的病情，識(shí)別患者手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的安全。但麻醉前評(píng)估單不應(yīng)只為麻醉醫(yī)師制訂麻醉計(jì)劃作為參考，更要為麻醉護(hù)士進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理提供依據(jù)。國(guó)外麻醉護(hù)士已經(jīng)參與麻醉前評(píng)估［11］，由于麻醉護(hù)士的專業(yè)性，國(guó)外受過(guò)訓(xùn)練的麻醉護(hù)士可獨(dú)立對(duì)病情較輕、手術(shù)簡(jiǎn)單的患者進(jìn)行麻醉前評(píng)估；由于護(hù)理的人文關(guān)懷性，麻醉護(hù)士可充分理解患者術(shù)前心理，基于患者術(shù)前狀態(tài)給予患者更充分、個(gè)性化的麻醉前教育。最重要的是，麻醉護(hù)士進(jìn)行麻醉前評(píng)估可節(jié)省醫(yī)療成本。相比于國(guó)外，我國(guó)麻醉護(hù)理發(fā)展較慢，麻醉護(hù)士還未參與麻醉前評(píng)估。為提升麻醉服務(wù)，日后麻醉護(hù)士可根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范的麻醉前評(píng)估單對(duì)患者進(jìn)行麻醉前評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果可制訂特殊的術(shù)前準(zhǔn)備和圍術(shù)期護(hù)理計(jì)劃。例如針對(duì)有氣管插管困難的患者提前準(zhǔn)備好麻醉藥和纖維支氣管鏡等，并準(zhǔn)備好搶救車(chē)，在麻醉監(jiān)測(cè)時(shí)，密切注意其生命體征，尤其是呼吸［12］。麻醉前評(píng)估不僅僅評(píng)估患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)該加強(qiáng)患者的心理狀態(tài)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，來(lái)減輕患者的緊張和焦慮，另外還要評(píng)估患者的社會(huì)支持情況，從而促進(jìn)患者良好的預(yù)后結(jié)局［13］。建議日后麻醉術(shù)前評(píng)估單應(yīng)能簡(jiǎn)單有效地識(shí)別患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)該增加社會(huì)心理評(píng)估，為麻醉護(hù)理提供參考依據(jù)。

4 小結(jié)

麻醉術(shù)前評(píng)估單是了解患者病情，識(shí)別患者麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為制訂安全有效的圍麻醉期醫(yī)療和護(hù)理的依據(jù)。目前，我國(guó)評(píng)估單內(nèi)容詳略不同，規(guī)范統(tǒng)一的麻醉前評(píng)估單有利于提高評(píng)估效率，實(shí)現(xiàn)資料資源的共享，且可為日后麻醉護(hù)士參與麻醉前評(píng)估提供依據(jù)。在進(jìn)行麻醉前評(píng)估單的規(guī)范化時(shí)可參照國(guó)內(nèi)外指南推薦意見(jiàn)及我國(guó)的國(guó)情，制訂與適合我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的麻醉術(shù)前評(píng)估內(nèi)容。