鄒 蕾，白靜蓉，范 姝，袁 慧，楊 莉

（成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610041）

腦卒中的五大特征是高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟負擔。針對這一情況，國內(nèi)外一些學者提出了集束化護理干預(yù)，針對性地實施了一系列循證治療和護理措施，并將這些措施應(yīng)用于臨床，以提高護理效果，提高患者的生活質(zhì)量，并取得了良好的臨床效果。[1-3]

1 "集束化護理"定義及特征

（一）“集束化護理”的定義是指一組護理干預(yù)措施，每一個都被臨床證實以改善患者的預(yù)后，并且聯(lián)合實施比單獨實施更有效。[4]集束化護理是將護理工作的責任感帶到人身上，促使護理人員增強自身的責任意識，進而將被動執(zhí)行轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?wù)，并且密切觀察患者病情的變化，并采取相應(yīng)的護理措施。針對可能的并發(fā)癥，采取相應(yīng)的措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的基本生活質(zhì)量。這對于患者與護理人員之間的和諧關(guān)系具有重要的價值。

（二）"集束化護理"十大特征(1)集束化護理的十個主要特征是不斷提高有效治療和護理所需的可靠性;(2)所有的干預(yù)被認為是改善患者臨床結(jié)果所必需的;(3)每個干預(yù)通常都是必要的。通過隨機控制。實驗(RCT)或系統(tǒng)評價(SR)應(yīng)該被證明;(4)聚類計劃指的是與疾病過程相關(guān)的干預(yù)，而聯(lián)合實施比個體實施更能提高患者的預(yù)后。[5]

(5)但不是所有可能的治療措施都包括在一個特定的集群方案中，而不是所有提供護理的綜合清單;(6)在許多情況下，集群護理中每一步的臨床價值是有限的并且正在演變，主要基于正在進行的研究和研究。臨床工作人員的經(jīng)驗;(7)為了保證護理的可靠性，如果不實施其中的一個要素，則必須完成"群集護理"中的所有要素;遺漏了，那該方案就不算完成("是"或"否"的原則);(8)"集束化護理"里面所有的步驟的執(zhí)行時不具有強制性的，如果患者有臨床不適或禁忌癥，則不應(yīng)強制執(zhí)行;(9)"群集照護"的評價是測量每個過程的完成，而不是僅測量臨床結(jié)果，應(yīng)該要使用能夠提高患者依從性的質(zhì)量的提高工具;(10)"集束化護理"能夠提高本科室團體協(xié)作能力和交流能力。

2 腦卒中患者鼻飼護理中的集束化護理干預(yù)臨床應(yīng)用

（一）將集束化護理干預(yù)應(yīng)用于腦卒中患者鼻飼的護理實踐中，如鼻飼，張玉英等在護理實踐中的應(yīng)用總結(jié)。第一次鼻飼或鼻飼一段時間后，約30%至40%名患者將出現(xiàn)誤吸。返流和誤吸是鼻飼過程中一種常見且危險的并發(fā)癥。集束化護理，它能有效地促進患者病情的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，縮短住院時間，還可以降低住院費用，保證患者的有效營養(yǎng)供給，降低返流及誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率。這也有助于協(xié)調(diào)護患關(guān)系，值得臨床推廣。

（二）集束化護理干預(yù)策略根針對患者存在的問題，在循證理論的支持下，建立了一系列的聯(lián)合護理措施。

1 集束化干預(yù)策略

穆欣等報道，將50例腦卒中患者作為試驗組，試驗組成立集束化小組，采用頭腦風暴法，通過討論、分析、總結(jié)患者鼻飼期間出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，而制定詳細完善的鼻飼患者護理措施。并集體學習集束化護理干預(yù)策略，由護士長進行監(jiān)督，每周匯報并討論，持續(xù)完整有效的進行集束化護理干預(yù)，由專人負責收集資料并統(tǒng)計。

2 鼻飼置管的體位與方式

美國疾病控制中心建議，當鼻飼時，最好將床的頭部抬高30-45度，維持30-60分鐘。鼻飼時選擇左側(cè)臥位，并抬高床頭30度，鼻飼后維持半臥位60min。能夠有效減少胃管返流和誤吸。減少醫(yī)院感染。

3 鼻飼置管深度及鼻飼量

在常規(guī)插入胃管45-55 cm的基礎(chǔ)上，我們可以繼續(xù)插入8-10cm。以確保胃管的最后側(cè)孔完全在胃中，并能有效地減少食道中胃管的最后側(cè)孔在食管而引起的食物返流。成人的鼻飼劑量一般不超過200毫升，間隔時間大于2小時。鼻飼平均劑量300～400 ml，間隔3～4h，鼻飼速度10ml/min。這樣更加符合老年人的生理需求。

4 置管后的維護及固定

根據(jù)高慧等研究報道，采用3M彈力膠帶行鼻翼固定，聯(lián)合3M透明敷貼行同側(cè)臉頰二次固定能有效克服傳統(tǒng)醫(yī)用膠布的缺陷增加了硬度系數(shù)，固定時間長，不易移位，保留的橡皮布的粘度降低，會造成胃管松動和釋放。減輕了患者的痛苦。

5 鼻飼前后的護理措施

在鼻飼前半小時，應(yīng)完成吸痰、翻身，體格檢查等將刺激病人的操作。鼻飼結(jié)束后，可在腹部進行環(huán)形按摩，促進腸蠕動。床邊可備負壓吸引裝置，以便及時清除口腔分泌物、嘔吐物或反流食物，以贏得寶貴的時間來挽救生命。

3 集束化護理措施

主要強調(diào)了鼻飼患者置管插入長度、體位，并嚴密監(jiān)測患者置管后情況，可有效減少胃食管反流及誤吸的發(fā)生，減少醫(yī)院感染，并統(tǒng)一了導管固定及維護標準，避免了操作不規(guī)范或不熟練將導管帶出或?qū)Ч芏氯?嚴格無菌操作減少了院感的發(fā)生率;不僅促進了患者的舒適度，也避免了膠布對患者皮膚造成的刺激。

4 集束化護理干預(yù)在腦卒中患者鼻飼中的應(yīng)用

返流和誤吸是鼻飼過程中常見且危險的并發(fā)癥，它會加重患者的病情，影響患者的預(yù)后。朱穎報道集束化護理應(yīng)用于預(yù)防鼻飼患者食物返流的效果也是明顯的，避免了護理過程中的潛在危險，提高了治療效果，促進了患者的康復(fù)。

近年來，集束化護理在國內(nèi)逐步得到應(yīng)用，并且取得了一定的成果，但在臨床實踐的推廣上仍然存在一定的局限性，還有很多問題需要解決。為了促進集束化護理干預(yù)的廣泛開展，需要醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員共同努力、合作，才能更高效、更廣泛地應(yīng)用于臨床護理領(lǐng)域。